PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Melanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit dengan
gambaran berupa lesi kehitam-hitaman pada kulit atau mukosa. Melanoma sebagian besar
ditemukan di kulit, namun kemungkinan juga dapat terjadi pada tempat lain, dimana
melanosit ditemukan.1,2
Melanoma merupakan cutaneous pigmented cancer yang sangat agresif dan dapat menyebar
dari bagian tubuh lain yang letaknya berjauhan. Lesi biasanya nampak sebagai suatu daerah
pigmentasi yang dalam dan seringkali disertai ulser dan perdarahan yang cenderung untuk
meningkat secara progresif.
Menurut WHO, jumlah kasus melanoma yang terjadi di dunia meningkat dengan cepat
dibanding dengan kasus keganasan lainnya Metastase melanoma maligna dapat terjadi secara
limfogen dan hematogen.
Pemeriksaan klinis saja tidak dapat menunjang diagnosa yang tepat pada melanoma maligna
tanpa dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan penunjang harus segera dilakukan
apabila telah dicurigai adanya melanoma.
Penyebab pasti melanoma tidak jelas, tetapi radiasi sinar ultraviolet (UV) dapat
meningkatkan risiko terkena melanoma. Faktor lainnya adalah genetik yang mungkin juga
memainkan peran.2
Diperkirakan, melanoma disebabkan karena kegagalan kulit seseorang yang mudah terbakar.
Orang yang memiliki banyak tahi lalat atau tahi lalat yang besar, warna atau bentuknya aneh,
rata-rata beresiko untuk menderita penyakit ini. Dan bahkan jika seseorang terhindar dari
melanoma maka penyakit ini dapat timbul kembali.
BAB II
1
ISI
2.1 Anamnesis
Perlu ditanyakan kepada pasien apakah ada gatal atau tidak, merah atau tidak, bersisik
atau tidak, sakit atau tidak, ada kalor atau tidak, dan bau atau tidak pada kelainan yang
diderita. Selain itu ditanyakan riwayat keluarga apakah pernah menderita kelainan kulit
dan aktivitas sehari-hari apakah sering terpapar sinar matahari.
Keluhan utama pada melanoma : tahi lalat yang cepat membesar, tumbuh progresif, gatal,
mudah berdarah dan disertai tukak.
2.2 Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan klinis terlihat pigmen berwarna kehitam-hitaman pada telapak kaki
pasien. Lesi biasanya nampak sebagai suatu daerah pigmentasi yang dalam, sering
disertai ulser dan perdarahan dan cenderung untuk meningkat secara progresif dalam hal
ukurannya.
Gejala yang patut dicurigai sebagai tanda dari keganasan lesi berpigmen adalah
perubahan warna apakah lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi
tidak teratur atau nevus bertambah luas dan tebal, pertumbuhan horizontal dan vertikal,
permukaan tidak rata, dan pembentukan ulser serta adanya peradahan. Perkembangan
pigmentasi suatu melanoma muncul dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun
sebelum penampakan gejala klinisnya.2,3
Alat bantu diagnostik yang digunakan dalam pemeriksaan klinis kelainan ini
meliputi:
1. MacKie's revised seven-point checklist/ Glasgow seven point checklist.
Lebih dari 95% dari semua melanoma akan menunjukkan setidaknya satu tanda utama.
Tanda minor yang hadir sekitar 30-40%.
Tabel 1. MacKies revised seven point checklist. Tabel 2. Glasgow seven point checklist
E: Evolution, terdapat perubahan lesi yang dapat diperhatikan sendiri oleh penderita
dan keluarganya
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan klinis digunakan untuk mengetahui apakah
terhadap suatu keganasan atau tidak, namun pemeriksaan secara klinis tidak dapat
memastikan tingkat keganasannya. Untuk itu diperlukan pemeriksaan lebih lanjut dengan
pemeriksaan laboratorium , pemeriksaan tersebut meliputi:
a) Biopsi
Metode tunggal untuk memastikan penyakit kanker sel basal yaitu dokter akan melakukan
pemeriksaan klinis dan histopatologis dengan mengambil sample bagian kulit yang di anggap
sebagai jaringan kanker (biopsy) untuk diteliti dibawah mikroskop.
