LAPORAN JAGA 18 April 2016

PEREMPUAN 60 TAHUN DENGAN HCAP

DENGAN SEPSIS, PPOK EKSASERBASI AKUT DD
ACOS DD ASMA AKUT SEDANG

TIM JAGA DOKTER MUDA :

ARDIAN P
DERAJAT FAUZAN N.

ANAMNESIS
1. Identitas

Nama

: Ny. T

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan

Alamat : Andong Boyolali

Status

Tanggal Masuk : 17 April 2016

No.RM

: Tidak Bekerja

: Menikah
: 01-33-66-xx

2. Keluhan Utama
Sesak

nafas

3. RPS

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat 2

minggu SMRS. Sesak dirasakan sepanjang waktu. Sesak tidak
berhubungan dengan cuaca dingin maupun debu. Sesak
memberat dengan aktivitas. Sesak dirasakan sejak 5 tahun
yang lalu. Pasien nyaman tidur dengan duduk, dan
nyaman tidur dengan 2 bantal. Riwayat terbangun dari tidur
karena sesak (+). Mengi (+).

Pasien juga mengeluh batuk 2 minggu SMRS. Batuk disertai

dengan dahak warna putih. Batuk darah (+), demam (-)
demam sumer-sumer (-) keringat malam tanpa aktivitas (-),
mual (-), muntah (-) nafsu makan menurun (-), BB menurun
(-), BAK dan BAB normal

4. RPD

Riwayat diabetes

: disangkal

Riwayat Hipertensi : (+) Agustus 2015 tidak berobat rutin

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat DM: disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Sakit Jantung : (-)

Riwayat OAT

Riwayat obat semprot : (-)

Riwayat mondok : Agustus 2015 (RSUD Ngipang) dengan diagnosis

penyakit paru dan jantung. Dipasang ventilator 1 hari

6-10 April 2016 (RSUD

nebulisasi dan obat injeksi

14 April 2016 (RSUD Ngipang) keluhan sesak dirujuk ke RSDM (17

April 2016).

: (-)

Ngipang),

keluhan

sesak,

dilakukan

5. RPK

Riwayat

Hipertensi

: Disangkal

Riwayat

Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat

DM

Riwayat

Asma

Riwayat

Alergi

Riwayat

TB

Riwayat

keganasan

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

6. Riwayat Kebiasaan

Riwayat

merokok

: disangkal

Riwayat

memasak dengan kayu bakar

: (+) 50 tahun

Riwayat

membuat arang

: (+) 36 tahun

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien pernah bekerja sebagai petani dan pedagang,

sekarang pasien tidak bekerja. Pasien berobat di RSDM
dengan menggunakan fasilitas BPJS.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
Keadaan

Umum

Tampak sesak, Kesadaran Compos Mentis

Tanda

Vital :

Tensi

: 170/90mmHg

RR

: 32 x/menit

Nadi

: 125 x /menit

Suhu

: 36,8C

SpO2

: 99% dengan O2 2 lpm

Thorax: Retraksi (-) Venektasi

Px
Anamnesis
Px
Fisik
(-)
Penunjang
Cor: Ictus Cordis tidak
tampak, tidak kuat angkat,
batas jantung kesan normal,
bunyi :jantung I-II intensitas
Paru anterior
reguler, murmur
I : Statisnormal,
: Pengembangan
dada (+)
kanan = kiri
Dinamis : Pengembangan dada
kanan = kiri
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler + /+,
RBK +/+, wheezing + /+ .

Paru posterior:
I : Statis : Pengembangan dada kanan
= kiri
Dinamis : Pengembangan dada kanan
=kiri
P: Fremitus raba kanan=kiri
P: sonor/sonor
A: : suara dasar vesikuler + /+, RBK +/
+, wheezing +/+.

Mata :
Conjungtiva anemis +/+
Resume
Diagnosis
Sklera ikterik -/Mulut : stomatitis (-)
bibir pecah-pecah (-)

Leher: JVP tidak meningkat,

KGB tidak membesar, lunak,
rata, nyeri tekan (-).

