FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

IDENTIFIKASI DATA
1. Nama Keluarga

2. Alamat

: ________________

3. Komposisi Keluarga :

NO

NAMA
(AKHIR,
DEPAN)

1
2
3
4

4. Genogram dan ecomap

JENIS
HUBUNGAN
KELAMIN

TANGGAL
LAHIR

PEKERJAAN PENDIDIKAN

5. Tipe Bentuk Keluarga : _____________________________________________________

6. Latar Belakang Budaya (Etnis)

6.1.

Latar Belakang Etnis Keluarga atau Anggota Keluarga

________________________________________________________________________

6.2.

Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen). Uraikan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

6.3.

Kegiatan-kegiatan Keagamaan, sosial, budaya, rekreasi, pendidikan (Apakah kegiatankegiatan ini berada dalam kelompok kultur/budaya keluarga). Sebutkan.
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

6.4.

Kebiasan-kebiasan diet dan berbusana (tradisional atau modern). Sebutkan.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

6.5.

Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau modern. Sebutkan.

________________________________________________________________________

6.6.

Bahasa (bahasa-bahasa) yang digunakan di rumah

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

6.7.

Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah keluarga

mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik-praktik pelayanan kesehatan
tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan). Uraikan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

7. Identifikasi Religius

7.1.

Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka.

Jelaskan.
________________________________________________________________________

7.2.

Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-organisasi
keagamaan lain. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

7.3.

Keluarga menganut agama apa. Sebutkan.

________________________________________________________________________

7.4.

Kepercayaan-kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan

keluarga terutama dalam hal kesehatan. Sebutkan.

7.5 Status Kelas Sosial (berdasarkan pekerjaan, pendidikan dan pendapatan)

7.6

Status Ekonomi
Jumlah Pendapatan per Bulan

: __________________________

Sumber-sumber Pendapatan per Bulan : __________________________

Jumlah Pengeluaran per Bulan

: __________________________

Apakah Sumber Pendapatan mencukupi kebutuhan keluarga:

ya

tidak

Bila tidak, bagaimana keluarga mengaturnya?

________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
8. Aktivitas Rekreasi atau Waktu Luang

8.1

Tulislah aktivitas-aktivitas waktu luang dari subsistem keluarga.

________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

9. Tahap perkembangan keluarga saat ini

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
10. Sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan yang sesuai dengan tahap

perkembangan saat ini. Jelaskan.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Riwayat keluarga mulai lahir hingga saat ini, termasuk riwayat perkembangan dan kejadian-

kejadian dan pengalaman-pengalaman kesehatan yang unik atau yang berkaitan dengan
kesehatan (perceraian, kematian, hilang, dll) yang terjadi dalam kehidupan keluarga. Sebutkan.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Keluarga asal kedua orang tua (seperti apa kehidupan keluarga asalnya; hubungan masa silam

dan saat dengan orang tua dari kedua orang tua). Ceritakan.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DATA LINGKUNGAN
13. Karakteristik Rumah

13.1

Gambar tipe tempat tinggal (rumah, apartemen, sewa kamar, dll). Apakah
keluarga memiliki sendiri atau menyewa rumah ini
________________________________________________________________________
13.2

Gambarkan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah). Interior

rumah meliputi jumlah kamar dan tipe kamar (kamar tamu, kamar tidur, dll),
penggunaan-penggunaan kamar tersebut dan bagaimana kamar tersebut diatur.
Bagaimana kondisi dan kecukupan perabot. Apakah penerangan ventilasi, pemanas.
Apakah lantai, tangga, susunan dan bangunan yang lain dalam kondisi yang
adekuat. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13.3

Di dapur, amati suplai air minum, penggunaan alat-alat masak, pengamanan

untuk kebakaran. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13.4

Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet, ada tidaknya sabun dan
handuk. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13.5

Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah pengaturan tersebut memadai

bagi pada anggota keluarga, dengan pertimbangan usia mereka, hubungan dan
kebutuhan-kebutuhan khusus mereka lainnya. Jelaskan.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13.6

Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah. Apakah ada serbuan
serangga-serangga kecil (khususnya di dalam) dan/atau masalah-masalah sanitasi
yang disebabkan oleh kehadiran binatang-binatang piaraan. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13.7

Kaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah. Apakah keluarga

menganggap rumahnya memadai bagi mereka. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13.8

Evaluasi pengaturan privasi dan bagaimana keluarga merasakan privasi

mereka memadai. Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

13.9

Evaluasi ada dan tidak adanya bahaya-bahaya terhadap keamanan

rumah/lingkungan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13.10
Evaluasi adekuasi pembuangan sampah. Jelaskan.
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
13.11
Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota keluarga secara keseluruhan
dengan pengaturan/penataan rumah. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

14 Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas

14.1

Apa karakteristik-karakteristik fisik dari lingkungan yang paling dekat dan

komunitas yang lebih luas?
Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota). Sebutkan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industri kecil, agraris) di
lingkungan. Sebutkan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak, tidak terpelihara, sementara
diperbaiki). Jelaskan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Sanitasi jalan, rumah (kebersihan, pengumpulan sampah, dll). Jelaskan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Adanya dan jenis-jenis industri di lingkungan (udara, kebisingan, masalah-masalah
polusi air). Jelaskan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
14.2
Bagaimana karakteristik demografis dari lingkungan dan komunitas?
Kelas sosial dan karakteristik etnis penghuni. Sebutkan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Perubahan-perubahan secara demografis yang berlangsung belakangan ini dalam

lingkungan/komunitas. Jelaskan.
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

14.3

Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada

dalam lingkungan dan komunitas?
Fasilitas-fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik, pasar). Sebutkan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Lembaga-lembaga kesehatan (klinik-klinik, rumah sakit, dan fasilitas-fasilitas gawat
darurat). Sebutkan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Lembaga-lembaga pelayanan sosial (kesejahteraan, konseling, pekerjaan). Sebutkan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
14.4

Bagaimana mudahnya sekolah-sekolah di lingkungan atau komunitas dapat

diakses dan bagaimana kondisinya?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
14.5
Fasilitas-fasilitas rekreasi yang dimiliki daerah ini. Sebutkan.
________________________________________________________________________
14.6

Tersedianya transportasi umum. Bagaimana pelayanan-pelayanan dan

fasilitas-fasilitas tersebut dapat diakses (dalam arti, jarak, kecocokan, dan jam, dll)
kepada keluarga. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
14.7

Bagaimana insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas? Apakah ada

masalah keselamatan yang serius?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

15 Mobilitas Geografis Keluarga

16.1. Sudah berapa lama keluarga tinggal di daerah ini.
_______________________________________________________________________
16.2. Apakah sering berpindah-pindah tempat tinggal? Jelaskan.
________________________________________________________________________
___
________________________________________________________________________
___
________________________________________________________________________
___

16 Hubungan Keluarga dengan Fasilitas-Fasilitas dalam Komunitas

16.1

Siapa di dalam keluarga yang sering menggunakan fasilitas pelayanan

kesehatan?. Sebutkan tempat pelayanan kesehatannya.
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
16.2
Berapa kali atau sejauh mana mereka menggunakan pelayanan dan fasilitas?
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
16.3

Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas

untuk Kesehatan Keluarga (JPS, JPKM, Dana Sehat, LSM)?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
16.4
Bagaimana keluarga memandang komunitasnya?
________________________________________________________________________

17 Sistem Pendukung atau Jaringan Sosial Keluarga:

17.1

Siapa menolong keluarga pada saat keluarga membutuhkan bantuan, dukungan

konseling aktivitas-aktivitas keluarga (Sebutkan Lembaga Formal atau Informal; Informal:
Ikatan Keluarga, teman-teman dekat, tetangga; Formal: Lembaga Resmi Pemerintah
maupun Swasta/LSM)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

STRUKTUR KELUARGA
18 Pola-pola Komunikasi
18.1 Apakah mayoritas pesan anggota keluarga sesuai dengan isi dan instruksi?
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan-kebutuhan dan perasaan-perasaan
mereka dengan jelas?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap
pesan?
_____________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga mendengar dan mengikuti suatu pesan?
_____________________________________________________________________
Bahasa apa yang digunakan dalam keluarga?
_____________________________________________________________________

 Apakah keluarga berkomunikasi secara langsung atau tidak langsung?. Jelaskan.

