Identitas Pasien

Nama

Nn. IA

Nomor MR

33 26 **

Jenis Kelamin

Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir :

Jakarta. 8 Februari 1985

Umur

29 Tahun

Agama

Islam

Status

Belum Menikah

Alamat

Jl. M. Kahfi I No. 44 Jagakarsa

Penjamin

Umum

Pekerjaan

Karyawati

Masuk RS

12 Oktober 2014, Pukul 15.20

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 12 Oktober 2014, pukul
15.20 di Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Marinir Cilandak (RSMC).
Keluhan Utama
Tungkai bawah kiri sakit sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Unit Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Marinir Cilandak (RSMC)
dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah kiri terutama saat digerakkan. Awalnya
pasien sedang berjalan di depan teras rumah 2 hari SMRS, lalu tiba-tiba kaki pasien
tersandung dan pasien terjatuh dengan posisi duduk dan kaki kiri menekuk ke bagian
dalam. Setelah jatuh, pasien pergi ke tukang urut, namun dirasakan semakin nyeri.
Pasien mengaku nyeri yang dirasakan tidak menjalar. Nyeri akan bertambah apabila
tungkai bawah digerakkan dan berkurang apabila pasien istirahat. Selain nyeri, juga
terdapat pembengkakan pada tungkai bawah. Nyeri dan bengkak dirasakan semakin
bertambah oleh pasien. Jari-jari kaki masih dapat digerakkan dan tidak ada rasa baal.
Pada saat terjatuh tidak terdapat benturan pada kepala dan tidak pingsan. Pasien tidak
mengeluh pusing dan muntah. Tidak terdapat demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak terdapat riwayat trauma atau fraktur sebelumnya pada tungkai bawah
kiri.

Tidak terdapat riwayat asma, alergi, hipertensi, dan diabetes.

Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan tidak pernah
menjalani operasi.

Pasien sedang tidak mengkonsumsi pengobatan apapun.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi, asma, diabetes, hipertensi dalam keluarga disangkal.
Riwayat Kebiasaan
Pasien makan teratur setiap hari. Jarang mengkonsumsi kopi dan jamu. Pasien tidak
merokok dan mengkonsumsi alkohol.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang karyawati. Status ekonomi pasien menengah.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Kompos mentis (E4M6V5)

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah

: 140/90 mmhg

Nadi

: 100 x/menit

Pernapasan

: 24 x/menit

Suhu

: 36.8 c

Berat Badan

: 55 Kg

Tinggi Badan

: 158 Cm

BMI

: 22 kg/m2 (normal)

Primary Survey
1. Airway/jalan napas
Pasien dapat bernapas dan berbicara spontan dengan jelas.
2. Breathing/pernapasan
Gerakan napas saat statis dan dinamis simetris, tidak terdapat segmen thorak
yang tertinggal, laju pernapasan 24 kali/menit.
3. Circulation
Nadi teraba kuat dengan frekuensi 100 kali/menit, simetris di seluruh ekstremitas,
kulit tidak pucat.
4. Disability
GCS=15, pupil bulat isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya langsung/tidak
langsung (+/+), tidak terdapat tanda lateralisasi.
Secondary survey

Status Generalis
Kepala

Normocephali, tidak tampak adanya lesi, rambut tidak

mudah dicabut
Konjungtiva pucat -/Sklera ikterik -/-

Mata

Pupil bulat isokor, diameter 3 mm / 3 mm

Refleks cahaya langsung +/+
Reflex cahaya tidak langsung +/+

Leher

Telinga
Hidung
Mulut

Paru

Pembesaran KGB (-)

Bentuk normal, tidak ada luka, perdarahan, serumen ataupun
cairan
Tidak tampak deviasi septum nasi, tidak ada perdarahan
aktif, sekret -/Tidak ada ulkus, gigi-geligi baik, mukosa lembab. Faring
tampak tenang. Tonsil T1/T1
- Inspeksi: gerak napas simetris kanan dan kiri, retraksi
atau penggunaan otot pernapasan tambahan (-), lesi (-),

massa (-)
- Palpasi: gerakan napas simetris kanan dan kiri, tactile
fremitus simetris kanan dan kiri
- Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi: suara nafas vesikuler +/+, ronchi -/-,
wheezing -/- Inspeksi: tidak tampak iktus kordis
- Palpasi: iktus kordis tidak teraba

Jantung

- Perkusi: batas jantung normal

- Auskultasi: S1,S2 regular, murmur (-), gallop (-)
- Inspeksi: datar dan tidak tampak lesi
- Palpasi: supel, hepar dan limpa tidak teraba, nyeri tekan

Abdomen

(-)
- Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen
- Auskultasi: bising usus (+) normal

Ekstremitas

akral hangat, CTR < 2 detik

Status lokalis
o Regio : kruris sinistra
o Look
Kulit

: eritema (-), bruising (+), utuh

Bentuk : pembengkakan (+), deformitas (+), shorthening (-)

