BAB 1

PENDAHULUAN
1.1.

LATAR BELAKANG
Fraktur patologis adalah fraktur yang melibatkan tulang abnormal, khasnya fraktur terjadi

pada waktu aktivitas biasa atau trauma ringan, kondisi ini dihubungkan dengan penyakit
utamanya. Pada pasien penyakit kanker dengan metastatis tulang menimbulkan morbiditas yang
serius, sehingga menyebabkan penurunan kualitas hidup pasien. Kejadian kasus baru penyakit
metastasis tulang semakin bertambah dengan meningkatnya harapan hidup pasien penyakit
kanker dalam tiga dekade terakhir. Dilaporkan sepertiga dari pasien-pasein kanker akan
bermetastasis ke tulang, dan merupakan tempat metastasis ketiga terbanyak dari adenokarsinoma
setelah paru dan hati.
Fraktur patologis merupakan komplikasi dari penyakit kelainan pada tulang dan yang
paling sering adalah kanker dengan metastasis tulang. Kejadian fraktur patologis dilaporkan 9% 25% dari pasien kanker metastasis tulang. Tujuan pengobatan pengobatan adalah menghilangkan
rasa sakit, dan mengurangi risiko fraktur. Untuk itu pendekatan pengobatan yang lebih agresif
untuk mencegah komplikasi lain menjadi pilihan, prosedur bedah tidak hanya dilakukan pada
tulang yang telah fraktur, tetapi juga dapat dilakukan impending fracture.
Permasalahan yang terjadi, kasus fraktur patologis tulang sering terlambat, sehingga
tindakan pembedahan yang adekuat tidak dapat dilakukan dengan demikian hasilnya tidak
optimal. Hal ini mungkin disebabkan pengertian bahwa pada pasien penyakit fraktur patologis
yang telah lanjut tidak dapat dilakukan tindakan bedah. Saat ini perlu dipertimbangkan
penatalaksanaan yang lebih agresif pada kanker dengan metastasis tulang, agaar kualitas hidup
pasien bertambah baik.
Maksud tulisan ini adalah untuk mengevaluasi penatalaksanaan fraktur patologis pada
extremitas yang ditangani atau dikonsulkan ke orthopedi.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

DEFINISI

Fraktur patologis terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis
di dalam tulang. Fraktur patologis terjadi pada daerah tulang-tulang yang menjadi lemah
karena tumor atau proses patologis lainya.1

Fraktur patologis adalah fraktur yang terjadi pada tulang yang mengalami kelainan
patologis sehingga tulang itu menjadi lemah dan trauma ringan (trivial injury) saja akan

terjadi pemutusan tulang adapun pada orang normal tidak akan menghasilkan fraktur.2
Fraktur patologis adalah fraktur akibat lemahnya struktur tulang oleh proses patologik,
seperti neoplasia, osteomalasia, osteomielitis, dan penyakit lainnya. Disebut
juga secondary fracture dan spontaneous fracture.3

2.2.

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Struktur tulang ada dua yaitu tulang imatur dan tulang matur. Tulang imatur (woven

bone) adalah tulang dengan serat-serat kolagen yang tidak teratur baik dan sel - selnya tidak
mempunyai orientasi khusus. Tulang matur (lamellar bone) adalah tulang dengan struktur
kolagen yang teratur, tersusun secara paralel membentuk lapisan yang multiple disebut lamelar
dengan sel osteosit di antara lapisan - lapisan tersebut. Tulang matur terdiri dari dua struktur
yang berbeda bentuknya yaitu tulang kortikal yang bersifat kompakta dan tulang trabekular yang
bersifat spongiosa. Lapisan superfisialis tulang disebut periosteum dan lapisan profunda disebut
endosteum. Dari aspek pertumbuhan, bagian tengah tulang disebut diafisis, ujung tulang disebut
epifisis, dan bagian di antara keduanya disebut metafisis.2
2.3.