_____________________________________________________________________
18.2
Bagaimana pesan-pesan emosional (afektif) disampaikan dalam keluarga?
(Langsung,terbuka)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Jenis-jenis emosi apa yang disampaikan dalam keluarga?. Sebutkan.

____________________________________________________________________

Apakah emosi-emosi yang disampaikan bersifat negatif, positif atau keduanya?.

Sebutkan.
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

18.3
Bagaimana frekuensi dan kualitas komunikasi yang berlangsung dalam keluarga?
Jelaskan
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Pola-pola umum apa yang digunakan menyampaikan pesan-pesan penting? (langsung,
tidak langsung, sebutkan caranya)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
18.4

Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola

komunikasi keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
18.5

Adakah hal-hal/masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan?.

Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

19 Struktur Kekuasaan
Keputusan dalam Keluarga
19.1

Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga?

_____________________________________________________________________
Siapa yang memutuskan dalam penggunaan keuangan keluarga?
_____________________________________________________________________
Siapa yang memutuskan dalam masalah pindah pekerjaan atau tempat tinggal?
_____________________________________________________________________
Siapa yang mendisiplinkan dan memutuskan kegiatan-kegiatan anak?
____________________________________________________________________

19.2

Bagaimana cara keluarga dalam mengambil keputusan (otoriter, musyawarah/

kesepakatan, diserahkan pada masing-masing individu)?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Apakah keluarga merasa puas dengan pola pengambilan keputusan tersebut?

____________________________________________________________________
19.3

Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan? (Kekuasaan tak
berdaya,
keahlian,
penghargaan,
paksaan
kekuasaan
berdasarkan
kekuatan/berpengaruh, kekuasaan aktif). Sebutkan.
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

19.4 Kekuasaan dalam keluarga didominasi oleh siapa?. Sebutkan dan Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

20 Struktur Peran
Struktur Peran Formal
20.1 Posisi dan peran formal apa pada setiap anggota keluarga?
Gambarkan bagaimana setiap anggota keluarga melakukan peran-peran formal
mereka.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Adakah konflik peran dalam keluarga?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________

Struktur Peran Informal

20.2

Adakah peran-peran informal dalam keluarga?. Jelaskan.

_____________________________________________________________________
Siapa yang memainkan peran-peran tersebut dan berapa kali peran-peran tersebut
sering dilakukan atau bagaimana peran-peran tersebut dilaksanakan secara konsisten?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tujuan dari peran-peran informal yang dijalankan keluarga adalah: Sebutkan
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

20.3

Jika peran-peran informal bersifat disfungsional, siapa yang melaksanakan

peran-peran ini pada generasi sebelumnya?
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
20.4

Apa pengaruh/dampak terhadap orang (-orang) yang memainkan peran-peran

tersebut?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Analisa Model Peran

20.5
Siapa yang menjadi model dalam menjalankan peran di keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
20.6

Apakah status sosial keluarga mempengaruhi dalam pembagian peran

keluarga?
________________________________________________________________________
20.7

Apakah budaya masyarakat, agama mempengaruhi dalam pembagian peran

keluarga?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
20.8

Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap
perkembangannya?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

20.9

Bagaimana masalah-masalah kesehatan mempengaruhi peran-peran

keluarga?
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Adakah pengaturan kembali peran-peran baru dalam keluarga (sehubungan dengan

adanya yang sakit, meninggal, pindah, berpisah, dll)?
_____________________________________________________________________
Bagaimana anggota keluarga menerima peran-peran baru/menyesuaikan diri?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Apakah ada bukti tentang stress atau konflik akibat peran?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Bagaimana respon anggota keluarga yang sakit bereaksi terhadap perubahan atau
hilangnya peran?
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

21 Nilai-Nilai Keluarga
21.1

Apakah ada kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dengan kelompok atau

komunitas yang lebih luas?. Jelaskan

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
21.2
Bagaimana pentingnya nilai-nilai yang dianut bagi keluarga?. Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
21.3
Apakah nilai-nilai ini dianut secara sadar atau tidak sadar?
_______________________________________________________________________
21.4
Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga?. Sebutkan
_______________________________________________________________________
21.5

Bagaimana kelas sosial keluarga, latar belakang kebudayaan mempengaruhi

nilai-ai keluarga?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
21.6

Bagaimana nilai-nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga?.

