Nama Pasien

:
................................................. No.
Rekam Medis :

Alur Klinis/Clinical
Pathway
MCI
Alergi
Allergic

: c ya

c tidak
ada

Tanggal Lahir
:
................................................. Jenis
Kelamin
: o Lk o Pr

c tidak tahu

Sticker Alergi/
:
Allergic
Sticker

Alergi Obat : .........................................................................................

Tanggal
Date

Rencana lama hari rawat

Expected length of stay

Ruangan
Ward

Tanggal Operasi
Operation date

Mohon diisi dengan tanda () pada kolom di

bawah ini
Please fill with () on the coloum below

KONDISI SAAT MENINGGALKAN RUMAH SAKIT - Dilengkapi sebelum pasien pulang

DISCHARGE OUTCOMES - To be completed before discharge
Dukungan di rumah cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan pasien setelah pulang
States support at home is adequate to meet their needs following discharge
Mampu melakukan mobilisasi sampai tingkat optimal
Able to ambulate to optimum level
Paham terhadap perawatan pasca operasi
Demonstrates an understanding of post operative care
DAFTAR KODE KELAINAN - Catat setiap kelainan dan beri tanda pada Alur Klinis dan Catatan
Perkembangan Terintegrasi
VARIANCE CODE LIST - record any variations as a on Care Path and Document in Integerated Progress
Notes
1.

PASIEN
PATIENT
1.1 Tanda-tanda vital/observasi ktk
Vital sign/observations
1.2 Konsultasi & pemeriksaan
Consult & Investigations
1.3 Pengelolaan nyeri
Paint Management
1.4 Pengobatan
Treatment
1.5 Nutrisi & Hidrasi
Nutrition & Hydration
1.6 Eliminasi
Elimination
1.7 Penilaian Resiko & Skor PIVAS
Risk Assesment & PIVAS Score
1.8 Mobilitas & Terapi Fisik
Mobility & Physical Therapy
1.9 Higiene & Integritas Kulit
Hygiene & Skin Integrity
1.10 Kebutuhan Pribadi
Individual Needs
1.11 Edukasi & Kebutuhan Pulang
Education & Discharge Needs
1.12 Makanan
Fooding
1.13 Lain-lain
Other

2.
2.1
2.2
2.3
2.4

SISTEM INTERNAL
INTERNAL SYSTEM
Pembatalan Tidak Terencana
Unplaned Cancelations
Keterlambatan Konsultasi
Delay in Concultation
Keterlambatan Rencana Pulang
Delay in Discharge Planning
Lain-lain
Other

3.
3.1
3.2
3.3
3.4

SOSIAL/KOMUNITAS
SOCIAL/COMMUNITY
Keterlambatan Kedaraan
Delay in Transport Availablity
Keterlambatan Dukungan Dari
Rumah/
Komunitas/Keluarga
Delay in Home/Community/Family
Support
Peralatan/Alkes
Tidak Tersedia
Equipment/Supplies not Available
Lain-lain
Other

ASMA/ASTHMA
HIPERTENSI/HYPERTENSION
DIABETES/DIABETES
KARDIOVASKULAR/CARDIOVAS
CULAR LAIN-LAIN/OTHER

TAMBAHAN Nama, Tandatangan, Fungsi, dan Singkatan

ADDITIONAL Names, Signatures, Designation, and Initials
Tulis Nama/Print
Name

Tanda
Tangan/Signature

Fungsi/Designat
ion

Singkatan/Initial
s

JELASKAN/DESCRIBE
PENYAKIT YANG
.............................................................
MENYERTAI/FAKTOR
.............................................................
RISIKO
.............................................................
.............................................................
COMORBIDITIES/RISK
.............................................................

Alur Klinis/Clinical
Pathway

Hari ke

Catatan : beri
tandaBila dilakukan sesuai alur klinis

Bila tidak sesuai alur klinis

N/A Bila tidak diaplikasikan sesuai alur klinis
Bila ditemukan kelainan pada pelaksanaan
X
alur
klinis alasan pada kotak di bawah ini apabila diberi
Mohon
diberikan
tanda (-) dan (x)

Via Emergency (sd pukul 24)

Hari ke 1 (ICCU)

Hari ke 2

-Surat pengantar
-Pengisian pengkajian medik
Penempatan pasien pada triase
kuning atau merah (sesuai kondisi
pasien) memasang monitor tanda tanda vital (EKG monitor, TD, Nadi,
Respirasi, Suhu, Saturasi O2)
Penilaian kesadaran dan keluhan (
nyeri dada dan sesak)
Surat persetujuan perawatan ruang
intensif Surat persetujuan tindakan
medis Penatalaksanaan: PCI atau
Trombolitik
(waktu trombolitik
-Pemeriksaan
oleh dokter spesialis
jantung
-Pemeriksaan ECG
-Pemeriksaan laboratorium : Darah
lengkap, GDS, Elektrolit, SGOT,
SGPT, Ureum, Creatinin, CK-CKMB
& Troponin
-Pemeriksaan Chest x-ray

