PUSKESMAS TEMPUNAK

Ditetapkan Oleh
Kepala
PuskesmasTempunak

No. Kode : MM/

Terbitan : 01

Puskesmas
Tempunak

Pedoma
n/
Manual
Mutu

No. Revisi : 0
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : 1- 18.

Titin Nurselan,
A.Md.Kep
NIP.1973030919930220
02

PEDOMAN/ MANUAL MUTU PUSKESMAS TEMPUNAK

KABUPATEN SINTANG
A. Gambaran Umum
Puskesmas Kecamatan Tempunak terletak di pusat kota Kecamatan . Letaknya yang
relatif strategis, berdekatan dengan jalan raya, memungkinkan

kemudahan

masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan.

Sampai akhir tahun 2015 Puskesmas Tempunak masih membawahi 6 Poskesdes, 1
Puskesmas Pembantu, 7 Polindes, dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif,
kuratif.

Puskesmas Tempunak beralamat Jalan Raden Prabu cakra negara, Kotak Pos
78611, Kabupaten Sintang, dengan penduduk 18.639 orang penduduk.
Puskesmas Tempunak dengan jumlah karyawan sebanyak 45 orang, terdiri dari
1 orang dokter umum, 18 orang pendidikan D-3 Keperawatan, 2 Orang
pendidikan SPK, 1 orang perawat gigi, 15

orang bidan, 1 orang Asisten

Apoteker, 1 orang tenaga analis, 1 orang D-3 gizi, 1 orang sanitarian, 3 Orang
tenaga Fungsionall Umum.
B. Kebijakan Mutu.
VISI
Terwujudnya Derajat Kesehatan Masyarakat yang optimal Tahun 2020
MISI
1. Menggerakan Pembangunan Berwawasan Kesehatan
2. Mendorong Kemandirian Masyarakat Untuk Hidup sehat
3. Memelihara

dan

Meningkatkan

Kesehatan

Individu,

Keluarga

dan

Keluarga

dan

Masyarakat yang bermutu, merata dan terjangkau

4. Memelihara

dan

Meningkatkan

Masyarakat beserta lingkungan

1

Kesehatan

Individu,

5. Meningkatkan Mutu dan Jangkauan Pelayanan Kesehatan

6. Memberdayakan masyarakat dan peran serta stakeholder dalam upaya
kesehatan
KEBIJAKAN MUTU
Untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas, kami seluruh karyawan
berkomitmen untuk:
1. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan
secara terus menerus.
2. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan
mendapatkan informasi.
3. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan
efesien.
C. Sasaran Kinerja Puskesmas Periode tahun : 2016- 2017. Adalah:
1. Meningkatkan kompetensi pegawai Puskesmas minimal dari 80 %, menjadi
90%
2. Memberikan pelayanan yang bermutu dengan:
a. Indeks Kepuasan Pelanggan dari 70 menjadi 80% (semua pelayanan)
b. Keluhan pelanggan yang masuk dari 10 keluhan menjadi < 5 /bulan
c. Kesesuaian Anamnesa, Diagnosa dan Terapi dari 80 % menjadi 90 % (KIA,
BP Gigi, Umum, Ruang Tindakan)
d. Deteksi dini bumil resti dari 75 % menjadi 85% (KIA)
e. Waktu pemeriksaan urin lengkap 40 menit, menjadi 30 menit
f. Tidak ada kesalahan penyerahan obat (Kamar Obat)
g. Keakuratan penyediaan obat dari 95 % menjadi 100% (Kamar obat)
h. Keakuratan status rekam klinis dari 75 % menjadi 85% Pendaftaran
i. Tingkat kejadian KIPI pada pemberian imunisasi dari 4 % menjadi< 2%
(KIA)
j. Tingkat komplikasi pemakaian alat kontrasepsi dari 3,5 % menjadi < 2%
(KIA)
k. Angka Kunjungan Konsultasi Gizi dari min 10 menjadi 15 orang/ bulan,
l. Angka Kunjungan Konsultasi Sanitasi dari 5 menjadi 10 orang/bulan,
m.