PROSES PEMBENTUKAN TULANG

Proses pembentukan tulang (osteogenesis) ada beberapa macam diantaranya yaitu:

osteogenesis endesmalis, dimana tulang langsung terjadi dari dan didalam jaringan pengikat,
tulang yang terjadi secara demikian disebut tulang desmal, contoh: pada tulang calvaria cranii
(tulang atap tengkorak). osteogenesis chondralis, dimana proses pembentukan tulang dari tulang
rawan, proses chondralis ini terdiri dari: Osteogenesis perichondralis yaitu proses permulaan
pembentukan tulang dari tepi tulang, contoh: pada tulang-tulang panjang. Osteogenesis
2

enchondralis yaitu dimana proses pembentukan tulang berlangsung dari bagian dalam tulang,
contoh: pada tulang-tulang pendek. Osteogenesis chondometaplastica yaitu proses pembentukan
tulang berasal dari proses perubahan jaringan tulang rawan menjadi tulang, contoh: pada tulang
mandibula.
2.4.

LOKASI FRAKTUR
Lokasi yang sering menyebabkan fraktur patologis sebagai berikut:6

2.5.

Fr Komprersi Vertebra (46%)

Fr Kolum Femoris (20%)

Fr Distal Radius (20%)

Fr Tulang lain (14%)

ETIOLOGI

Osteoporosis: penyakit ini sering menimbulkan fraktur seperti fraktur tulang belakang,

fartur kolum femoris dan fraktur Codes.4

Osteomalasia: karena kelemahan pada proses mineralisasi jaringan osteoid seperti
penyakit ricket, tetapi juga terjadi pada menu makanan yang kurang kalsium atau

pengeluaran kalsium pada renal acidosis.4

Penyakit Paget: sering terlihat pada fraktur femur dan tibia yang umumnya adalah
fraktur sires dan bila terjadi fraktur komplit maka garis fraktur adalah transversal.

Penyakit dapat beruba menjadi sarkomatous.4

Osteitis: tulang mendadak mengalami kolap akibat proses infeksi. Daerah itu terjadi

proses destruksi tulang seperti tuberkulosis.4

Osteogenesis imperfekta: yang merupakan penyakit herediter (dominant transmission)
dengan karakteristik tulang mudah patah, akibatnya tulang panjang menjadi bengkok
(bowing), deformities of bone modeling, fraktur patologis dengan gangguan

pertumbuhan.4
Simple bone cyst: seperti enchondromata di metakarpal, metatarsal dan phalang sering
menimbulkan fraktur Pada anak umur 5-12 tahun unicameral bone cyst sering

menimbulkan fraktur patologis terutama di humerus proksimal dan diafisi.

Tumor maligna sekunder, sering berasal dan tumor paru-paru atau bronkhus, mammae,
prostat atau ginjal.4

Tumor maligna primer: meliputi osteogenik sarcom, khondrosarcom, fibrosarcom,

Ewing tumor dan osteoklastoma yang mengalami keganasan.4

2.6.

DIAGNOSA
1. Osteogenesis Impekta: Terdapat pada bayi yang lahir telah mati dengan tulang-tulang
diseluruh kerangka mengandung fraktura-fraktura banyak sekali. Mayat bayi tadi seakanakan merupakan suatu kantongan kulit yang berisikan pecahan-pecahan tulang.5
2. Osteogenesis Imperfekta Infantilis : Pada jenis ini bayi masih lahir hidup, akan tetapi
mengandung kelainan-kelainan berat diantaranya pada bayi ini juga terdapat beberapa
fraktura. Bentuk kepala besar sedang tulang-tulangnya tidak kuat.5
3. Osteogenesis Imperfekta Tarda: Pada jenis ini anak pada waktu lahir belum
menunjukkan gejala-gejala yang menonjol. Setelah bayi tumbuh menjadi anak, misalnya
pada umur 4, 5, 6 tahun, maka semakin jelas adanya gejala-gejala, berupa: Tulang
tumbuhnya terbelakang, selaput mata tidak putih tetapi biru, Mudah timbul fraktura
walaupun hanya dengan trauma yang sangat kecil, tulang kepala lebar pada kening
kepala.5

