BAGIAN ILMU REHABILITASI MEDIK

KASUS

LAPORAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
2015

SEPTEMBER

UNIVERSITAS PATTIMURA

ISCHIALGIA ET CAUSA HNP L4-5

Oleh :
Wina Asriani
2010-83-037

Konsulen :
dr. Maureen J. Paliyama, Sp. RM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON

2015

LAPORAN KASUS
ISCHIALGIA SINISTRA

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. AW

Umur

: 45 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Batu Gantung

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

No RM

: 04 99 72

Tanggal pemeriksaan

: Senin, 21-09-2015

2. ANAMNESIS
Keluhan utama

: Nyeri pada pinggang kiri

Riwayat penyakit sekarang

Sejak bulan Januari tahun 2015, nyerinya seperti ditusuk-tusuk dan berlangsung
terus menerus. Nyeri tersebut bertambah berat sejak 4 bulan terakhir dan semakin
berat dirasakan saat pasien ingin berdiri atau saat melakukan aktivitas berat, nyeri
menjalar sampai ke telapak kaki dan membuat pasien susah tidur. Tahun 2014,
pasien pernah terjatuh.
Keluhan yang menyertai: sering kram di kaki kiri
Keluhan lain yang menyertai: pembengkakan (-), kekakuan sendi (+),
keterbatasan
ekstremitas

lingkup
(-),

gerak

gangguan

sendi
buang

(+),
air

kelemahan
kecil/besar

pada
(-)

mual/muntah/sakit kepala/pusing (-)

2

Tahun 2015 dari bulan Januari sampai Mei pasien sering berobat
ke dokter penyakit dalam dan pasien diberikan obat tetapi tidak
ada perubahan. Pasien berobat ke dokter saraf pada bulan
Agusutus, selama 5 kali, masih ada nyeri pinggang dan bulan
September pasien dirujuk berobat ke poliklinik rehabilitasi medik.
Riwayat penyakit/operasi dahulu
- Riwayat trauma: 1 tahun yang lalu
- Riwayat operasi disangkal.
Riwayat penyakut kronis
Kencing manis (-) tekanan darah tinggi (-) cholesterol (-) asam
urat (-)

rheumatik (-) Penyakit jantung (-) paru (-) tumor dan

keganasan (-) penyakit ginjal (-) sakit maag (-) gangguan

perdarahan (-)
Riwayat penyakit pada keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
Riwayat sosial ekonomi
Lingkungan tempat tinggal pasien lebih tinggi sehingga saat beraktifitas diluar
rumah pasien harus naik turun tangga. Pasien sering melakukan aktifitas dirumah
seperti mencuci, menyapu dengan posisi membungkuk.
Biaya ditanggung ASKES
Kontak, pengertian, dan komunikasi baik

3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, kontak dan
pengertian normal.
Tanda vital
TD
: 110/90 mmHg
HR
: 60x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5o C (axilla)
Kepala : Bentuk normocephal, simetris, tidak ada gerakan
abnormal.
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
bulat isokor, diameter pupil 3 mm, refleks cahaya
normal, gerakan mata normal.
Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi penciuman
normal.
Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran baik, nyeri tekan
tragus (-)
Mulut
Leher

: Bibir tidak sianotik, kelainan gigi (-)

: Simetris, trakea ditengah, kelenjar

limfe

tidak

membesar, kelenjar tiroid tidak membesar, JVP tidak

meninggi.
Thoraks
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis tampak setinggi ICS V, sejajar linea
Perkusi
Auskultasi

midclavicula, thrill (-)

: Konfigurasi batas jantung dalam batas normal
: Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-),
galop (-)

Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Simetris
: Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan =
kiri
: Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Bunyi napas vesikuler kanan = kiri, whezing

(-), ronki (-)

Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Punggung
Inspeksi
Palpasi

: Datar, jaringan parut (-)

: Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba, ballotement ginjal (-/-), massa (-)
: Timpani
: Peristaltik usus dalam batas normal
: datar, tidak ada gibus
: Nyeri tekan (+) punggung bawah L4-S1

Cara berjalan/gait
Antalgik gait

: (+)

Hemiparese gait
Steppage gait

: (-)
: (-)

Parkinson gait
Tredelenberg gait
Waddle gait

: (-)
: (-)
: (-)

Status psikis
Sikap

: kooperatif

Ekspresi wajah

: wajar

Orientasi

: baik

Perhatian

: penuh

Test provokasi
Valsava test
: (-)
Test Lasseque
: (-) / (-)
Test Baragard dan Sicard: (-) / (-)

Test Patrick
Test Kontrapatrick

: (+) / (+)
: (+) / (+)

