V.

No.

PENINGKATAN KOMPETENSI PERAWAT / BIDAN SWASTA

Kegiatan

Jenis Kegiatan

1. Pelatihan Perawatan Luka (Wound

Care)
1.

Capacity Building
Keperawatan
2. Pelatihan BTCLS

2.

Capacity Building
Kebidanan

2. Basic Obstetric and Neonatal Life

Support (BONELS)

ASTA
Volume (Rp)

Jumlah Satuan
Paket

2016

40 Peserta Perawat
130,000,000
Swasta

anggaran untuk
1 peserta @Rp
3.250.000

Perawat
Swasta

2016

40 Peserta Perawat
200,000,000
Swasta

anggaran untuk
1 peserta @Rp
5.500.000

Bidan
Swasta

Apr-16

Pelaksana

Perawat
Swasta

Waktu
Pelaksanaan

Peserta

30 Peserta Bidan
Swasta

140,000,000

anggaran untuk
1 peserta @Rp
4.650.000

Pertanggungjawaban
(SPJ)

Uraian

Daftar hadir, Dokumentasi,

1 Paket (termasuk makan
materi pelatihan, kerangka
minum,
acuan pelatihan, laporan
honor+transport+akomodasi hasil kegiatan, tanda terima
narasumber, ATK , Dokumentasi
kontribusi, kwitansi
dsb)
kontribusi pelatihan, bukti
pembayaran, Sertifikat.

1 Paket (termasuk makan

minum, honor + transport +
akomodasi narasumber, ATK ,
Dokumentasi dsb)

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Bontang
2016

Kepala Dinas

dr. Indriati As'ad, MM

NIP. 19620209 198803 2 006

Daftar hadir, Dokumentasi,

materi pelatihan, kerangka
acuan pelatihan, laporan
hasil kegiatan, tanda terima
kontribusi, kwitansi
kontribusi pelatihan, bukti
pembayaran, Sertifikat.

Sub lampiran 1.1

KERANGKA KERJA DAN PERTANG

No
I.

Kegiatan

Jenis Kegiatan

PENINGKATAN PROGRAM PHBS INSTITUSI DAN MASYARAKAT = 40

1
2
3
4
5
6

1. Peningkatan Pogram
PHBS Institusi & Masy.

(Rincian Kegiatan ditentukan oleh

Puskesmas lebih lanjut sesuai
kebutuhan).

1. Peningkatan Pogram
PHBS Institusi & Masy.

(Rincian Kegiatan ditentukan oleh

Puskesmas lebih lanjut sesuai
kebutuhan).

7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1
2
4

5
6
7
8
9
10

1. Peningkatan Pogram
PHBS Institusi & Masy.

11

(Rincian Kegiatan ditentukan oleh

Puskesmas lebih lanjut sesuai
kebutuhan).

12
13
14
15
16
17
18
II.

PERKESMAS / PHN: 80 OK

1. PHN = 15 OK

a. PHN bagi kelompok Resti/ Rawan =

Home visite ke balita risti, bumil risti,
dan usila risti (selektif), pasien TB, serta
anak usia sekolah kekurangan gizi dan
pasien gangguan kesehatan jiwa dan
melaksanakan asuhan keperawatan
(terdokumentasi).

1. PHN = 30 OK

a. PHN bagi kelompok Resti/ Rawan =

Home visite ke balita risti, bumil risti,
dan usila risti (selektif), pasien TB, serta
anak usia sekolah kekurangan gizi dan
pasien gangguan kesehatan jiwa dan
melaksanakan asuhan keperawatan
(terdokumentasi).

2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

1. PHN = 30 OK

a. PHN bagi kelompok Resti/ Rawan =

Home visite ke balita risti, bumil risti,
dan usila risti (selektif), pasien TB, serta
anak usia sekolah kekurangan gizi dan
pasien gangguan kesehatan jiwa dan
melaksanakan asuhan keperawatan
(terdokumentasi).

1. PHN = 35 OK

a. PHN bagi kelompok Resti/ Rawan =

Home visite ke balita risti, bumil risti,
dan usila risti (selektif), pasien TB, serta
anak usia sekolah kekurangan gizi dan
pasien gangguan kesehatan jiwa dan
melaksanakan asuhan keperawatan
(terdokumentasi).

