PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK

BERDASARKA PENILAIAN SKALA HUMPTY DUMPTY

Nama
NRM

:
:

Jenis Kelamin:
Ruag Rawat:
Tanggal MRS :
Pukul
:
PARAMETE
R

KRITERIA

SKOR

PENILAIAN SKOR HARIAN

Hari I
Saat
MRS

Umur

Jenis
Kelamin

- Dibawa 3 tahun
- 3-7 tahun
- 7-13 tahun
- > 13 tahun
- Laki laki
-

Diagnosa

Perempuan
Kelainan Neurologi
Perubahan dalam oksigen(masalah
saluran
nafas,dehidrasi,anemia,anoreksia,sinkop/s
akit kepala,dll)

4
3
2
1
2
1
4
3

Hari
II
Tgl

Hari III

Hari IV

Hari V

Tgl

Tgl

Tgl

Gangguan
Kognitif
Faktor
Lingkunga
n

Respon
terhadap
operasi/ob
atpenenan
g/efek
anestesi
Pengguna
an obat

2
1
3
2
1
4

Kelainan Psikis/Perilak
Diagnosa lain
Tidak sadar terhadap keterbatasan
Lupa Keterbatasan
Mengetahui kemampuan diri
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi
anak
Pasien menggunakan alat
bantu/Box/Mebel
Pasien berada ditempat tidur
Di luar ruang rawat
Dalam 24 Jam

Dalam 48 Jam

> 48 Jam

Bermacam-macam obat yang

digunakan:Sedatif (kecuali pasien ICU
yang menggunakan sedasi dan
paralisis),hypnotik,barbiturate,fenotiazin,a
ntidepresan,laksans/diuretika,narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas

Pengobatan lain

TOTAL
Paraf dan Nama petugas yang menilai

3
2
1
3

2
51

KETERANGAN
SKALA HUMPTY DUMPTY
1. Resiko Rendah
2. Resiko Tinggi

( SKOR 7 12 )
( SKOR 12 )