MORNING REPORT

Rabu, 25 Mei 20016

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran UKI
2016

DATA SUBJEKTIF

Nama
: An. E
Usia
: 11 thn 7 bulan
Jenis kelamin
: Laki - laki
Tanggal datang
: 24/5/2016

ANAMNESIS ( PUKUL 18.00 )

Keluhan utama :
Demam
Keluhan tambahan :
Mual, Sakit kepala, Ngilu pada kaki

RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT
Pasien datang ke poli anak RS UKI dengan keluhan demam
sejak 5 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun, demam
langsung tinggi, demam dirasakan sepanjang hari. Ibu
pasien sudah memberikan obat paracetamol dan
amoxicillin. Demam turun untuk sementara namun naik lagi
lalu ibu pasien membawa pasien ke puskesmas, diberi obat
demam dan antibiotic namun keluhan belum juga
menghilang. 3 hari SMRS demam sudah mulai turun
sehingga ibu pasien tidak memberi obat lagi, tapi 2 hari
SMRS tiba tiba demam tinggi lagi. Akhirnya ibu pasien
membawa pasien ke poli anak RSU UKI. Pasien mengeluh
mual tapi tidak sampai muntah, mual di rasakan bersamaan
dengan demam. Pasien juga mengeluh rasa ngilu pada
kakinya sehingga pasien sulit berjalan. Gusi berdarah,
mimisan, bintik bintik merah pada kulit disangkal.

LANJUTAN
Pasien mengaku suka jajan di sekolahnya. Di
lingkungan rumah dan sekolahnya tidak ada
yang mengalami keluhan seperti ini. BAB
sempat cair 1x saat mulai demam namun BAB
sudah kembali normal esok harinya. Tidak ada
lendir dan tidak ada darah. BAK tidak ada
keluhan 4 5x sehari dengan jumlah kira kira
1 gelas aqua, warna putih kekuning kuningan
tanpa rasa sakit atau panas saat berkemih.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah mengalami ini

sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami

keluhan yang sama dengan pasien.

RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin

Dasar (Umur)

BCG

Ulangan (Umur)

DPT / DT
POLIO

1 bulan

Campak
Hepatitis B

0 bulan

MMR

TIPA

Orang tua pasien tidak ingat riwayat imunisasi anaknya, KMS

tidak tahu dimana. Ibu pasien mengaku bahwa imunisasinya
tidak lengkap

RIWAYAT MAKANAN

0-6 bulan : ASI eksklusif yang diberikan sesuai keinginan pasien, tiap 2 jam,
lama menyusui paling lama 30 menit, dan pernah mendapat susu formula yang
diberikan 2x sehari
6-12 bulan : ASI eksklusif yang diberikan sesuai keinginan pasien, tiap 2 jam,
lama menyusui paling lama 30 menit, dan pernah mendapat tambahan bubur
saring (dibuat sendiri) sebanyak 3x sehari dengan porsi mangkok kecil.
12-18 bulan: ASI eksklusif yang diberikan sesuai keinginan pasien, jg mendapat
tambahan nasi + lauk pauk (ayam, ikan, tahu, tempe, telur) sebanyak 3x sehari
18 bulan sekarang :

Pagi: nasi + lauk pauk ( telur ceplok ) -> 1 piring

Siang: nasi + lauk pauk ( udang/telur) = sayur -> 1 piring
Malam: nasi + lauk pauk (telur) -> 1 piring

Kesan : kualitas dan kuantitas sesuai dengan pertumbuhan pasien

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Frekuensi nadi : 82x/menit, kuat angkat, isi
cukup, reguler
Respiratory Rate : 23 x/menit
Suhu
: 37,1 C
Berat Badan : 47 kg
Tinggi Badan : 152 cm

: Kelopak mata tampak cekung -/-,Sklera ikterik -/-,

konjungtiva anemis -/-, edema palpebral +/+
Telinga : lapang+/+ Otorrhea -/- sekret -/ Hidung : pernafasan cuping hidung (-),epistaksis (-), sekret -/ Mulut : Sianosis orofasial (-)
Bibir
: Mukosa tampak kering - ,
Gigi Geligi
: utuh
Lidah
: tidak tampak kotor
Tenggorok
Tonsil
: T1-T1, tidak hiperemis.
Faring
: faring hiperemis (-)
Leher
: Tidak ada pembesaran KGB

Mata

Thorax:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Pergerakan dinding dada simetris,retraksi sela iga (-)

: vokal fremitus simetris
: Sonor/sonor
: Bunyi Nafas Dasar vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis teraba di ICS 5 line midclavicula sin
: Batas jantung kanan dan kiri dalam batas normal
: Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur -, gallop

Abdomen
Inspeksi
: Perut tampak datar
Auskultasi
: BU + 5 x/menit
Perkusi
: Timpani, nyeri ketok (-), hepar dan lien
tidak teraba membesar
Palpasi
: supel, nyeri tekan (+) regio epigastrika

Anggota gerak Kiri

Kanan
Atas
: aktif aktif
akral hangat akral hangat
crt < 2 crt < 2
Bawah
: aktif aktif
akral hangat akral hangat
crt < 2 crt < 2

Tulang belakang: skoliosis (-) lordosis (-)

Kulit : pemeriksaan Rump & Leed (-)

Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar
Anus : tidak ada kelainan
Ekstremitas
Capillary Refill Time <2 detik
Akral hangat
Edema -/ Sianosis -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
: (-)
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II : (-)/(-)

Refleks Patologis
Babinski
: (-)/(-)
Gordon
: (-)/(-)
Oppenheim: (-)/(-)
Hoffman-Tromner: (-)/(-)
Klonus lutut : (-)/(-)
Klonus kaki
: (-)/(-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
NERVUS CRANIALIS

I : normosmia
II : visus kasar baik
III : pergerakan bola
mata baik
IV : pergerakan bola
mata baik
V : refleks kornea (+)
VI : refleks cahaya
langsung (+)/(+)
Refleks cahaya tidak
langsung (+)/(+)

VII : wajah simetris

VIII : pendengaran
baik
IX : refleks muntah(+)
X : refleks muntah(+)
XI : dapat mengangkat
bahu
XII : lidah mendorong
pipi dengan baik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 24 MEI 2016

Hematologi
Hb : 13,2 g/dl
Leukosit : 2900 g/uL
Ht : 40,3 %
Trombosit
: 171.000/uL
Serologi
S. Typhose H (-)S. typhose O (+ 1/320)
S. Paratyphi AH (-) S. paratyphi AO (+1/80)
S.Paratyphi BH (-) S. paratyphi BO (+1/80)
S. Paratyphi CH (-) S/ paratyphi CO (-)

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis kerja :
Obs. Demam Dengue

DIAGNOSIS BANDING

Chikungunya
Demam berdarah dengue
Malaria
ISK
ISPA
Otitis

PENATALAKSANAAN
Usul koas

Rawat Inap
2. Diet: lunak
IVFD
1.

RL 25 tpm ( makro)
Ranitidine 2x50mg (IV)
Paracetamol 3x500mg (PO)

Edukasi: - makanan, nutrisi, dan cairan tetap diberikan

PROGNOSIS

Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

TERIMAKASIH