Pemcapaian Asi eklusif dari 40 % menjadi 55 %,

n. Pencapaian K4 dari 95 % menjadi 100 %,

D. Ruang

Lingkup

Manajemen

Mutu

mencakup:
1. Jenis Layanan didalam gedung Puskesmas:
2

penerapan
di

Sistem
Puskesmas

a. Pelayanan Klinik Umum,

b. Pelayanan Klinik gigi,
c. Pelayanan Kesehatan Ibu

Anak dan Keluarga Berencana,

serta Immunisasi,
d. Klinik Gizi
e. Klinik Sanitasi
f. Pelayanan Obat,
g. Laboratorium
2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas:
a. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi
Sekolah (UKGS),
b. Promosi Kesehatan,
c. Posyandu Balita,
d. Posyandu Lansia,
e. Posbindu,
f. Perkesmas
g. Pusling
h. Home Care
E. Persyaratan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini

berisi

persyaratan

umum

dalam

penerapan

Sistem

Manajemen Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Bertanggung

jawab

secara

menyeluruh

terhadap

keputusan

strategis untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada

didalam proses bisnis
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menerapkan

dan

memelihara

Sistem

Manajemen

Mutu

Puskesmas,
2) Memastikan
Sistem

bahwa

Manajemen

Persyaratan
Mutu

Umum

Puskesmas

dilaksanakan oleh seluruh karyawan,

3

dalam

pelaksanaan

dimengerti

dan

c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen Dokter umum dan

Koordinator Upaya Puskesmas:
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan

sistem

yang berada dibawah tanggung jawabnya.

2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait
3) Melakukan

dengan unit masing-masing.

Tindakan

perbaikan

dan tindakan

pencegahan

serta

melakukan perbaikan terus menerus.

3. Kebijakan
a. Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan

Kebijakan

Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di

dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan

Perundang-

undangan sebagai berikut:

1) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia,
2) Surat Keputusan Bupati,
3) Peraturan Daerah Kabupaten Sintang,
b.

Puskesmas

menetapkan,

memelihara

dan

mendokumentasikan,

memperbaiki

menerapkan,

secara berkesinambungan

Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas,

1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya,
2) Menetapkan

urutan

dan

interaksi

antar

proses tersebut didalam

proses bisnis.
3) Menetapkan

kriteria

memastikan

bahwa

dan
baik

metode

yang

diperlukan

operasi maupun

pengendalian

Sumber

dan

untuk
proses -

proses berjalan efektif.

4) Memastikan
diperlukan

tersedianya
untuk

Daya

mendukung operasi

dan

informasi

pemantauan

yang
proses

pelayanan dan hasilnya,.

5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses proses dan hasilnya.
6) Menerapkan
sesuai

tindakan yang

dengan

diperlukan

yang

untuk

direncanakan

mencapai

serta

hasil

perbaikan

berkesinambungan.
7) Menerapkan

seluruh

persyaratan

Puskesmas,
4

sistim

Manajemen

Mutu

4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
Akreditasi Puskesmas,.
F. Persyaratan Dokumen
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan
pengendaliannya di dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
1. Tanggung Jawab
a.

Kepala Puskesmas

1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja,

2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
b. Ketua Tim Mutu.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar Prosedur
Operasional (SPO) pengendalian Dokumen dan SPO pengendalian
Catatan.
2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu
sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas,
c. Koordinator Pelayanan Klinis/Yanis, Administrasi Manajemen/ Ka. TU dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
1) Menyusun danmengendalikan SPO dan dokumen lain yang

berkaitan

dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya,termasuk

aktifitas perubahannya .
2) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Puskesmas.
3. Kebijakan
a. Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas,
b. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Tingkat 1PedomanMutu
Dokumen
yang

yang

menguraikan

tujuan,

sasaran

dan

kebijakan

memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas,

2) Tingkat 2ProsedurMutu
Dokumen yang
di dalam

menguraikan aktivitas

Puskesmas dan koordinasi

pelaksanaan kebijakan sebagaimana

pedoman mutu.
3) Tingkat 3 Referensi Kerja

ditetapkan dalam

a) Seperti : Standar Prosedur Operasional (SPO),

FormdanDokumen Pendukung
b) Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan
acuan

kerja. termasuk

dalam tingkat

tiga

ini

adalah

catatan

mutu sebagai bukti pelaksanaan aktivitas.