Jelaskan.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

FUNGSI KELUARGA
22 Fungsi Afektif
Pola Kebutuhan Keluarga Respons
22.1

Apakah anggota keluarga merasakan kebutuhan-kebutuhan individuindividu lain dalam

keluarga?
_____________________________________________________________________

Apakah orang tua (suami/istri) mampu menggambarkan kebutuhan-kebutuhan

psikologis anggota keluarganya?
_____________________________________________________________________
Apakah setiap anggota keluarga memiliki orang yang dipercaya dalam keluarga untuk
memenuhi kebutuhan psikologisnya?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
22.2

Apakah kebutuhan-kebutuhan, keinginan-keinginan, perbedaan

dihormati oleh anggota
keluarga yang lain?
_____________________________________________________________________

Apakah dalam keluarga ada saling menghormati satu sama lain?

_____________________________________________________________________
Apakah keluarga sensitif terhadap persoalan-persoalan setiap individu?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Saling Memperhatikan (Mutual Naturance), Keakraban, dan Identifikasi

22.3

Sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatian satu sama lain?

_____________________________________________________________________
Apakah mereka saling mendukung satu sama lain?
_____________________________________________________________________
22.4

Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan

hubungan keluarga?
____________________________________________________________________

Apakah menunjukkan kasih sayang satu sama lain?

_____________________________________________________________________

Keterpisahan dan Keterikatan

22.5

Bagaimana keluarga menghadapi keterpisahan dengan anggota

keluarga?. Jelaskan.

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______
Apakah keluarga merasa adanya keterikatan yang erat antara satu dengan yang
lainnya?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

23 Fungsi Sosialisasi
23.1

Adakah otonom setiap anggota dalam keluarga?. Jelaskan.

_____________________________________________________________________
Adakah saling ketergantungan dalam keluarga?
____________________________________________________________________
23.2

Siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan

anak atau fungsi
sosialisasi?
_____________________________________________________________________

Apakah fungsi ini dipikul bersama?

_____________________________________________________________________
Jika demikian, bagaimana hal ini diatur?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
23.3

Adakah faktor sosial budaya yang mempengaruhi pola-pola membesarkan

anak?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
23.4

Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh anak?.

Sebutkan.
________________________________________________________________________
23.5

Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk

bermain (cocok dengan
tahap perkembangan anak)?
_____________________________________________________________________

Apakah ada peralatan/permainan anak-anak yang cocok dengan usia?

24 Fungsi Perawatan Kesehatan
24.1
Keyakinan-keyakinan, nilai-nilai, dan perilaku keluarga:
Nilai-nilai apa yang dianut keluarga terkait dengan kesehatan?
_____________________________________________________________________
Apakah terdapat kekonsistenan antara nilai-nilai kesehatan keluarga dengan
perilakunya?. Jelaskan.
____________________________________________________________________
Kegiatan-kegiatan apa saja peningkatan kesehatan apa saja yang dilaksanakan dalam
keluarga?. Sebutkan.
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Apakah perilaku dari semua anggota keluarga mendukung peningkatan kesehatan
keluarga?. Jelaskan.

