POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Usia
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn. Dadak Nugroho

: 28 th
: Islam
: SMK
: Pekerja Pabrik

DATA BASE
Tn. D , 28 tahun

KU: sakit tenggorokan RPS: sakit tenggorokan +/+, 4 hari yang lalu.
Menetap sepanjang hari. Pertama kali kena SD
kelas 5. Sering kambuh, 2 bulan terakhir (Juli- Agustus) sering kambuh hampir 12x. Biasanya kambuh 1-2x/ bulan.
Selama 2-3 hari. Sakit menelan +/+. Sakit
menelan +/+ bersamaan
dengan sakit
tenggorokan. Susah
menelan (-). Makan
minum bisa, mual
muntah (-). Sakit untuk
bicara, nyeri sampai
belakang kepala.
Tenggorokan kering (+), seperti ada yang
mengganjal. Air liur
banyak. Tidur
mengorok. Panas (+)
-

CLUE AND CUE

Tn. D, 28 thn
Sakit tenggorokan
Bilateral
Kronis
Sering kambuh
Odinofagia
Nyeri menjalar ke
belakang kepala
Tenggorokan kering
Ptialismus
OSA
Merokok
Febris
Tonsil T3/T3,
mukosa odema,
kripte melebar +/+,
permukaan tidak
rata +/+, detritus
-/-. Mobilitas +/+
Sakit tenggorokan
Bilateral
Odinofagia
Nyeri menjalar ke
belakang kepala
Tenggorokan kering
Ptialismus

Pekerjaan
: Pekerja Pabrik
Alamat
: Peterongan, Jombang
Suku/Bangsa : Jawa
Riwayat Alergi: -

PROBLEM
LIST
-Tonsilitis
kronik

-Faringitis

INITIAL
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Tonsillitis kronis Darah lengkap

eksaserbasi akut

-Faringitis Akut

Darah lengkap

PLANNING
THERAPY
MONITORING
Terapi Farmakologis
- Vital sign
1. coamoksiklav
- ES obat
tab 500 mg 3 dd - Keluhan pasien
I selama 7 hari
2. paracetamol tab
500 mg 3 dd I
prn
3. konsul Sp.
THT-KL untuk
tonsilektomi

Terapi Farmakologis
1. amoksisilin tab
500 mg 3 dd I
selama 7 hari
2. paracetamol tab
500 mg 3 dd I
prn
(terapi tonsillitis dan
faringitis dilakukan

EDUCATION
-istirahat yang cu
tidur cukup.
-Olahraga teratur
-Makan yang berg
-Makan yang luna
dan hangat.
-Hindari makan
gorengan, kecut,
pedes, es.
-Hindari bergantia
alat makan/minum
dan tutup mulut/
hidung saat bersin
-Kurangi merokok

tapi jika gejala kambuh - Merokok

maka panas. Kambuh ini - Febris
karena capek, telat tidur, - Mukosa faring
makan pedas kecut
hiperemis dan
gorengan es. Maag (-).
terdapat sekret
Suara parau (-). Riwayat
berwarna putih dan
pengobatan: obat
permukaan
minum, setelah diobati
mukosa faring
sembuh. Ketika kambuh
tidak rata.
menggangu aktivitas
sehari-hari karena tidak
bias kerja.
Hidung: Batuk pilek (-),
buntu (-), bersin saat
terkena debu atau
dingin(-)
Telinga : Sakit telinga
(-), keluar cairan (-),
pendengaran baik,
grebeg-grebeg (-).
Riwayat keluar cairan
(-).
RPD: Alergi obat (-) HT
(-) DM (-). Riwayat
sakit tenggorok kambuhkambuhan.
RPK: Adek kandung
sakit yang sama.
RPSos: Merokok sejak
tahun 2008.

dengan persamaan,
antibiotic
menggunakan
coamoksiklav)

OSA

Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
a. Telinga
-Telinga :
Fistula (-/-)
Inflamasi (-/-)
Nyeri tragus (-/-)
-Liang telinga
Bau (-/-)
Sekret (-/-)
Granulasi/polip (-/-)
Fistula (-/-)
-Membran timpani
MT D/S : utuh +/+
b. Hidung
-Inspeksi
Sekret encer (-/-). Tidak
tampak deviasi septum
(-/-)
-Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan
dorsum dan ala nasi.
Tidak ditemukan
krepitasi.
c. Tenggorokan
Mukosa faring
hiperemis dan terdapat
sekret berwarna putih
dan permukaan mukosa
faring tidak rata.
Tonsil : T3/T3, mukosa
odema, kripte melebar
+/+, permukaan tidak
rata +/+, detritus -/-.
Mobilitas +/+

Status Interna:
KU : baik
GCS : 456
Kesadaran CM
TD 120/80 mmHg, nadi
78x/mnt, RR 25x/mnt.
K/L: dbn
Th: dbn
Abd : dbn
Ekstremitas: dbn