LAMPIRAN 2

KUESIONER SURVEI
Gambaran Pengetahuan Keluarga Binaan Tentang ASI Eksklusif

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama : ____________________
2. Umur : ____________________
3. Pendidikan terakhir : ____________________
4. Pekerjaan : ____________________
5. Alamat : ____________________
6. Jumlah anak : ____________________
7. Berapa jumlah anak yang masih bayi ? ____________________
8. Berapa bulan usia anak terakhir ? ____________________
9. Tanda Tangan : ____________________

B. PERTANYAAN PENDIDIKAN
1. Berapa lama ibu mengenyam pendidikan formal ?
a. Tidak pernah
b. Kurang dari 6 tahun
c. Kurang dari 9 tahun
d. Kurang dari 12 tahun
e. Lebih dari 12 tahun
2. Apakah Ibu pernah mendapatkan pendidikan atau pelatihan khusus tentang ASI
eksklusif ?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
3. Bila jawabannya Pernah, darimana ibu mendapatkan pendidikan atau pelatihan
tersebut ?
a. Tenaga kesehatan (Dokter, bidan, perawat, mantri)
b. Lainnya ____________________
85

LAMPIRAN 2

C. PERTANYAAN INFORMASI
4. Apakah Ibu pernah mendapatkan informasi mengenai ASI eksklusif ?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
5. Bila jawabannya Pernah, darimanakah ibu mendapatkan informasi mengenai ASI
eksklusif ?
a. Keluarga
b. Televisi, surat kabar dan majalah
c. Penyuluhan dari dokter, bidan atau tenaga kesehatan lainnya
d. Lain-lain ____________________
D. PERTANYAAN USIA
6. Berapakah usia Ibu saat menyusui anak pertama ?
a. 20 35 tahun
b. Kurang dari 20 tahun
c. Lebih dari 35 tahun
E. PERTANYAAN PENGALAMAN
7. Apakah ibu pernah mengalami kendala atau pengalaman tidak menyenangkan saat
menyusui ASI ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
8.Jika jawabannya Pernah seperti apakah kendala atau pengalaman yang tidak
menyenangkan itu ?
a. Rasa nyeri seperti terbakar atau teriris atau puting pecah-pecah saat menyusui
b. Bayi malah mencret dan menjadi sakit setelah diberikan ASI
c. Produksi ASI sedikit atau tidak ada
d. Lain-lain ____________________

F. PERTANYAAN BUDAYA
86

LAMPIRAN 2

9. Apakah ada tradisi tertentu di keluarga ibu yang berhubungan dengan menyusui ASI ?
a. Ada
b. Tidak ada
10. Bila jawabannya Ya, sebutkan contohnya ? _______________________________
G. PERTANYAAN SOSIAL
11. Apakah tetangga ibu menyusui ASI kepada bayi mereka ?
a. Ya
b. Tidak
H. PERTANYAAN EKONOMI
12. Berapakah pendapatkan keluarga ibu dalam sebulan ?
a. Kurang dari 1.000.000
b. 1.000.000 2.000.000
c. Lebih dari 2.000.000
13. Apakah pendapatan keluarga mampu mencukupi kebutuhan keluarga sehari-hari ?
a. Tidak mencukupi
b. Mencukupi
c. Berlebih (bisa menabung)
14. Apakah dalam keluarga, suami dan istri bekerja ?
a. Ya

c. Istri saja

b. Suami saja

d. Keduanya tidak bekerja

15. Bila jawabannya A atau C, siapakah yang mengurus anak di rumah ?

a. Ayahnya

b. Nenek

c. Bibi

d.Tetangga

e.Pembantu/pengasuh

f.Lainnya ______

87

LAMPIRAN 2

PANDUAN SKORING KUESIONER SURVEI

PENDIDIKAN

USIA

SOSIAL

Jawaban pertanyaan No 1 =

Jawaban pertanyaan No 6 =

Jawaban pertanyaan No 11 =

a(0), b(1), c(2), d(4), e(10)

Jawaban pertanyaan No 2 =

a(4), b(2), c(2)

PENGALAMAN

a(2), b(0)
EKONOMI

a(2), b(0)

Jawaban pertanyaan No 7 =

Jawaban pertanyaan No 12 =

Jawaban pertanyaan No 3 =

a(0), b(4)
Jawaban pertanyaan No 8 =

a(0), b(2), c(4)

Jawaban pertanyaan No 13 =

a(2), b(0)
INFORMASI

a(2), b(2), c(2), d(2)

BUDAYA

a(0), b(2), c(4)

Jawaban pertanyaan No 4 =

Jawaban pertanyaan No 9 =

Jawaban pertanyaan No 14 =

a(2), b(0)
Jawaban pertanyaan No 5 =

a(4), b(2), c(2), d(0)

a(0), b(4)
Jawaban pertanyaan No 10 = Jawaban pertanyaan No 15 =

a(2), b(2), c(4), d(2)

a(0), b(4), c(2), d(2), e(4),

f(0)

PENILAIAN VARIABEL
PENDIDIKAN
Sangat rendah = 0-4

INFORMASI
Kurang = 0-1

USIA
Bukan Usia Subur = 0-3

Rendah = 5-6

Cukup = 2

Usia subur = 4

PENGALAMAN
Buruk = 0-2

BUDAYA
Buruk = 0-2

SOSIAL
Buruk = 0-1

Baik = 3-4
EKONOMI
Kurang = 0-9

Baik = 3-4

Baik = 2

Sedang = 7-9
Tinggi = 10-14

Cukup = 10-12
Berlebih = 13-16

88