5
Pada akhirnya kanker menjadi sebuah luka terbuka dan tumbuh ke dalam jaringan di
bawahnya. Kebanyakan karsinoma sel skuamosa hanya mempengaruhi daerah di sekitarnya,
yaitu menembus ke dalam jaringan di sekitarnya. Tetapi kadang terjadi penyebaran ke tempat
yang jauh (metastase), yang bisa berakibat fatal.
c. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Untuk membedakan kanker kulit dari
penyakit lainnya, dilakukan biopsi (pengambilan contoh jaringan kulit untuk diperiksa
dengan mikroskop).
d. Pengobatan
Karsinoma sel skuamosa dan penyakit Bowen diatasi dengan mengangkat tumor, baik dengan
cara kuretasi dan elektrodesikasi maupun memotongnya dengan pisau bedah. Keratosis
aktinik bisa berubah menjadi karsinoma sel skuamosa. Keratosis aktinik dihancurkan dengan
larutan nitrogen atau krim fluorourasil.
e. Pencegahan
Lindungi kulit dari sinar matahari dengan menggunakan topi, kemeja lengan panjang, celana
panjang atau rok panjang. Cahaya matahari yang paling kuat adalah di siang hari, karena itu
hindarilah cahaya matahari pada siang hari. Gunakan tabir surya yang berkualitas tinggi
(dengan SPF minimal 15). Oleskan tabir surya minimal setengah jam sebelum terkena cahaya
matahari dan ulangi sesering mungkin. Periksa kulit secara teratur, hal-hal yang perlu
dicurigai adalah:
- Adanya pertumbuhan baru yang membentuk tukak atau penyembuhannya lambat
- Perubahan warna, ukuran dan struktur pertumbuhan di kulit atau adanya peradangan, nyeri,
gatal atau perdarahan
- Luka di kulit yang asimetris, batas pinggirannya tidak teratur, warnanya lebih dari 1 macam
atau diameternya lebih besar dari 6 mm.
2.4 Epidemiologi
c) Nevi
Nevi adalah tumor jinak melanosit yang mulai muncul di masa kecil, terus berkembang di
masa dewasa awal, dan menurun secara bertahap pada usia 40-50 tahun dan
seterusnya. Nevi dipengaruhi oleh jenis kelamin. Pada anak perempuan, nevi lebih
banyak ditemukan di anggota badan sedangkan pada anak laki-laki sering ditemukan
pada batang badan. Alasan mengapa gender mempengaruhi distribusi pada melanoma
belum diketahui. Nevi merupakan faktor risiko terkuat untuk melanoma, jauh lebih
besar daripada resiko relatif yang berhubungan dengan paparan sinar matahari.
d) Anak-anak, Keluarga, dan Kehamilan
Melanoma jarang terjadi pada anak yang belum pubertas. Riwayat keluarga terhadap
melanoma akan meningkatkan resiko terjadinya melanoma terhadap seseorang. Melanoma
yang terjadi pada wanita hamil mempunyai ukuran ketebalan yang lebih besar daripada
melanoma yang terjadi pada wanita yang tidak hamil.
e) Faktor Biologis
Keragaman faktor molekuler penyebab melanoma dan penelitian yang ada menemukan
bahwa pigmentasi, jenis kulit, dan kebiasan (paparan sinar matahari) memegang peranan
penting sebagai penyebab terjadinya melanoma pada populasi keluarga tertentu.6,7
2.6 Patogenesis
Melanoma berasal dari melanosit, yang timbul dari neural crest dan bermigrasi ke
epidermis, uvea, meninges, dan mukosa ektoderm. melanosit, yang berada di kulit dan
menghasilkan pelindung melanin, berada dalam lapisan basal epidermis, di persambungan
dermis dan epidermis.
Melanoma maligna yang berkembang di kulit yang sehat dikatakan timbul de novo,
tanpa diawali lesi prekursor. Banyak dari melanoma yang disebabkan oleh radiasi matahari.
Risiko terbesar yang disebabkan melanoma yang diinduksi oleh paparan sinar matahari
dikaitkan dengan luka terbakar yang akut, intens, dan intermiten. Risiko ini berbeda dari
kanker sel skuamosa dan kanker sel basal, yang berhubungan dengan paparan sinar matahari
jangka panjang.