Gambar 2.1. Osteogenesis Imperfekta

4. Diplasia Fibrosa: Terdapat proliferasi osteoklast dengan destruksi tulang dan diganti
dengan jaringan fibrosa. Tak ada perubahan biokimia selain dari peningkatan fosfatase
alkali. Bentuk monostatik lebih lazim mengenai femur, iga-iga, tibia dan tulang wajah.5
5. Osteomielitis: Fase akut ialah fase sejak terjadinya infeksi sampai 10-15 hari. Pada fase
ini anak tampak sangat sakit, panas tinggi, pembengkakan dan gangguan fungsi anggota
gerak yang terkena. Pada osteomielitis kronik biasanya rasa sakit tidak begitu berat,
4

anggota yang terkena merah dan bengkak atau disertai terjadinya fistel. Pemeriksaan
radiologik ditemukan suatu involukrum dan sequester.5
6. Enkhondroma: Merupakan tumor benigna sejati, terdiri dari sel-sel kartilago yang
timbul pada tulang walau asalnya kartilago epifisis. Paling sering pada tulang panjang
yang berukuran pendek pada tangan yang cenderung memasuki medulla dan dikenal
sebagai enkhondroma.5

Gambar 2.2. Enkhondroma

7. Osteosarkoma: Gejala yang ditampilkan berupa nyeri yang bersifat tumpul dan menetap
dan ini sebaliknya bisa menarik perhatian ke pembengkakan tulang. Kemudian karena
pertumbuhan progresif dan destruksi tulang yang normal meningkat, bisa terjadi fraktura
patologik. Penyebaran metastatik paru-paru tetapi kadang-kadang menyebar ke tulang
lain.5

Gambar 2.3. Osteosarkoma pada tibia proksimal.

5

8. Ricket: Rickets atau Rachitis disebabkan karena kurangnya zat anorganik terutama yang
perlu dalam pertumbuhan tulang, digolongkan di dalam penyakit Rickets. Zat anorganik
terutama terdiri dari Ca dan P. Metabolisme kedua zat ini di dalam pertumbuhan tulang
sangat dipengaruhi oleh sinar ultraviolet. Dengan demikian kekurangan vitamin D
menimbulkan kekurangan Ca dan P dan terjadi penyakit Rachitis.5
9. Osteomalasia: osteomalasia termasuk sekelompok penyakit; gambaran pusatnya berupa
terdapatnya perlambatan mineralisasi tulang baru karena proses ini menurun.
Osteomalasia timbul pada orang dewasa setelah fusi epifisis. Diagnosa biokimia dibuat
atas pengukuran kalsium, fosfat dan fosfatase alkali. Biopsi tulang mungkin diperlukan
dalam usaha menegakkan diagnosa.5
10. Osteoporosis: Gejala klinis yang paling umum adalah nyeri dan kelainan bentuk yaitu
fraktur. Fraktur yang paling sering terjadi di ruas tulang belakang bagian dada dan
pinggang. Fraktur pada umumnya mendadak dan mungkin dipercepat oleh pergerakan
yang mendadak, mengangkat berat, lompat, atau bahkan oleh trauma biasa.5

Gambar 2.3. Osteosarkoma pada tibia proksimal.

11. Penyakit Paget: Penyakit ini dapat bersifat monostotic atau poliostotic. Monostotic ialah
jika gejala-gejala terdapat pada satu tulang tertentu dan poliostotic jika gejala-gejala
terdapat pada beberapa tulang dari tubuh. Pada tulang yang terkena penyakit ini terdapat
tempat-tempat di mana ada perlunakan dan deformitas, di samping perluasan dan
pertumbuhan tulang-tulang baru.5

12. Tumor Tulang Sekunder: Merupakan jenis tumor tulang ganas yang sering didapat.
Kemungkinan tumor tulang merupakan tumor metastatik harus selalu difikirkan, pada
penderita yang berusia lanjut. Pada usia dewasa/lanjut jenis keganasan yang sering
bermetastase ke tulang ialah karsinoma payudara, paru-paru, lambung, ginjal, usus,
prostat dan tiroid.5
2.7.