_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
24.2
Definisi dari keluarga tentang sehat/sakit dan tingkat pengetahuan mereka:
Bagaimana keluarga mendefinisikan kesehatan dan sakit bagi anggota keluarga
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___

 Dapatkan keluarga dapat melaporkan dan mengobservasi gejala-gejala dan perubahanperubahan penting pada anggota yang sakit?
_____________________________________________________________________
___
Apa sumber-sumber informasi kesehatan dari anggota keluarga?
_____________________________________________________________________
___
Bagaimana pengetahuan tentang kesehatan diteruskan kepada anggota keluarga?
_____________________________________________________________________
___
24.3

Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang

dirasa/diketahui:
Apakah keluarga mengetahui bahwa anggota keluarga mengalami masalah kesehatan?
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Masalah-masalah kesehatan apa yang saat ini diidentifikasi oleh keluarga?. Sebutkan.
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Masalah kesehatan apa yang dianggap serius/sangat penting bagi keluarga?. Sebutkan.
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Tindakan-tindakan yang telah dilakukan keluarga terhadap masalah kesehatan saai ini.
Sebutkan.
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
24.4
Praktik diet keluarga:
Apakah keluarga mengetahui tentang makanan yang bergizi?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________
___
Apakah diet keluarga memadai? (catatan riwayat pola-pola makan keluarga untuk tiga
hari). Sebutkan.

_____________________________________________________________________
___
Siapa yang bertanggung jawab terhadap perencanaan, belanja, dan penyiapan
makanan?
_____________________________________________________________________
___
Bagaimana makanan disiapkan? Apakah kebanyakan digoreng, direbus, dipanggang,
dimasak dengan microwave, atau disaji mentah?
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Jenis makanan yang dikonsumsi keluarga setiap hari?. Sebutkan.
_____________________________________________________________________
___
Apakah ada pembatasan-pembatasan anggaran?
_____________________________________________________________________
___
Apakah makanan disimpan pada tempat yang benar?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Jadwal makan keluarga (utama dan selingan). Sebutkan.
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
24.5
Kebiasaan tidur dan istirahat:
Pada jam berapa keluarga biasa tidur?
_____________________________________________________________________
___

 Apakah jumlah jam tidur setiap anggota keluarga cukup? Bila tidak, alasannya?
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Adakah kesulitan tidur pada keluarga?. Sebutkan.
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Di mana anggota keluarga tidur?
_____________________________________________________________________
___
24.6
Latihan dan rekreasi:
Apakah keluarga amenyadari bahwa rekreasi dan lolah raga secara aktif sangat
dibutuhkan untuk kesehatan? (Menyadari/tidak)
_____________________________________________________________________
___
Jenis-jenis rekreasi dan aktivitas-aktivitas fisik apa yang anggota keluarga lakukan
secara reguler?. Sebutkan.
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Apakah kegiatan-kegiatan ini diikuti oleh semua anggota keluarga atau hanya anggota
tertentu?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______
24.7
Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga:
Apakah ada kebiasaan penggunaan alkohol, tembakau, kopi, cola atau teh (kafein dan
teobromin, adalah stimulan) yang dilakukan oleh keluarga?
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Apakah anggota keluarga secara reguler menggunakan obat-obatan tanpa resep atau
dengan resep? (dengan resep/tidak)

_____________________________________________________________________
___
Apakah keluarga menyimpan obat-obatan dalam jangka waktu lama dan
menggunakannya kembali? (Ya/tidak)
_____________________________________________________________________
___
Apakah obat-obatan diberi label secara tepat dan berada di tempat yang aman, jauh
dari jangkauan anak-anak? (Ya/tidak)
_____________________________________________________________________
___
24.8
Peran keluarga dalam praktek perawatan diri:
Apa yang keluarga lakukan untuk memperbaiki status kesehatan?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Apa yang keluarga lakukan untuk mencegah sakit/penyakit?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Siapa yang membuat keputusan dalam bidang kesehatan dalam keluarga?
_____________________________________________________________________
___
Apakah keluarga mengetahui cara perawatan pada anggota keluarga yang sakit?.
Jelaskan
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___

24.9
Praktik lingkungan:
Apakah saat ini keluarga terpapar polusi udara, air, suara dari lingkungan?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Apakah anggota keluarga menggunakan pestisida, cairan pembersih, lem, pelarut,
logam berat, dan racun dalam rumah?. Sebutkan.
_____________________________________________________________________
___
Jelaskan bagaimana pola keluarga dalam mandi, cuci, penggunaan jamban.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______
_____________________________________________________________________
___
24.10
Cara-cara pencegahan secara medis:
Bagaimana pendapat keluarga tentang kondisi sehat?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______
_____________________________________________________________________
___
Kapan pemeriksaan terakhir terhadap kesehatan dilakukan?
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Apa status imunisasi dari keluarga pada bayi, balita, ibu hamil?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______
24.11
Praktik kesehatan gigi:
Apakah keluarga teratur dalam pemeriksaan gigi?. Jelaskan
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___

 Jelaskan bagaimana keluarga melakukan perawatan gigi?