c. Menetapkan

mengendalikan

dokumen

yang

diperlukan

untuk

identifikasi, penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan

pemusnahan.
d. Menetapkan

mengendalikan

catatan

mutu

untuk

penyimpanan,

perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan

mutu,
4. Dokumen Terkait
SPO. Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu.

H. Komitmen Manajemen.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini

menjelaskan komitmen

manajemen untuk pengembangan

dan penerapan Sistem Manajemen Mutu diPuskesmas

2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan

sumber

daya

yang

dibutuhkan

dalam

penerapan Sistem Manajemen Mutu.

4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang
terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan

adanya

berkesinambungan

pengembangan

di dalam

Sistem

dan

perbaikan

Manajemen

Mutu

Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada
karyawan terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral,
6

3. Kebijakan
a.

Kepala

Puskesmas memiliki

komitmen

terhadap

pengembangan

penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen

Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya,
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh
karyawan tentang pentingnya

memenuhi persyaratan pelanggan dan

persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran
mutu kinerja dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan

minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam

6 (enam) bulan
e. Memastikan
meliputi

tersedianya

sumber

daya

sumber
manusia,

daya

yang

dibutuhkan

peralatan kesehatan dan

pengobatan, obat obatan, dan infrastruktur.

4. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
b. SPO Rapat Tinjauan Manajemen.

I.

Kebijakan Mutu.

1.

Ruang Lingkup
Pedoman ini

menjelaskan kebijakan mutu

Puskesmas

dalam

penerapan

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

2.

Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas,
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu
Puskesmas

c. Ketua Tim Mutu.

1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutuPuskesmas,
2) Memastikan

pelaksanaan

aktivitas

yang

berada

di bawah

tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.

7

3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :
a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran
mutu Kinerja.
d. Puskesmas

memastikan

Kebijakan

Mutu berjalan sesuai dengan

ketentuan,
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
4.

Dokumen Terkait

Kebijakan MutuPuskesmas.

J. Perencanaan Mutu.
1. Ruang lingkup
Pedoman ini

menjelaskan

perencanaanprogram

manajemen

untuk

penerapan Sistem Manajemen Mutu

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaranmutudisetiapprogram/ upayaatauunit
kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutudisetiap
bagianuntuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah
ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemenmutudilaksanakanoleh masingmasing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
Puskesmas .
c.Koordinator

pelayanan

Klinis,

Administrasi

Manajemen/

Ka.TU

dan

Koordinator Upaya Puskesmas

4) Memastikan

pelaksanaan

aktivitas

yang

berada

di bawah

tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,

2)Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu

Kinerja,
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas
waktu yang direncanakan
4) Memantau pelaksanaanrencanaManajemen mutu diunit kerjanya.
3. Kebijakan
a. Kepala
Rencana

Puskesmas

menetapkan,

Manajemen

Mutu

melaksanakan

untuk

mencapai

dan

memelihara

tujuan dan

sasaran

sesuai dengan kebijakanPuskesmas.

B .RencanaManajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
e. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan

rencana

manajemen

jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi

ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
4. Dokument Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas,

K. Wewenang, tanggung jawab dan komunikasi

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat

Ketua Tim Mutu

dan

menyediakan sumber daya yang diperlukan.