Melanoma juga dapat terjadi di daerah kulit yang tidak terpajan sinar matahari,
termasuk telapak tangan, telapak kaki, dan perineum. Lesi tertentu dianggap sebagai
prekursor lesi melanoma, termasuk Common Nevus, displastik Nevus, Nevus bawaan, dan
Nevus biru.
Melanoma memiliki 2 fase pertumbuhan, radial dan vertikal. Selama fase
pertumbuhan radial, sel-sel ganas tumbuh secra radial di epidermis. Seiring berjalannya
waktu, sebagian besar melanoma berlanjut ke fase pertumbuhan vertikal, di mana sel-sel
ganas menyerang dermis dan mengembangkan kemampuan untuk bermetastasis.
Banyak gen yang terlibat dalam pengembangan melanoma, termasuk CDKN2A (p16),
CDK4, Rb1, CDKN2A (p19), PTEN/MMAC1, dan ras. CDKN2A (p16) berperan penting
dalam kejadian melanoma sporadis dan herediter. Gen supresor tumor ini terletak di band
9p21, dan mutasinya berperan dalam berbagai kejadian kanker.1,4,6
C
10
Merupakan jenis melanoma terbanyak yang ditemukan di Indonesia (70%). Subtipe ini paling
sering terlihat pada individu usia 30-50 tahun. Pada umumnya SSM timbul pada kulit normal
(de novo), berupa plak archiformis berukuran
11
0,5 - 3 cm dengan tepi meninggi dan irreguler. Pada permukaannya terdapat campuran dari
bermacam-macam warna, seperti coklat, abu-abu, biru, hitam dan sering kemerahan Lesi ini
meluas secara radial. Pada umumnya mempunyai ukuran 2 cm dalam waktu 1 tahun, untuk
melanjutkan tumbuh secara vertikal dan berkembang menjadi nodula biru kehitaman. Dapat
mengalami regresi spontan dengan meninggalkan bercak hipopigmentasi. Predileksinya pada
wanita sering dijumpai di tungkai bawah, sedangkan pada pria di badan dan leher. Secara
histologis, ditandai buckshot (pagetoid) melanosit pada epidermis.
2.
Merupakan jenis melanoma kedua terbanyak (15-30%), sifat lesi ini lebih agresif. Terjadi
paling sering di kaki dan badan. Nodular melanoma adalah lesi berupa nodul berbentuk
setengah bola (dome shaped) atau polipoid dan eksofitik, berwarna coklat kemerahan atau
biru sampai kehitaman.
Pertumbuhannya secara vertikal, pertumbuhan pesat terjadi beberapa minggu sampai bulan,
subtipe ini bertanggung jawab untuk kebanyakan melanoma yang dalam. Dapat mengalami
ulserasi dan mudah terjadi perdarahan hanya dengan trauma ringan. Metastase dapat secara
limfogen dan hematogen. Secara histologis, lesi ini tidak memiliki fase pertumbuhan radial.
3.
Merupakan kelainan yang jarang ditemukan (4-10%). Pertumbuhan lesi ini secara vertikal,
terjadi sangat lambat bisa sampai 5-20 tahun. Biasanya sering ditemukan di kepala, leher, dan
lengan pada individu yang lebih tua dengan rata-rata umur 65 tahun.
Lesi precursor in situ biasanya besar, berdiameter lebih dari 1-3 cm dengan tepi tidak teratur,
telah terjadi minimal 10-15 tahun, dan menunjukkan pigmentasi makula dari coklat tua
sampai kehitaman, namun pada beberapa area dapat tampak hipopigmentasi. Invasi pada
dermal berkembang menjadi lentigo maligna melanoma yang ditandai nodul biru-kehitaman
dalam lesi in situ.7
Secara histologis ditandai dengan proliferasi melanosit yang predominan dan meluas
sepanjang struktur adneksa kulit. Lesi ini terjadi terutama pada wanita usia lanjut.
Perbandingan antara pria dan wanita 1: 2-3.
4.
12
Sering dijumpai di telapak tangan, ibu jari kaki, daerah subungul, dan membran mukosa.