_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Apakah ada kebiasaan makan manis (permen, coklat)?
_____________________________________________________________________
___
24.12
Riwayat kesehatan keluarga:
Buatlah riwayat genetika dan penyakit keluarga pada masa lalu maupun masa
sekarang diabetes, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kanker, stroke dan
reumatik, penyakit ginjal, tiroid, asma, keadaan alergi lain, penyakit-penyakit darah,
dan penyakit keluarga lainnya.
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Apakah terdapat riwayat penyakit-penyakit keluarga yang berkaitan dengan
lingkungan?
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___

24.13
Pelayanan perawatan kesehatan yang diterima:
Dari praktisi perawatan kesehatan apa dan/atau lembaga perawatan kesehatan apa
anggota keluarga menerima perawatan?
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Apakah praktisi atau lembaga ini bertemu dengan semua anggota keluarga dan
memperhatikan kebutuhan-kebutuhan perawatan kesehatan anggota keluarga?
_____________________________________________________________________
___
24.14
Perasaan dan persepi menyangkut pelayanan perawatan kesehatan:
Apa perasaan keluarga terhadap jenis-jenis pelayanan perawatan kesehatan bagi
keluarga yang tersedia dalam komunitas?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______
Apakah keluarga memiliki pengalaman masa lalu dengan pelayanan perawatan
kesehatan yang keluarga terima?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______
Apakah keluarga merasa puas, nyaman, percaya dengan perawatan yang diterimanya
dari pemberi pelayanan kesehatan?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Apa sikap dan harapan keluarga terhadap peran perawat?
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
24.15
Pelayanan kesehatan darurat:
Jika tidak ada pelayanan darurat, apakah keluarga tahu di mana pelayanan darurat
terdekat (menurut syarat-syaratnya) baik untuk anak-anak maupun anggota keluarga
yang dewasa?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________
___
Apakah keluarga tahu bagaimana memanggil ambulans dan perawatan paramedis?.
Jelaskan.

_____________________________________________________________________
___
Apakah keluarga memiliki suatu perencanaan kesehatan darurat?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________
___
24.16
Sumber pembiayaan:
Bagaimana keluarga akan membayar pelayanan-pelayanan kesehatan? Jelaskan.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______
Apakah keluarga memiliki asuransi swasta atau bantuan medis; haruskan keluarga
membayar penuh atau sebagian?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Apakah keluarga mendapat pelayanan gratis (atau mengetahui pelayanan gratis bagi
mereka)?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______

24.17
Transportasi untuk mendapat perawatan:
Berapa jauh fasilitas perawatan dari rumah keluarga?
_____________________________________________________________________
___
Alat transportasi apa yang keluarga gunakan untuk mencapai fasilitas perawatan?
_____________________________________________________________________
___
Jika keluarga harus menggunakan angkutan umum, masalah-masalah apa yang timbul
dalam hubungannya dengan jam pelayanan dan lamanya perjalanan ke fasilitas
pelayanan kesehatan?. Jelaskan.
____________________________________________________________________
25 Sebutkan stressor jangka pendek (< 6 bulan) dan stressor jangka panjang (> 6 bulan) yang
saat
ini terjadi pada keluarga?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Apakah keluarga dapat mengatasi stressor bisa dan ketegangan sehari-hari?. Jelaskan.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
26 Bagaimana keluarga mengatasi masalah tersebut?. Jelaskan.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
27 Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
koping apa yang dibuat)?
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-masalah mereka
sekarang?. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________