5) Memastikan

bahwa

tanggung

jawab

dan

wewenang

dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas

6) Memeriksa dan

meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan

wewenang
a. Ketua Tim Mutu.
Melaksanakan

tugas dan tanggung

yang ditetapkan.

jawab

berdasarkan

persyaratan

b. Koordinator

pelayanan

Klinis,

Administrasi

Manajemen/

Ka.TU

dan

koordnator Upaya Puskesmas

1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya
melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah
ditetapkan.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas
wewenang

dari

menetapkan

sumber

daya

peranan, tanggung
untuk

jawab dan

melaksanakan

Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.

b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan
dan pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan

Ketua Tim Mutu

Puskesmas, yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :

1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan
penerapan

kepada
Sistem

Kepala

Puskesmas

Manajemen Mutu

tentang

Perusahaan

dan

efektifitas
perbaikan

yang diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung

dengan

pihak

luar dalam masalah

yang

berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan
untuk mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai
matriks internal komunikasi yang ditetapkan.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
b. Uraian tugas dan wewenang,
c. Struktur Organisasi
L. Tinjauan Manajemen
1 Ruang Lingkup
Pedoman

ini

penerapan

mencakup

pelaksanaan

Sistim Manajemen

Mutu

Puskesmas.
2 Tanggung Jawab
a

Kepala Puskesmas
1

Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen

10

Tinjauan

Manajemen

dalam

sesuai standar akreditasi

Memutuskan hal hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan

Manajemen.
b

Ketua Tim Mutu Puskesmas.

Menetapkan,

menerapkan

dan

memelihara

prosedur

Tinjauan

Manajemen.
2

Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan

Manajemen

Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan

Koordinator Upaya Puskesmas serta seluruh pelaksana, Menindaklanjuti
hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.

3 Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan

Tinjauan Manajemen

sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan

Manajemen dengan cara :
a

Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen

untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim
Manajemen Mutu

Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat

meliputi :
1

Hasil internal atau eksternal audit.

Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran

kepuasan pelanggan).

Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,

Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu

Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.

Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.

Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan

Lingkungan

Peluang untuk peningkatan

c

Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :

Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu

Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.

Sumber daya yang dibutuhkan.

4 Memastikan hasil hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.

4 Dokumen Terkait
SPO Telaah mutu dan kinerja,
M. Penyediaan Sumber Daya
1. Ruang Lingkup

11

Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan

dari

Sistem

Manejemen

Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di

Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan

tersedianya

sumber

daya

yang

diperlukan

untuk

memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing
-masing unit.
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
a

Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

dan terus - menerus memperbaiki keefektifannya.

Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang

telah ditetapkan

4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,
b. SPO pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan
Lingkungan

kerja.

c. Daftar Inventaris,

N. Pengelolaan sumber daya manusia

1. Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang
kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,
2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dan pengelolaannya
2)

Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,

3)

Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,

4)

Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,

5)

Mengembangkan kompetensi karyawan,

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.

12

Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya

manusia pada
seluruh pegawai Puskesma
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
Upaya Puskesmas
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis lainnya,
d. Kebijakan :
a.

Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan

kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan,
pelatihan, kemampuan dan pengalaman.

b.

Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan

persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan
serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.

c.

Meningkatkan

keterlibatan

dan

kepedulian

karyawan

dalam

pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal

dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
d.

Melakukan

evaluasi

terhadap

efektivitas

dari

pelatihan

yang

dilakukan.
e.

Memelihara

catatan

pendidikan,

pelatihan,

keterampilan

dan

pengalaman yang sesuai.

4.

c.

Prosedur Terkait :
a.

SPO penempatan pegawai

b.

SPO pelatihan

SPO pola ketenagaan,

d.

SPO Orientasi Karyawan,

e.

SPO evaluasi pasca pelatihan,

O. Prasarana
1. Ruang Lingkup
Pedoman

ini

menjelaskan

prasarana

yang

berpengaruh

dalam Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas

2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan
dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b.

Koordinator

pelayanan

Klinis,

Administrasi

Manajemen/

Ka.TU

dan

koordnator Upaya Puskesmas

1) Memastikan

pemeliharaan sarana dan prasarana untuk

Pelayanan Puskesmas

13

mendukung

2) Memastikan Sarana, prasarana

yang digunakan

di unit kerja, sesuai

petunjuk kerja/ SPO yang telah ditetapkan.