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

IV. PPGD AWAM/ P3K = 20 OK

1
2
3
4

Fasilitator PPGD masy.awam, P3K &

5
6
7
8
9
10
11
14
15
16
17
18

PPGD

Fasilitator PPGD masy.awam, P3K &

Baksos (Memfasilitasi pelatihan
pertolongan pertama kegawatdaruratan
bagi masyarakat awam, P3K & Baksos)

KA KERJA DAN PERTANGGUNGJAWABAN PROGRAM KEMITRAAN PERAWAT SWASTA TAHUN 20

Pelaksana

Wilayah Kerja
Puskesmas
Kelurahan

Waktu
Pelaksanaan

Volume (OK)

April November 2016

(Sesuai dengan
jadwal PKM
kegiatan pagi
hari)

10 OK

April November 2016

Btg Kuala, Gn.elai, (Sesuai dengan
& Api-api
jadwal PKM
kegiatan pagi
hari)

14 ok

SYARAKAT = 40

Perawat

Perawat

Btg Utara II

Btg Utara I

Guntung &
Loktuan

Perawat

Btg Selatan 2

Perawat

Btg Lestari

Perawat

Btg Barat

April November 2016

Tjg.Laut, Tjg.Laut (Sesuai dengan
Indah & Satimpo
jadwal PKM
kegiatan pagi
hari)

16 OK

April November 2016

15 OK

Kanaan, Belimbing
April & Telihan
November 2016

30 OK

Bontang Lestari

Perawat

Btg Barat

Kanaan, Belimbing
April & Telihan
November 2016

30 OK

Perawat

Btg Selatan I

Tjg.Laut, Tjg.Laut
April Indah & Satimpo November 2016

35 OK

1 Tim

1 Tim
(Perawat
Swasta)

sekota
Bontang

Masyarakat awam

April November 2016

20 OK

SWASTA TAHUN 2016

Perhitungan

Pertanggungjawaban
(SPJ)

Daftar hadir, Dokumentasi,

1 ok = 3 org dlm pertemuan 1
Surat tugas dr Puskesmas,
kelas dihadiri 40 siswa atau 1 OK
materi
= pelatihan untuk 30 siswa.
penyuluhan/pelatihan,
laporan hasil kegiatan

Daftar hadir, Dokumentasi,

1 ok = 3 org dlm pertemuan 1
Surat tugas dr Puskesmas,
kelas dihadiri 40 siswa atau 1 OK
materi
= pelatihan untuk 30 siswa.
penyuluhan/pelatihan,
laporan hasil kegiatan

Daftar hadir, Dokumentasi,

1 ok = 3 org dlm pertemuan 1
Surat tugas dr Puskesmas,
kelas dihadiri 40 siswa atau 1 OK
materi
= pelatihan untuk 30 siswa.
penyuluhan/pelatihan,
laporan hasil kegiatan

Hasil Pendataan (Form

PHN), Dokumentasi, Surat
1 ok = 2 x kunjungan asuhan
tugas dr Puskesmas,
keperawatan serta penyuluhan
laporan hasil kegiatan.
dan pendampingan dalam jangka Askep wajib dikumpulkan
tertentu.
pada pemegang program
PHN PKM BS I & II tiap
triwulan

Hasil Pendataan (Form

PHN), Dokumentasi, Surat
1 ok = 2 x kunjungan asuhan
tugas dr Puskesmas,
keperawatan serta penyuluhan
laporan hasil kegiatan.
dan pendampingan dalam jangka Askep wajib dikumpulkan
tertentu.
pada pemegang program
PHN PKM BS I & II tiap
triwulan

PHN), Dokumentasi, Surat

1 ok = 2 x kunjungan asuhan
tugas dr Puskesmas,
keperawatan serta penyuluhan
laporan hasil kegiatan.
dan pendampingan dalam jangka Askep wajib dikumpulkan
tertentu.
pada pemegang program
PHN PKM BS I & II tiap
triwulan

Hasil Pendataan (Form

PHN), Dokumentasi, Surat
1 ok = 2 x kunjungan asuhan
tugas dr Puskesmas,
keperawatan serta penyuluhan
laporan hasil kegiatan.
dan pendampingan dalam jangka Askep wajib dikumpulkan
tertentu.
pada pemegang program
PHN PKM BS I & II tiap
triwulan

