PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Jalan Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta Kodepos 57126. Telepon (0271) 634634
Faksimile (0217) 637412, Email: rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website: rsmoewardi.jatengprov.go.id

VISUM ET REPERTUM
Nomor : VER/045/IKF&ML/V/2016

Pro Justitia
Berdasarkan surat dari Kepala Kepolisian Sektor Gondangrejo, yang ditandatangani oleh
Jaka Sriyana, SH, MM; Jabatan : Kepala Kepolisian Sektor Gondangrejo; Pangkat: IPTU ;
NRP 66100502; Tanggal Surat: 29 Mei 2016; Nomor Surat:

; Klasifikasi: Biasa;

Lampiran: - ; Perihal: Permintaan visum et repertum / autopsi terhadap mayat atas nama Mrs.
X/ Lasiyem korban tenggelam, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini Dr. dr. Hari
Wujoso, Sp.F, MM, sebagai dokter jaga pada Instalasi Kedokteran Forensik Dan Medikolegal
RSUD. Dr. Moewardi menerangkan bahwa pada hari Minggu, tanggal 29 Mei 2016 pukul
20.00 Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi Kedokteran Forensik dan
Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang
menurut surat Saudara :------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Tempat tinggal rumah

: Mrs. X/ Lasiyem
: Perempuan
: 75 tahun
::: Indonesia
: Tuban Kidul RT/RW 02/05 Tuban, Gondangrejo, Karanganyar

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut :----------------------------------------------------------------I.

1.

PEMERIKSAAN
Keadaan Jenazah

Jenazah tak bermeterai, terletak di atas meja autopsi dari

bahan stainless dibungkus dengan kantong berwarna oranye
dengan tulisan dan logo BPBD Prov Jawa Tengah. Bungkus
dibuka, jenazah dalam keadaan memakai kemeja berwarna
merah muda dengan kaos oblong berwarna putih dan merah
bertuliskan Arrowpoint yang berlumuran lumpur, tidak
mengenakan pakaian bawah. Jenazah tertutup oleh rantingranting, daun bambu, dan terdapat kulit durian di dekat
kaki.------------------------------------------------------------------------------------

2.

Sikap Jenazah di

Terlentang dengan muka menghadap ke atas. Lengan kanan

atas dan bawah menekuk 900 ke atas. Lengan kiri atas dan

Atas Meja Otopsi

bawah menekuk 900 ke atas. Kedua tangan menghadap ke

atas.

Kaki

kanan

dan

kaki

kiri

mengangkang.-------------------------------------------------------------3.

Kaku Jenazah

------------------------------------------Tidak terdapat kaku jenazah.-------------------------------------------

4.

Bercak Jenazah/

Tidak

Lebam Jenazah

terdapat.----------------------------------------------------------------------

Pembusukan Jenazah :

-------------------------------------------------------------------------Terdapat pembusukan jenazah di seluruh tubuh. Sebagian

6.

Ukuran Jenazah

besar kulit ari terkelupas kecuali pada kedua tangan.-----------Panjang 150 sentimeter dengan berat - kg--------------------------

7.

Kepala
:

Warna hitam beruban, terikat karet gelang, panjang 39

5.

a. Rambut

sentimeter, sangat mudah dicabut dan lepas dari kulit

kepala.------------------------------------------------------------------------:

----------Terdapat

tertutup rambut
c. Dahi

maupun retak tulang.-----------------------------------------------------Terdapat pembusukan. Tidak terdapat luka, hematom,

d. Mata kanan

maupun retak tulang.-----------------------------------------------------Dalam keadaan menutup. Rambut mata tidak ada. Kelopak

b. Bagian yang

pembusukan.

Tidak

terdapat

luka,

hematom,

mata bagian luar tidak ada luka, tidak ada hematom, sudah
membusuk, dan tidak dapat dibuka. Bagian dalam tidak dapat
dinilai. Pada perabaan bola mata teraba keras. Sekitar mata
tidak ada luka maupun hematom. Pada perabaan tidak ada
e. Mata kiri

retak tulang. ----------------------------------------------------------------Dalam keadaan menutup. Rambut mata tidak ada. Kelopak
mata bagian luar tidak ada luka, tidak ada hematom, sudah
membusuk, dan tidak dapat dibuka. Bagian dalam tidak dapat
dinilai. Pada perabaan bola mata teraba keras. Sekitar mata
tidak ada luka maupun hematom. Pada perabaan tidak ada

f. Hidung

retak tulang. ----------------------------------------------------------------Terdapat adanya pembusukan. Dari kedua lubang hidung

keluar

g. Mulut

busa

pembusukan

berwarna

kemerahan.