Abdomen
Inspeksi : DP=DD distensi (-)
Auskultasi: peristaltik (+)
normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan
(-), H/L tidak teraba

Oedem tangan (-)luka (-)

oedem tungkai (-/-)
Akral dingin (-/-)

10

1. Darah Rutin (9/9/2015)

Hemoglobin

: 8,8 gr/dl (11.8 17.5)

Hematokrit

: 28 % (33-45)

Leukosit

Trombosit : 341 ribu/uL (150-450)

Eritrosit

: 29.5 ribu/uL

(4.50-11.0)

: 2,99 juta/uL (4.10-5.10)

2. Hitung jenis

Monosit

: 4.9 %(0,00-7,00)

Neutrofil : 87.90 %

Limfosit : 6,8 %

Eosinofil : 2.30 % (0.00-4.00)

Basofil

: 0.00%

(55,00-80,00)

(22.00-44.00)
(0.00-2.00)

11

12

KIMIA KLINIK
1.

GDS

: 146 mg/dL

(60-140)

2.

OT/PT

: 20/21 u/l

(<35 / <45)

3.

Albumin

: 3,6 g/dl

(3.2-4.6)

4.

Ur/Cr

: 33/0,8 mg/dl

(<50 / 0.8-1.3)

5.

Na/K

: 126/3,0 mmol/L

(136-145/3.3-5.1)

6.

Cl

: 89 mmol/liter

(98-106)

4. AGD (O2 2 lpm)

pH

= 7.450

7.310 7.420

BE

= 14,2 mmol/L

-2 sampai +3

PCO2

= 59,0 mmHg

PO2

= 114,0 mmHg

70.0-100.0 mmHg

HCt

= 27%

37-50

HCO3

= 40 mmol/L

21-28 mmol/L

Total CO2

= 41.8 mmol/L

19 24

O2 saturasi

= 98 %

35-45 mmHg

94 98

Kesimpulan :
Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna

13

14

Rontgen toraks Ny. T usia 60 tahun di radiologi RSDM tanggal 17 April 2016
proyeksi PA. Kesan simetris, kekerasan cukup, inspirasi cukup
Trakea di tengah
Sistema tulang baik
Cor : membesar dengan CTR 58 %
Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovasikuler
normal,
sinus costophrenicus kanan kiri tajam.
Hemidiafragma kanan elevasi kiri normal
Kesimpulan :
Cardiomegali
Hemidiafragma kanan letak tinggi curiga proses infradiafragma

15

16

Diagnosis Kerja
1. HCAP dengan sepsis
2. PPOK eksaserbasi akut dd ACOS dd asma akut sedang
Masalah:
Anemia, hiponatremi, hipokalemi, hipokloremi

Daftar Masalah
1. Sesak nafas sejak 5 tahn
2. Sesak memberat 2 minggu SMRS
3. Batuk dengan dahak warna putih 2 minggu SMRS
4. Riw HT tidak terkontrol
5. Riw memasak dengan kayu bakar 50 tahun
6. Riw pembuat arang 36 tahun
7. TD= 170/90 mmHg, N = 125 x/menit
8. Auskultasi RBK +/+ , wheezing +/+
9. Anemia , Leukositosis
10. Hiponatremi, hipokalemi, hipokloremi
11. Alkalosis metabolik terkompensasi sempurna
12. Foto rontgen = cardiomegali

17

Terapi

O2 1-2 lpm nasal sesuai AGD

Nebu Ipratropium : fenoterol = 1:0,25 / 6 jam

Diit TKTP 1700 kkal

NaCl 0,9% 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 2g/24 jam

Inj. Levofloxacin 750mg/24 jam

Inj. Methylprednisolon 32,5 mg/12 jam

N-acetil sistein 3 x 200 mg p.o

KSR 2 x 1

18

Plan Diagnostik

Sputum Mo/G/K/R

Kultur darah

AGD ulang post koreksi

Cek GDT

Cek elektrolit post koreksi

Spirometri bila stabil

Tranfusi

Konsul TS interna

Foto Thorax Lateral

19

20

Terima
kasih