Biasanya berawal dari pigmentasi hitam, makula batas tidak teratur, yang kemudian
berkembang menjadi papula yang invasif. Sering terjadi didekade ke-5 sampai ke-7 dari
hidup seseorang. Pertumbuhan lesi makula meluas kearah lateral dan ke arah vertikal berupa
penebalan lesi.
2.8 Sistem Klasifikasi
Pada melanoma maligna digunakan sistem klasifikasi klinik dan klasifikasi histologik
( tingkat invasi Clark & kedalaman Breslow). Kegunaan atau kepentingan sistem klasifikasi
tersebut, yaitu:
1. Untuk menentukan tindakan pengobatan
2. Untuk menentukan prognosis
3. Untuk membandingkan hasil pengobatan
Klasifikasi Klinik
Klasifikasi standar Melanoma maligna, terdiri atas 3 stadium:
Stadium I:
-
Melanoma maligna lokal tanpa metastase jauh atau kelenjar limfe regional
Melanoma primer yang belum diobati atau telah dilakukan biopsi eksisi
Melanoma rekuren lokal yang berada dalam jarak 4 cm dari lesi primer
Melanoma primer multipel
Stadium II:
-
Stadium III:
-
13
2.10 Penatalaksanaan
Untuk pengobatan keganasan sangat bergantung pada : pelaksana, sarana, kerja sama yang
baik antara penderita dan yang mengobati. Tumor ganas kulit merupakan tumor ganas yang
paling mudah diikuti sejak pertumbuhannya, karena dapat di lihat dengan mata biasa.
Penemuan yang dini dapat menolong jiwa penderita dari kemungkinan yang fatal. Unsur kulit
dapat ektodermal maupun mesodermal. Setiap elemen tersbut dapat berubah menjadi
neoplastik. Untuk mengikuti pertumbuhan neoplastik inisecara seksama di perlukan kerja
sama yang erat antara pelbagai disiplin yang sebaiknya merupakan suatu tumor board.
Tumor board hendaknya meliputi spesialisasi :
1.
Penyakit tumor
2.
Bedah tumor
3.
4.
Terap sinar
5.
Kemoterapi
6.
Patologis / sitologi
7.
8.
Imunologi
Pendekatan yang manusiawi antara penderita dan keluarganya hendakanya benar benar di
terapkan. Pendekatan ini menyangkut bidang diagnosis maupun prognosis serta tindak lanjut.
Walaupun maa sekarnag pengtahuan mengnai neoplastik ini sudah sangat pesat, namun masih
banyak jenis penyakit ini yang di obati di klinik atau dokter praktek luar yang tidak
dilaporkan secaa sistematik sehingga gamaran epidimiologi yang di laporkan berbagai rumah
sakit pusat atau pendidikan palings edikit mengalami bias ( eror) dari keadaan yang
sebenarnya.7,8
Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien melanoma adalah tindakan bedah segera setelah
dilakukan pemeriksaan klinik dan juga pemeriksaan laboratorium berupa biopsi. Setelahnya
berdasarkan pemeriksaan histopatologis, pada melanoma maligna tersebut dilakukan terapi
berupa:
15
1. Eksisi Bedah
Tindakan eksisi bedah diindikasikan pada melanoma stadium I dan II.
2. Elective Lymph Node Dessectio (ELND)
Melanoma pada membran mukosa termasuk pada rongga mulut hampir seluruhnya
fatal, karena keterlambatan dalam mendeteksi dan menegakkan diagnosa. Biasanya
ELND dilakukan pada melanoma stadium III, dimana telah terdapat metastase ke
kelenjar lymph. Hal ini dibuktikan dengan terabanya pembesaran kelenjar lymph.
ELND masih merupakan terapi yang kontroversial. Cara yang lebih dianjurkan adalah
dengan intraoperatif lymphatic mapping.
Dari penelitian yang didapat maka diseksi dianjurkan dilakukan berdasarkan
kedalaman dari melanoma maligna tersebut. Berdasarkan penelitian diseksi dilakukan
5 cm dari jaringan normal disekitar melanoma maligna, hal ini disesuaikan juga
dengan letak melanoma, ukuran lesi dan perluasan metastase.