TANDA DAN GEJALA

Pada anamnesis yang mengarahkan kita kepada suatu fraktur patologis:1

pasien dengan fraktur yang terjadi secara spontan atau pada trauma mino
pola fraktur yang tidak biasa
riwayat multipel fraktur sebelumnya
usia tua
riwayat keganasan atau penyakit metabolik
riwayat nyeri pada tempat fraktur sebelum terjadi fraktur
faktor risiko seperti merokok maupun eksposure terhadap karsinogen
Nyeri hebat di tempat fraktur
Diikuiti tanda gejala fraktur secara umum, seperti: fungsi berubah, bengkak, krepitasi,
sepsis pada fraktur terbuka, deformitas.
Selain pemeriksaan fisik standar pada fraktur, diperlukan pemeriksaan tambahan seperti

ada tidaknya massa pada tempat fraktur, keterlibatan limfonodi regional. Pemeriksaan thyroid,
mammae, prostat dan rektum juga perlu dilakukan untuk mencari kemungkinan tumor primer.
2.8.

PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

Pemeriksaan radiologis mencakup pemeriksaan foto polos standar pada fraktur. Penilaian

harus dilakukan secara menyeluruh : adakah lesi intra osseus, densitas tulang, massa ekstra
osseus. Dari foto kita bisa menilai atau mendiagnosis suatu lesi dengan melihat karakteristik dari
lesi tersebut antara lain densitas, formasi tulang, kalsifikasi, batas, reaksi jaringan sekitar.5
Ketika kita mencurigai suatu fraktur patologis akibat metastasis :

Bone survey untuk mencari kemungkinan kelainan pada tempat lain (metastasis pada

tulang yang lain, impending fraktur).

Thorax AP
Bone scans
USG abdomen
Pemeriksaan spesifik : mammografi, IVU, endoscopy
Tumor primer tidak dapat teridentifikasi pada 15 % kasus. Penyebab terbanyak metastasis

pada tulang adalah karsinoma payudara (45%).

7

Tumor primer maligna pada tulang relatif jarang, dan biasanya pada usia muda. Kita curiga suatu
tumor primer maligna pada tulang dari gambaran radiologis : tepi lesi yang tidak tegas, produksi
matriks, reaksi periosteal.5
Laboratorium

darah lengkap dengan hapusan darah tepi

elektrolit : serum kalsium, serum phosporus, alkali fosfatase
urinalisis
test spesifik : test fungsi thyroid, CEA, PTH, PSA

Biopsi
Diagnosis suatu lesi secara histologis diperlukan pada semua lesi kecuali lesi tersebut
bisa diidentifikasi tanpa pemeriksaan histologis atau lesi tersebut tidak memerlukan suatu terapi.
Pada lesi yang tidak kita lakukan biopsi harus kita lakukan follow up selama 1 tahun untuk
memastikan lesi tersebut inaktif. Biopsi dapat dilakukan dengan fine needle, core biopsi, maupun
biopsi terbuka.4
2.9.

PENATALAKSANAAN5

PENYAKIT
Osteogenesis

PENATALAKSANAAN
Pada kasus-kasus yang lebih ringan tak diperlukan pengobatan spesifik.

Imperfekta

Fraktura yang terjadi akan menjalani jalan yang normal. Pada kasuskasus yang lebih berat, kadang-kadang mungkin mengkombinasi
koreksi deformitas dengan memperkuat tulang yaitu memasukkan pasak
intrameduler di seluruh panjang tulang