Posisi

: malposisi (-)

o Feel
Nyeri tekan (+), hangat, Capillary Refill Time (CRT) <2 detik, parestesi (-),
vaskularisasi distal normal
o Move
1. Aktif

: dorsofleksi dan plantar fleksi kaki kiri (-), eversi

dan inversi kaki kiri (-), adduksi dan abduksi jari-jari kaki (+)
2. Pasif

: false movement (-)

3. Kekuatan motorik : -

Diagnosis Kerja Sementara

Suspek fraktur tertutup os tibia sinistra

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan x-ray AP/Lateral kruris sinistra

Kesan : Fraktur os tibia 1/3 distal tipe comminuted

Pemeriksaan x-ray lateral pedis sinistra

Kesan : Tidak tampak garis fraktur

Laboratorium (12 Oktober 2014)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

12.8

g/dl

12 16

Hematokrit

40

37-54

Leukosit

7.6

103/ul

5-10

Trombosit

286

103/ul

150-400

Masa Pembekuan (CT)

Menit

2-6

Masa Perdarahan (BT)

Menit

1-3

Glukosa Sewaktu

134

mg/dl

<200

SGOT

31

u/l

<35

SGPT

34

u/l

>35

Pemeriksaan EKG

Resume
Nn. IA, 29 tahun, datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada regio kruris sinistra.
Nyeri dirasakan terutama saat digerakkan karena riwayat jatuh dengan posisi duduk
dan tungkai kiri menekuk ke bagian dalam. Pada regio kruris sinistra terdapat
bruising, pembengkakan, deformitas, nyeri tekan, dan ROM terbatas dorsofleksi dan
plantar fleksi kaki kiri, eversi dan inversi kaki kiri. Pada pemeriksaan radiologi kruris
sinistra didapatkan fraktur os tibia 1/3 distal tipe comminuted.

Diagnosis
Closed fraktur os tibia sinistra 1/3 distal tipe comminuted

Tatalaksana
pasien pulang paksa

Saran terapi umum

o IVFD Ringer Lactate 20 tpm
o Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg analgesik
o Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr antibiotik

Saran terapi
o Pemasangan gips/long leg cast x-ray (1 bulan kemudian)
o Fisioterapi
o ORIF (Open Reduction Internal Fixation)

Komplikasi

Kompartemen syndrome

Delayed union, mal-union, non-union

Infeksi

Prognosis

Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: bonam

Ad sanationam

: bonam

Diskusi Kasus
Pada kasus Nn. IA, didapatkan keluhan yaitu nyeri dan bengkak pada regio kruris
sinistra yang disebabkan karena pasien terjatuh dengan posisi duduk dan tungkai kiri
menekuk

kedalam.

Pada

pemeriksaan

fisik

didapatkan

adanya

bruising,

pembengkakan, deformitas, nyeri tekan, dan ROM terbatas dorsofleksi dan plantar
fleksi kaki kiri, eversi dan inversi kaki kiri. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik, maka dicurigai adanya fraktur pada regio kruris sinistra. Untuk memastikan
diagnosa, maka dilakukan pemeriksaan radiologi yang kemudian didapatkan hasil
fraktur os tibia sinistra 1/3 distal tipe comminuted.
Pasien disarankan untuk dilakukan tindakan non-operatif yaitu pemasangan long leg
cast (LLC), karena LLC diindikasikan untuk fraktur tertutup yang terdiri kurang dari
dua fragmen fraktur serta pergeseran tulang minimal. Pemasangan cast dengan posisi
lutut fleksi 10-15 dan fleksi ankle 90. Setelah pemasangan cast, harus dinilai apakah
cast sudah benar terpasang (terlalu ketat/longgar) dan pasien juga harus berlatih
mobilisasi agar tidak terdapat kekakuan sendi dan kekuatan otot dapat kembali seperti
awalnya. Evaluasi fraktur dilakukan dengan pemeriksaan radiologi pada satu bulan
kemudian untuk melihat adanya kalus.
Setelah terapi maka dapat dilakukan fisioterapi. Tindakan fisioterapi yang dilakukan
adalah pasien diminta untuk menggerakkan secara aktif maupun pasif untuk
memelihara kekuatan otot, mengurangi nyeri, dan mencegah kekakuan sendi. Selain
itu, latihan berjalan dimulai dengan menggeser kaki, bangun, duduk kemudian latihan
berdiri. Berjalan awalnya dengan menggunakan walker, dilanjutkan dengan kruk, dan
tanpa menggunakan bantuan alat secara perlahan.
Tindakan operatif dilakukan apabila setelah dilakukan tindakan non-operatif namun
tidak ada perbaikan. Tindakan operatif tersebut yaitu Open Reduction Internal
Fixation (ORIF), yaitu dengan memasang plate dan screw pada tulang pasien yang
mengalami fraktur.