3. Kebijakan
1) Puskesmas

menetapkan,

menyediakan, memelihara

prasarana

yang

diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan .

2) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja,
peralatan kesehatan,

peralatan utilitas,

peralatan - peralatan pembantu pelayanan pasien

dilingkungan Puskesmas.
4. Dokumen Terkait,
1) SPO pemeliharaan lingkungan kerja,
2) SPO pemeliharaan sarana dan prasarana.

P. Lingkungan Kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini

menjelaskan

lingkungan

kerja

yang berpengaruh

dalam

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

2.

Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator Upaya Puskesmas
1) Memastikan

pemeliharaan

Lingkungan

kerja

dilaksanakan

untuk

mendukung Pelayanan Puskesmas

2) Memelihara

lingkungan

kerja

untuk

mencapai

kesesuaian

pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di
unit kerja.
3. Kebijakan
a. Puskesmas

menetapkan,

menyediakan lingkungan kerja

yang

diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan .

b. Puskesmas

mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan

kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan

cara menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi
ruang kerja.
4. Dokumen Terkait
14

a.

SPO Pemeliharaan Lingkungan Kerja

b.

SPO Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

Q. Pengendalian Sarana Pemantauan Dan Alat Ukur

1. Ruang lingkup
Pedoman

ini

menjelaskan

untuk pemantauan dan

pengendalian

peralatan yang

digunakan

pengukuran di Puskesmas.

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Pengelola Barang dan koordinator terkait
Menetapkan

dan

memelihara

SPO

pengendalian

sarana

pemantauan dan pengukuran.

b. Koordinator ruangan
1) Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau
sesuai petunjuk yang ditetapkan
2) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan
dalam kondisi baik.
2.

Kebijakan
a. Menetapkan
pengukuran

SPOpengendalian
untuk

sarana

memberikan

bukti

pemantauan
kesesuaian

dan

layanan

terhadap persyaratan pelanggan .

b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
1)

Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu

sebelum digunakan.

2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.

3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila
peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya .
4) Mengambil

tindakan

yang

diperlukan

terhadap

peralatan yang rusak

5) Mengambil
pelayanan,

tindakan
yang

yang

diperlukan

terhadap

semua

telah diverifikasi dengan menggunakan

peralatan yang rusak.

4. Dokumen Terkait
SPO Kalibrasi

R. Pengukuran analisis dan perbaikan

1. Ruang Lingkup
15

Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis,

dan perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem
Mutu

Manajemen

dan Kinerja Puskesmas

2. Tanggung Jawab
a. Koordinator terkait
1) Menetapkan dan memelihara
dan

perbaikan

proses

berkesinambungan

pengukuran, analisis

yang dibawah tanggung

jawabnya.
2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan
personil yang dibawah tanggung jawabnya.
b. Ketua Tim Mutu,
1) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen
Mutu melalui Audit Mutu Internal
2) Merencanakan,

menetapkan

dan

melaksanakan

proses

pengukuran kepuasan pelanggan.

3) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
3. Kebijakan
a. Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran,
analisis, dan proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan
untuk :
b. Memperlihatkan kesesuaian layanan
c. Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem

Manajemen

Mutu

Puskesmas
4. Dokumen Terkait
SPO Analisis data

S. Pengukuran dan Pemantauan

1.Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
c. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan

memelihara

pengukuran dan

pemantauan kepuasan pelanggan

2) Menetapkan

dan

memelihara

dan pemantauan Internal Audit

16

pengukuran

c. Koordinator

pelayanan

Klinis,

Administrasi

Manajemen/

Ka.TU

dan

koordnator UpayaPuskesmas
Menetapkan dan
dan pelayanan

memelihara pengukuran dan

dalam

unit kerjanya

untuk

pemantauan proses
memelihara

Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas

3. Kebijakan Puskesmas:
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Menyelenggarakan
setiap

6 bulan

audit

sekali

internal
untuk

minimal

menentukan

apakah Sistem Manajemen Mutu

Puskesmas

:
1) Sesuai

dengan

persyaratan

Sistem

Puskesmas

yang

perencanaan

dan

Manajemen

Mutu

disusun

berdasarkan

persyaratan akreditasi Puskesmas.