Displasia Fibrosa
Pengobatan penyakit ini berupa biopsi lesi diikuti tindakan memadatkan
defek ini dengan bone chips.
Osteomielitis
Penatalaksanaan osteomielitis akut ialah: Perawatan di rumah sakit.
Pengobatan suportif dengan pemberian infus dan antibiotika dengan
pemeriksaan biakan darah. Antibiotika yang efektif terhadap gram
negatif maupun gram positif (broad spectrum) diberikan langsung tanpa
menunggu hasil biakan darah, dan dilakukan secara parenteral selama 36 minggu. Immobilisasi anggota gerak yang terkena.
Enkhondroma
Di tempat enkhondroma menyebabkan erosi kortikal tulang besar,
sebaiknya dikuret ke luar dan kavitasnya diisi dengan cancellous bone
8

chips tetapi biasanya tak memerlukan pengobatan. Fraktura spontan

terjadi untuk merangsang pembentukan tulang baru, sehingga seringkali
tak hanya terjadi union tetapi juga diikuti regresi tumor.
Osteosarkoma
Bergantung pada staging (dari Enneking) yaitu dinilai keganasan tumor
dan kompartemen yang terkena metastasis dapat dilakukan limb
salvage atau limb

ablation/amputation.

Eradikasi

dengan

mempertahankan anggota gerak: Reseksi tulang dan rekonstruksi.

Pemberian kemoterapi, radioterapi, obat simptomatis. Eradikasi dengan
amputasi: Amputasi, kemoterapi, radioterapi dan obat simptomatis
(adjuvant therapy). Paliatif : Dengan pembedahan atau amputasi,
kemoterapi, obat simptomatis/ajuvan jika tanpa pembedahan dilakukan
Mieloma Multipel

kemoterapi, obat simptomatis.

Lesi lokal bereaksi baik terhadap radioterapi, yang pada kasus fraktura
patologik tulang panjang bisa dikombinasi dengan fiksasi interna.
Tindakan umum untuk memperpanjang usia berupa penggunaan obat
sitotoksik misalnya siklofosfamid atau melfalan dan pemberian steroid
dosis besar. Anemia bisa dikontrol dengan transfusi darah secara

Rickets

berulang.
Pertolongan yang harus diberikan pada penyakit Rickets terdiri:
Pertama: Segi pencegahan dan pengobatan dengan pemberian vitamin D
pada anak-anak kecil.
Kedua: Segi pencegahan timbulnya salah bentuk. Segi ini dikerjakan
untuk menjaga jangan sampai tulang lembek tadi menjadi bengkok,
Ketiga: Membetulkan salah bentuk. Ini dapat dikerjakan secara

Osteomalasia

konservatif atau jika tidak berhasil dengan operatif.

Dapat diberikan metabolit vitamin D yang aktif. Absorpsi kalsium
diintestin meningkat dan kadar kalsium serum kembali normal serta

Osteoporosis

terdapat penurunan kadar fosfatase alkali

Meningkatkan pembentukan tulang,

obat-obatan

yang

dapat

meningkatkan pembentukan tulang adalah : Na-fluorida dan steroid

anabolik. Menghambat resorbsi tulang, obat-obatan yang dapat
9

menghambat resorbsi tulang adalah : kalsium, estrogen, kalsitonin dan

Penyakit Paget

difosfonat.
Nyeri dapat dihilangkan dengan analgesik. Tetapi penggunaan
radioterapi ditolak karena ia kemudian bisa menyebabkan jeleknya
penyembuhan fraktura.

Kalsitonin menghambat resorbsi tulang

sehingga mengurangi penggantian tulang yang meningkat secara

abnormal. Telah dilaporkan untuk menghilangkan nyeri pada penyakit
Paget dan untuk mengurangi fosfatase alkali serum. Kalsitonin
menghambat resorbsi tulang sehingga mengurangi penggantian tulang
Tumor Tulang

yang meningkat secara abnormal.

Terapi bersifat paliatif, karena penderita sudah berada dalam stadium

Sekunder

lanjut. Terapi ditujukan pada jenis karsinoma primernya yang dapat

berupa radioterapi, kemoterapi ataupun hormon terapi. Terapi dari segi
bedah adalah terhadap fraktur patologis yang mungkin memerlukan
fiksasi secara eksternal atau internal, agar supaya penderita dapat
diimmobilisasi tanpa merasa kesakitan.

