Kepada

: Yth. Orang tua/ Wali murid SDN 08 Jelambar

Di tempat

Perihal

: Pemberitahuan dan Persetujuan

Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini kami dokter-dokter muda yang sedang bertugas
di wilayah puskesmas Jelambar 1 dibawah naungan puskesmas Grogol
Pertamburan ingin menginformasikan kepada orang tua/wali murid bahwa
kami akan mengadakan kegiatan kesehatan di sekolah dasar 08 Jelambar.
Adapun kegiatan kami ini bertema Pencegahan Anemia pada anak
Sekolah Dasar. Kegiatan ini akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal
Kegiatan

: Pengisian kuisioner pertanyaan oleh orang tua/wali murid.

Hari/Tanggal
Kegiatan

: Kamis, 18 /Februari/2016

: Senin, 22/Februari/2016

: Penyuluhan murid-murid SDN 08 Jelambar (Kelas 1-6)

tentang Apa itu Anemia?
: Penimbangan berat badan dan tinggi badan anak Sekolah
Dasar 08 Jelambar
:

Pemeriksaan

kadar

hemoglobin

(Hb)

dalam

darah.

(Pengambilan darah diambil di ujung jari tangan anak

menggunakan jarum kecil yang diletakkan kedalam alat
sepertu

pulpen,

hasil

darah

akan

langsung

diperiksa

menggunakan alat hemoglobinmeter digital.

: Pembagian hadiah kepada anak yang telah diperiksa
darahnya.
Jam

: 07.00 12.00 WIB

Dikarenakan manfaat dari kegiatan ini sangat berguna bagi kesehatan

masyarakat dan kesehatan murid-murid SD 08 Jelambar demi mendeteksi
dini gejala anemia pada anak, kami mengharapkan persutujuan dari orang
tua murid agar mengijinkan anaknya berpatisipasi dalam kegiatan
kesehatan ini. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih banyak.

FORM PERSETUJUAN :
Nama Orang tua/ wali murid :
.
Alamat

.
No HP

Nama Siswa/i

Umur

:...

Kelas

Menyatakan bahwa anak saya seperti terlampir di data diatas diijinkan

untuk mengikuti kegiatan kesehatan di SDN 08 Jelambar bertema
Pencegahan Anemia pada anak Sekolah Dasar dengan detail kegiatan
seperti telah tertulis di halaman sebelumnya.

Jakarta, 18/Februari/2016

(Orang tua/Wali Murid)

(..)
Diisi Nama Jelas