Tidak

terdapat hematom maupun retak tulang. ---------------------------Dalam keadaan terbuka 3,5 cm dengan gigi depan bawah
kelihatan. Dari lubang mulut keluar cairan darah. Bibir atas
dan bawah terdapat pembusukan, tidak terdapat luka, tidak
ada hematom. Lidah menjulur keluar, tergigit, tidak terdapat
luka, tidak terdapat hematom. Dalam mulut tidak dapat dinilai
karena

tidak

dapat

dibuka.

h. Dagu

----------------------------------------------Terdapat pembusukan, tidak terdapat rambut. Tidak ada luka,

i. Pipi kanan

hematom, maupun retak tulang.---------------------------------------Terdapat pembusukan. Tidak terdapat luka, hematom,

j. Pipi kiri

maupun retak tulang.-----------------------------------------------------Terdapat pembusukan. Tidak terdapat luka, hematom,

k. Telinga

maupun retak tulang.----------------------------------------------------Di kedua daun telinga terdapat pembusukan. Tidak ada luka

maupun hematom. Tidak terdapat retak tulang. -----------------Terdapat adanya pembusukan. Tidak terdapat adanya jeratan.

l. Leher

Tidak

terdapat

luka,

hematom,

maupun

retak

tulang.
2

----------------------------------------------------------------------------------8.

Dada

Terdapat adanya pembusukan. Tidak terdapat luka, hematom,

maupun retak tulang. Pada ketukan terdengar suara redup.

9.

Perut

----------------------------------------------------------------Permukaan perut lebih tinggi dari permukaan dada. Pada

perut sebelah kanan dan kiri bawah terdapat pembengkakan
dengan garis pembuluh darah berwarna hijau kehitaman yang
menandakan pembusukan. Pusat datar. Tidak terdapat luka.
Tidak terdapat hematom. Pada perabaan teraba keras. Pada

10.

Alat Kelamin

pengetukan terdengar suara redup. ---------------------------------Jenis kelamin perempuan, rambut kelamin warna hitam,
keriting, panjang 4 sentimeter, mudah dicabut. Dari lubang
kelamin keluar organ kelamin wanita bagian dalam dan cairan

11.

Anggota Gerak Atas

berwarna kemerahan.----------------------------------------------------: Kanan:

Lengan atas menekuk 90 0 ke atas. Terdapat pembusukan.
Tidak terdapat adanya luka, hematom, maupun retak tulang.
Lengan bawah menekuk 900 ke atas. Terdapat pembusukan.
Tidak terdapat adanya luka, hematom, maupun retak tulang.
Tangan menghadap ke atas. Terdapat pembusukan. Tidak
terdapat adanya luka, hematom, maupun retak tulang.
Kiri:
Lengan atas menekuk 90 0 ke atas. Terdapat pembusukan.
Tidak terdapat adanya luka, hematom, maupun retak tulang.
Lengan bawah menekuk 900 ke atas. Terdapat pembusukan.
Tidak terdapat adanya luka, hematom, maupun retak tulang.
Tangan menghadap ke atas. Terdapat pembusukan. Tidak

12.

Anggota Gerak
Bawah

terdapat adanya luka, hematom, maupun retak tulang.

: Kanan:
Paha menekuk ke arah perut 150 0. Terdapat pembusukan.
Tidak terdapat adanya luka, hematom, maupun retak tulang.
Pada tungkai bawah menekuk 900. Terdapat pembusukan.
Tidak terdapat adanya luka, hematom, maupun retak tulang.
Terdapat sisa kulit yang mengelupas. Pada kaki terdapat
adanya pembusukan. Tidak terdapat adanya luka, hematom,
maupun retak tulang.
Kiri:
Paha menekuk ke arah perut 150 0. Terdapat pembusukan.
Tidak terdapat adanya luka, hematom, maupun retak tulang.
Pada tungkai bawah menekuk 900. Terdapat pembusukan.
Tidak terdapat adanya luka, hematom, maupun retak tulang.
Terdapat sisa kulit yang mengelupas. Pada kaki terdapat
adanya pembusukan. Tidak terdapat adanya luka, hematom,
maupun

retak
3

tulang.-------------------------------------------------------13.

Punggung

: Terdapat adanya pembusukan. Tidak terdapat luka, tidak

14.

Pantat

terdapat hematom maupun retak tulang.-----------------------------: Terdapat adanya pembusukan. Tidak terdapat luka, hematom,

15.

Dubur

maupun retak tulang. ------------------------------------------------------: Tidak terdapat penonjolan anus. Keluar cairan berwarna hijau
kuning

bercampur

darah.

-------------------------------------------------II.
KESIMPULAN
Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang wanita tua dengan identitas yang jelas, diduga
korban tenggelam. Mekanisme kematian akibat gagal nafas. Penyebab kematian adalah
tenggelam. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------III.
PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan berdasarkan Lembaran Negara No. 350 th. 1937 dan Undang-undang nomer 8 tahun
1981.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Surakarta, 31 Mei 2016
Dokter Pemeriksa,

Dr. Hari Wujoso,dr,SpF.MM

NIP.196210221995031001