3. Interferon a 2b
Dapat digunakan sebagai terapi adjuvan pada melanoma yang berukuran lebih dari 4
mm (stadium V), tetapi harus dipertimbangkan tingkat toksisitasnya yang masih
tinggi. Tujuan terapi ini diharapkan dapat menghambat metastasis yang lebih jauh
lagi.
4. Kemoterapi
Dikatakan tidak terlalu bermanfaat pada terapi melanoma. Jenis kemoterapi yang
paling efektif dacarbazine (DTIC= Dimethyl Triazone Imidazole Carboxamide
Decarbazine).
5. Kemoterapi perfusi
Cara ini bertujuan untuk menciptakan suasana hipertemis dan oksigenasi pada
pembuluh-pembuluh darah pada sel tumor dan membatasi distribusi kemoterapi
dengan menggunakan torniquet.
6. Terapi Radiasi
Digunakan hanya sebagai terapi simptomatis pada melanoma dengan metastase ke
tulang dan susunan saraf pusat (SSP). Meskipun demikian hasilnya tidak begitu
memuaskan.Perawatan
radioterapi
dan kemoterapi
hanya
bisa menghambat
perkembangan sel-sel tumor tanpa perawatan tuntas pada melanoma maligna. Dengan
melihat kenyataan tersebut, tindakan yang lebih efektif adalah dengan bedah reseksi
radikal.
16
2.11 Pencegahan
Mencegah terjadinya Melanoma bisa kita lakukan dengan cara:
1. Mengurangi exposure atau paparan matahari.
Menghindari paparan sinar matahari sangat penting untuk mencegah melanoma, diikuti
penggunaan topi yang lebar, baju yang menutup badan dan juga pemakaian sunscreens
(sunblock) yang spectrum-nya luas dan waterproof. Terdapat kontroversi mengenai
penggunaan sunscreen untuk mencegah melanoma. Kesepakatan di antara para dermatologist
adalah sunscreen paling tidak secara parsial membantu memproteksi kita dari sinar matahari.
Tidak ditemukan bukti yang menyakinkan bahwa sunscreen bisa menyebabkan melanoma.
2. Deteksi dini (early detection). Periksalah kulit anda paling tidak sekali, terutama apabila
memiliki faktor resiko -melanoma-. Apabila direkomendasikan cek lah kulit secara teratur.
Screening sangat penting agar bisa dilakukan intervensi secepatnya apabila lesi kulit tertentu
berkembang menjadi melanoma.8,9
3. Screening pada individu dengan resiko tinggi. Seseorang dengan resiko tinggi seperti orang
dengan keluarga dekat melanoma harus di skrining oleh dokter.
2.12 Prognosis
Walaupun prognosis Mm buruk, namun perlu di ketahui bahwa factor yang mempengaruhi
nya ialah :
1. Tumor primer : daerah tertentu (badan lebih buruk daripada anggota badan)
2. Stadium
3. Organ yang telah di infiltrasi ( metatstatis tulang dan hati lebih buruk dari kelenjar getih
bening dan kulit)
4. Jenis kelamin ( wanita lebuh baik daripada laki-laki)
5. Jika terdapat melanogen di urin, maka prognosisnya lebih buruk.
6. Kondisi hospes : jka fisik lemah dan imunitas menurun, maka prognosis nya lebih buruk.
17
BAB III
KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
18
1. Djuanda Adhi, Hamzah Mochtar, Aisah Siti. Ilmu penyakit kulit dan kelamin.Edisi 6.
Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2010 : 230-238.
2. Elwood J.M, Gallagher R.P. Body site distribution of cutaneous malignant melanoma
in relationship to patterns of sun exposure, Int J Cancer (78). 2008: 276-280
3. Ewanowich C, Brynes KR, Mederiors LJ,. Cyclin D1 expression in dysplastic nevi :
An immunohistochemical study. Archives of Pathology & Lab Med 125. 2005 : 208
210.
4. Ugurel Selma, Utikal Jochen, and Becker C Jurgen. Tumor biomarkers in melanoma,
Cancer Control Juli, 16 (3). 2005 : 219 224.
5. Carlson JA, Slominski A, Linette GP, Mysliborski J, Hill J, Mihm MC, Ross JS.
Malignant melanoma. Am J Clin Pathol 2003 :120.
6. Collins
II,
Barnes.
Malignant
melanoma.
Diunduh
dari
19