2 Ok = 1 tim melatih minimal 10

Daftar hadir, Dokumentasi,

materi pelatihan, laporan

Daftar hadir, Dokumentasi,

materi pelatihan, laporan
2 Ok = 1 tim melatih minimal 10
hasil kegiatan yang
org selama 8 jam @Rp. 250.000,ditandatangani oleh
utk 2 jam pelatihan
organisasi PPNI dan lembar
verifikasi

Nama Pelaksana

Trining Triastuti
Nirmala sari
Sitti alimah
Vivi, A.Md, Kep
Hasniati, A.Md, Kep
Suryani

Siti Rohani
Mirawati
Sri wahyuni
Dedi Haryadi
RAHMA NOVITA SARI
SYEILA DEWI COSANDRA
DINA
ALIF AULADI
Irma Saputri
Titin Kaltim
vivi
sri mulyani
Ida R oyani
Eka putri Aprilia
Suci Nur Aniah
Junita Bantoro, A.Md, Kep

Siti Jumainah
Eni Setyowati
DERI RUSLITA
IRMA SURIANI
UMAR

IRWANSYH
LENI MARLINA
Milda
Ernawati
Fitri
Sakinah
Rahmania
Ida samratul
Nuraeni
Ahmad Jailani
Ayu A
Annisa Rismadianti,A.Md, Kep
Rahma, A.Md, Kep

Ratnawati
RITA SEPTIANI
ANDI MARWAH
DIAH AYU
MAWAR
Dewi winarsih

Dewi Damayanti
ASRUNI
NETTY S
SIMON FERNANDES
RETNO
YUNITA NATALIA
SAMSIAH BUTAR BUTAR
SILVA JABAL NUR
YULIANA PATA'DUNGAN
sucianti
Ureawati
Maharani HS
Syahiana
Elis Minaula, A.Md, Kep

Hudiani, A.Md, Kep

Asnani Rabbana
Fera Herlina H
Rinta Cintya
Sallama
M. Fahmi Ardiansyah
Nurul Mardiyah Diniy
Dwi Aulia Oktarina

Melly Rori
Resty Ainul Islam
OVITA MULYA

Andi Mirawati
Merry
Fandy gunawan
Mulya Saur
Rian Marini
Ansar ramli
indrawati
hermayani
Hesti pakende
Novita Ningrum
Suwanti, A.Md, Kep
Mar'ahtik Sholihah, S.Kep
Siti Sulistianingsih
Bayu Bontang

Nurlindah sarif
ABD. Rahmad
Jervina
Wahyudi
RINDA PURWANTO
ABUSTAN
DIDIK
SOLIKI

Samsul Kamar
Pandi
Aksa
Musdalipah
Irawaty
Hamka
Miftahul Khair

M Abdul Gamar
Norma Wijayanti
Indah Oktavia Ningsih
Fitriana Endah
Ahsin Mudlofar

perawat

phn

Komisariat

RSUD TH
RSIB YABIS
RSIB YABIS
DINKES
DINKES
DINKES
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS Amalia/Indominco
RS Amalia/Indominco
RS Amalia/Indominco
RS Amalia/Indominco
RSUD TH
RSIB YABIS
RSIB YABIS
RSIB YABIS
RSIB YABIS
RSIB YABIS
RSIB YABIS
DINKES
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS Amalia/Indominco
RS Amalia/Indominco
RS Amalia/Indominco

phbs
35 bs1

15

25 bb
20 bs2

15
10

RS Amalia/Indominco
RS Amalia/Indominco
RSUD TH
RSUD TH
RSUD TH
RSIB YABIS
RSIB YABIS
RSIB YABIS
RSIB YABIS
RSIB YABIS
RSIB YABIS
DINKES
DINKES
RS PKT KMU
RS Amalia/Indominco
RS Amalia/Indominco
RS Amalia/Indominco
RS Amalia/Indominco
RSIB YABIS
RSUd TH
RS Amalia/Indominco
RS Amalia/Indominco
RS Amalia/Indominco
RS Amalia/Indominco
RS Amalia/Indominco
RS Amalia/Indominco
RS Amalia/Indominco
RS.AMALIA/ INDOMINCO
RSIB YABIS
RSIB YABIS
RSIB YABIS
RSIB YABIS
DINKES