Saraf Kranial

Nervus

kanan

Kiri

N. Olfaktorius

tidak ada
kelainan

tidak ada
kelainan

N. Opticus

tidak ada
kelainan

tidak ada
kelainan

N. Occulomotorius

tidak ada
kelainan

tidak ada
kelainan

N. Trochlearis

tidak ada
kelainan

tidak ada
kelainan

N. Trigeminus

tidak ada
kelainan

tidak ada
kelainan

N. Abducens

tidak ada
kelainan

tidak ada
kelainan

N. Fascialis

tidak ada
kelainan

tidak ada
kelainan

N. Vestibularis

tidak ada
kelainan

tidak ada
kelainan

N. Glossopharyngeus

tidak ada
kelainan

tidak ada
kelainan

N. Vagus

tidak ada
kelainan

tidak ada
kelainan

N. Accesorius

tidak ada
kelainan

tidak ada
kelainan

N. Hypoglosus

tidak ada
kelainan

tidak ada
kelainan

Anggota gerak atas

Inspeksi

Dextra

Sinistra

Deformitas

(-)

(-)

Edema

(-)

(-)

Tremor

(-)

(-)

Neurologi

Motorik

Gerakan

Kekuatan

bebas

Bebas

Abduksi lengan

Fleksi bahu

Ekstensi siku

+5

+5

Fleksi jari-jari
tangan

+5

+5

Abduksi jari
tangan

+5

+5

Tonus

normal

Normal

Tropi

eutropi

Eutropi

Refleks fisiologis

Refleks tendon
biseps

normal

Normal

Refleks tendon
triseps

normal

Normal

Refleks patologis

Hoffman
Tromer

(-)

(-)

Tromer

(-)

(-)

Anggota gerak bawah

Inspeksi

Deformitas
Edema
Tremor

:
:
:
-

kanan

kiri
(-)
(-)
(-)
Palpasi
Nyeri tekan (lokasi):
(-)
Diskrepansi

(-)
(-)
(-)
(-)
: (-)

(-)

Neurologi
Motorik
Gerakan

bebas
Kekuatan
Fleksi paha
Ekstensi paha

kanan kiri
bebas

+5
+5

+5
+5

Ekstensi lutut
+5 +5
Fleksi lutut
+5 +5
Dorsofleksi pergelangan kaki
+5 +5
Dorsofleksi ibu jari kaki
+5 +5
Plantar fleksi pergelangan kaki
+5 +5
Tonus
normal

normal
Tropi

eutropi

eutropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendo patella

normal

normal
Refleks tendo achilles

normal

normal
Refleks patologi
Babinsky
Chaddock

(-)
(-)

Oppenheim
(-)

(-)
Gordon

(-)

(-)
Schaefer

(-)
(-)
Mendel Bechterew

Rossolimo
(-)

(-)
(-)

(-)

(-)
(-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium ( 31-08-2015)
Glukosa puasa

: 92 mg/dL

Kolesterol total

:153 mg/dl

Glukosa 2 jam PP : 106 mg/dL

Trigliserida

: 96 mg/dl

Ureum

: 23 mg/dL

HDL

: 31 mg/dl

Kreatinin

: 1,0 mg/dL

LDL

: 103 mg/dl

As. Urat

: 6,2 mg/dl

SGPT

: 17

10

B. CT Scan/MRI: tidak dilakukan

5. DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis klinis: Ischialgia sinistra et causa HNP
Diagnosis topik : Lumbal 4 dan Lumbal 5
Diagnosis etiologi : Penekanan pada serabut saraf

6. TERAPI
Problem medic

: Nyeri Pinggang kiri menjalar

sampai ke kaki
Terapi

: Neuroprotektor
Analgetik

Program Rehabilitasi Medik

1.

Fisioterapi

Evaluasi

: Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)

Pasien mengalami nyeri pada pinggang kiri

menjalar

sampai

ke

kaki

sehingga

mengakibatkan pasien sulit melakukan aktifitas

dirumah dan sulit tidur

Program

1. IRR (Infra Red Race)

Tujuan:

Preelemenary Excercise

Relaksasi otot

Memperlancar sirkulasi darah

 Dosis:

Frekuensi: 3x/minggu

Intensitas: Sesuai toleransi pasien

Teknik: kontak langsung

Time: 10 menit/area

2. TENS
Tujuan:

Dosis:

Frekuensi: 3x seminggu

Intensitas: 100 hz

Teknik: Contraplanar/ Cooplanar

Time: 10 menit

3. Back excersise
Tujuan :
Dosis:

2.

Frekuensi:

Intensitas:

Teknik:

Time:

Ortotik prostetik

Ortotic

: untuk saat ini belum diperlukan

Prostetic

: (-)

Alat bantu ambulasi : (-)

3.

Terapi wicara

Afasia

: (-)

Dysartria

: (-)

Dysfagia

: (-)

4.

Psikologi

Evaluasi

Kontak

dan

pengertian

baik,

keinginan sembuh besar. Tidak nampak kecemasan

atau depresi. Motivasi dari keluarga sangat besar.

Program

5.

: Saat ini belum diperlukan.

Sosial medik

Evaluasi

: Biaya ditanggung oleh ASKES, biaya

hidup sehari-hari cukup.

Program

: Memberi motivasi agar pasien melanjutkan

terapi

6.

Home program
-

Menghindari

banyak

membungkukkan

badan

dan

nyeri

saat

mengangkat barang-barang yang berat

-

Segera

beristirahat

jika

merasakan

berdiri/berjalan/duduk lama
-

Tidur dengan posisi kaki sedikit ditekuk dan diletakan

bantal di bawah lutut.