2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif
dan

menyediakan informasi dari hasil

audit kepada manajemen.

3) Menetapkan Program audit dengan
pentingnya

proses dan

wilayah

yang

memperhatikan status dan

diaudit

berdasarkan

hasil

audit sebelumnya .
4) Menetapkan SPO audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi,
metode, tanggung

jawab,

persyaratan

untuk penyelenggaraan

audit dan pelaporan hasil.

c..Menetapkan metode yang

sesuai untuk

pengukuran dan

pemantauan proses dan hasil pelayanan,

d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa
persyaratan layanan dipenuhi.
4. Dokumen Terkait
a. SPO Audit Internal.
b. SPO Pengukuran Kepuasan Pelanggan
T. Analisis Data.
1. Ruang Lingkup
Pedoman

ini

menjelaskan

analisis

data

Manajemen Mutu dan pelayanan Puskesmas,

2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
17

untuk

penerapan

Sistem

Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di

Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnatorUpayaPuskesmas
c. Menetapkan

dan

menganalisis
memelihara

memelihara

data

tindakan

yang berhubungan

Sistem

Manajemen

Mutu

yang

dengan

diperlukan

untuk

aktivitas

untuk

Puskesmas dan hasil kinerja

Puskesmas,
c.Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1)

Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil

audit mutu internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran

kepuasan pelanggan
2)

Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan

analisis data serta melaporkan kepada kepala Puskesmas

3. Kebijakan:
a. Menetapkan, mengumpulkan dan

menganalisa

data

untuk menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk mengevaluasi
dimana

peningkatan

berkesinambungan

terhadap

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3)

Sifat dan kecenderungan proses dan layanan

untuk

termasuk

peluang

tindakan pencegahan

4) Pemasok/ supplier bila ada,

4. Dokumen Terkait
SPO Analisis Data,

U. Perbaikan Berkesinambungan.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan
koreksi dan tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas dan knerja Puskesmas,
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas

18

Menetapkan
yang

dan

memelihara

berhubungan

sistem

perbaikan

dengan aktivitasnya

untuk

berkesinambungan
memelihara

Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas.

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1)

Menetapkan,

menerapkan

Perbaikan dan

dan

memelihara

prosedur

Tindakan

pencegahan.

2)

Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu

3)

Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan

manajemen

c.Koordinator

pelayanan

Klinis,

Administrasi

Manajemen/

Ka.TU

dan

koordnatorUpayaPuskesmas
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja
masing

masing

sesuai

SPO

tindakan

perbaikan

dan

pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen
Mutu dan kinerja di unit kerja masing-masing.
3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan
meningkatkan

perbaikan

berkesinambungan

keefektifan

sistem

untuk

melalui penerapan

kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis, tindakan

perbaikandan pencegahan serta tinjauan manajemen.
b.Melakukan

tindakan

koreksi

untuk

meghilangkan

penyebab

ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi

harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
c.Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi
dengan:
1)

Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan

pelanggan )
2)

Menetapkan penyebab ketidaksesuaian

3)

Menetapkan

dan

menerapkan

tindakan

yang

diperlukan
4)

Menyelidiki

akar

penyebab

ketidaksesuaian

untuk

memastikan ketidaksesuaian terulang kembali

5)

Mencatat hasil tindakan yang dilakukan

6)

Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan

d. Menetapkan

tindakan

pencegahan

untuk

menghilangkan

penyebab

ketidak-sesuaian yang potensial.

e.Menetapkan

SPO

terdokumentasi

pencegahan dengan :
19

untuk pengendalian tindakan

1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya

2) Mengevaluasi

kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya

ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
4.

Dokumen Terkait
a. SPO Tindakan (korektif),
b. SPO Pencegahan (preventif)
c. SPO Keluhan Pelanggan

20