DINKES
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RSUD TH
RSUD TH
RSUD TH
RSUD TH
RSIB YABIS
RSIB YABIS
RSIB YABIS
RSIB YABIS
RSIB YABIS
DINKES
DINKES
RS KSO-BP
RS KSO-BP
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS
RS
RS
RS

Amalia/
Amalia/
Amalia/
Amalia/

Indominco
Indominco
Indominco
Indominco

RSIB YABIS
RSIB YABIS
RSIB YABIS
RSIB YABIS
RS KSO-BP
RS KSO-BP
RS KSO-BP
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU

bu2
bonles
bu1

BTCLS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

SARI MUJIATI
MELLY PALUMEAN
FADLY SALIM
YULIANA PAMASI
ROSIANA PAMASI
ENDY RAJA
KASMAWATI
EUNIKE HENDRIK
ELVA ROSITA
WAHYU
Jumadi
Rina Yuliani
Dwi Astuti
Surya Haryati
khaerunisa
Dini Nur Hidayah
Nani
Fitri Rizal Rimba
Siti Aisyah

Endah Ringin Ayu

Misnawati
Rafykah Andriani, A.Md, Kep
Ayu yulyanti
Susi Susanti, A.Md, Kep
Aprilia, A.Md, Kep
Hamsina, A.Md,Kep
Aedil Safitri
Bayu Dewangga
Eko Cahyo Wibowo
Astrid Andayani
Endah Purnihasti

Dewi Sri H
Iswi sandra
MARLIN SULO

Aprilianti P
JUPRIADI TOUPA

Indartik
Nurul Wahyu
Welmina Suitella
NENI NURAINI

RS Amalia
RS Amalia
RS Amalia
RS Amalia
RS Amalia
RS Amalia
RS Amalia
RS Amalia
RS Amalia
RS Amalia
RS Amalia
RSUD TH
RSIB Yabis
RSIB Yabis
RSIB Yabis
RSIB Yabis
RSIB Yabis
RSIB Yabis
RSIB Yabis
RSIB Yabis
RSIB Yabis
DINKES
DINKES
DINKES
DINKES
DINKES
RS KSO-BP
RS KSO-BP
RS KSO-BP
RS KSO-BP
RS KSO-BP
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Woundcare
IRSYAD
HERNIATI KADANG
YULIANA LABI
NURUN HABIBAH
TIRA BIN YARIS
VEFRIANTI ANJELINA
DEWI SUSANTI PASERU
WILDA FRANSISKA
KURNIATI KONDO
RISTA PARINTAK
Emma Herlina
Recna Sri wahyuni
Gunawan Oppa Al
Jumrah
Tri Cahya Ningtyas
Mirna
Muslimah
Rosdiana
fitriyani
Diana Sari cahya dewi

Selvi Anggreni
Nurul Aini, A.Md,Kep
Nita Nawangsari, A.Md, Kep
Jumrah, S.kep
Fatmawati, A.Md, Kep
Siti Aisyah, A.Md, Kep
Dwi Fitri Apriyani
Yoyok Rudianto
Obrian Haltan Alfikri
Fitria Chrusta K
Febri Ambarwati

Mukhtar
ANIS SA'ADAH

Siti Lestari
Ina Suharlin
Suna'iyah
Khairin fikri
Kartika Dewi
FLORENTINA D.T

M. Imadudin

RS Amalia
RS Amalia
RS Amalia
RS Amalia
RS Amalia
RS Amalia
RS Amalia
RS Amalia
RS Amalia
RS Amalia
RSUD TH
RSUD TH
RSIB Yabis
RSIB Yabis
RSIB Yabis
RSIB Yabis
RSIB Yabis
RSIB Yabis
RSIB Yabis
RSIB Yabis
RSIB Yabis
DINKES
DINKES
DINKES
DINKES
DINKES
RS KSO-BP
RS KSO-BP
RS KSO-BP
RS KSO-BP
RS KSO-BP
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU
RS PKT KMU