2.10. PROGNOSIS
Kebanyakan fraktur patologis dapat menyatu, karena laju deposisi pada penyembuhan
fraktur lebih cepat daripada laju resorbsi penyakit yang mendasari fraktur tersebut. Fraktur
patologis pada osteomielitis tidak akan menyatu sampai infeksi bisa terkontrol. Pada neoplasma
ganas seperti osteosarkoma, laju deposisi dan resorpsi tulang bisa sama cepat, sehingga bisa
terjadi delayed union dan merupakan suatu indikasi amputasi. Fraktur patologis akibat metastasis
neoplasma pada ekstrimitas biasanya memerlukan fiksasi internal dikombinasi dengan terapi
radiasi dan hormonal.1

10

BAB 3
KESIMPULAN
3.1.

KESIMPULAN
Fraktur patologis terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis

di dalam tulang. Fraktur patologis terjadi pada daerah tulang-tulang yang menjadi lemah karena
tumor atau proses patologis lainya. Proses pembentukan tulang (osteogenesis) ada beberapa
macam diantaranya yaitu: osteogenesis endesmalis, dimana tulang langsung terjadi dari dan
didalam jaringan pengikat, tulang yang terjadi secara demikian disebut tulang desmal, contoh:
pada tulang calvaria cranii (tulang atap tengkorak). osteogenesis chondralis, dimana proses
pembentukan tulang dari tulang rawan, proses chondralis ini terdiri dari: Osteogenesis
perichondralis yaitu proses permulaan pembentukan tulang dari tepi tulang
Selain pemeriksaan fisik standar pada fraktur, diperlukan pemeriksaan tambahan seperti
ada tidaknya massa pada tempat fraktur, keterlibatan limfonodi regional. Pemeriksaan thyroid,
mammae, prostat dan rektum juga perlu dilakukan untuk mencari kemungkinan tumor primer.
Pemeriksaan radiologis mencakup pemeriksaan foto polos standar pada fraktur. Penilaian
harus dilakukan secara menyeluruh : adakah lesi intra osseus, densitas tulang, massa ekstra
osseus. Dari foto kita bisa menilai atau mendiagnosis suatu lesi dengan melihat karakteristik dari
lesi tersebut antara lain densitas, formasi tulang, kalsifikasi, batas, reaksi jaringan sekitar.
Kebanyakan fraktur patologis dapat menyatu, karena laju deposisi pada penyembuhan
fraktur lebih cepat daripada laju resorbsi penyakit yang mendasari fraktur tersebut. Fraktur
11

patologis pada osteomielitis tidak akan menyatu sampai infeksi bisa terkontrol. Pada neoplasma
ganas seperti osteosarkoma, laju deposisi dan resorpsi tulang bisa sama cepat, sehingga bisa
terjadi delayed union dan merupakan suatu indikasi amputasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Soeharso, Penyakit-penyakit Orthopaedie dalam Pengantar Ilmu Bedah Orthopaedie,
Yayasan Essentia Medica, Yogyakarta, 1993, hal : 53-207.
2. Carter MA, Anatomi dan Fisiologi Tulang dan Sendi dalam Price SA, Wilson
LM, Patofisiologi Konsep-konsep Klinis Proses- proses Penyakit, Buku II, edisi 4, EGC,
Jakarta, 1994, hal 1175-80.
3. Ekayuda, I, Tumor Tulang dan Lesi yang Menyerupai Tumor Tulang dalam Rasad, dkk,
Radiologi Diagnostik, Gaya Baru, Jakarta, 2000, hal : 74-84
4. Aston, JN, Kelainan Metabolisme dalam Kapita Selekta Traumatologik dan Ortopedik,
Edisi 3, EGC, Jakarta, 1983, hal : 315-322.
5. Nurhasan, Bedah Ortopedi dalam Standar Pelayanan Medik, Pengurus Besar Ikatan
Dokter Indonesia, Jakarta, 1998, hal : 65-97.
6. Rasjad C, Trauma dalam Pengantar Ilmu Bedah Orthopaedi, Bintang Lamumpatue
Ujung Pandang, 1998, hal : 343-525

12