Sesuai dengan program dokter

Pemeriksaan tanda vital setiap 1
- 2 jam sekali
Penilaian kesadaran
Monitor tanda-tanda perdarahan

-Sesuai dengan program dokter

-Pemeriksaan tanda vital setiap 4
jam
-Penilaian kesadaran
Monitor tanda-tanda perdarahan
dan shock

Pemeriksaan oleh dokter spesialis

jantung Pemeriksaan oleh dokter
lainnya Pemeriksaan laboratorium :
cek ulang CK - CKMB dan Troponin
6 dan 12 jam setelah PCI .
Pemeriksaan EKG ulang saat tiba di
ICCU, 6 &12 jam kemudian dan jika
terdapat nyeri dada.

Pemeriksaan oleh dokter spesialis

Jantung Pemeriksaan oleh dokter
lainnya Pemeriksaan
laboratorium :hematologi lengkap,
Fungsi ginjal (ureum dan kreatinin),
Elektrolit, PT/APTT, GDS, CK-CKMB.
Pemeriksaan EKG ulang

Pain
-Observasi skala nyeri
Management

Observasi skala nyeri

Observasi skala nyeri

Drug

-Oksigen 4lpm, Aspilet 160mg

Clopidogrel (300mg) /
ticagrelor(180mg)* ISDN 5mg
Sublingual
Morfin 2mg (jika diperlukan)
N/A

Obat-obatan sesuai program dokter

Obat-obatan sesuai program dokter

N/A

N/A

PIVAS telah dicatat dalam lembar

observasi
Diet sesuai program dokter

PIVAS telah dicatat dalam lembar

observasi
Diet sesuai program dokter

PIVAS telah dicatat dalam lembar

observasi
Diet sesuai program dokter

Tanggal
Pengkajian

Consult &
Examinati
on

Wound Care
Treatment
Nutrisi &
Hidrasi
Elimination

Observasi BAB

Observasi BAB

Observasi BAB

Respiratory

Observasi status pernapasan

Observasi status pernapasan

Observasi status pernapasan

Higiene

Dibantu sebagian

Dibantu sebagian

Dibantu sebagian

Mobilisasi

Pembatasan aktifitas atau tirah

baring (sesuai dengan program
dokter)
N/A

Pembatasan aktifitas atau tirah

baring (sesuai dengan program
dokter)
N/A

Pembatasan aktifitas atau tirah

baring (sesuai dengan program
dokter)
N/A

Istirahat dan bila ada

Planning/Eduk tanda-tanda perdarahan
asi Pasien
segera laporkan

Istirahat dan bila ada

tanda-tanda perdarahan
segera laporkan

Transfer pasien ke ruang rawat

biasa jika sudah bebas nyeri, EKG
dan hemodinamik stabil

Keselamatan
Pasien

Paraf :

Pengaman tempat tidur

terpasang Posisi tempat tidur
lebih rendah Bel dalam
jangkauan pasien
Lantai tidak licin
Paraf :

Pengaman tempat tidur

terpasang Posisi tempat tidur
lebih rendah Bel dalam
jangkauan pasien
Lantai tidak licin
Paraf :

Alasan :

Alasan :

Alasan :

Individual
Need
Discharge

-Pengaman tempat tidur

terpasang Posisi tempat tidur
lebih rendah
-Bel dalam jangkauan pasien
-Lantai tidak licin

Alur Klinis/Clinical
Pathway

Hari ke

Catatan : beri
tandaBila dilakukan sesuai alur klinis

Bila tidak sesuai alur klinis

N/A Bila tidak diaplikasikan sesuai alur klinis
Bila ditemukan kelainan pada pelaksanaan
X
alur
klinis alasan pada kotak di bawah ini apabila diberi
Mohon
diberikan
tanda (-) dan (x)

Hari ke 4

Hari ke 5

Hari ke 6

Pengkajian

Sesuai dengan program dokter

Pemeriksaan tanda vital setiap 4
jam Penilaian kesadaran Monitor
tanda-tanda perdarahan dan shock

Sesuai dengan program dokter

Pemeriksaan tanda vital setiap 4
jam Penilaian kesadaran Monitor
tanda-tanda perdarahan dan shock

Sesuai dengan program dokter

Pemeriksaan tanda vital setiap 4
jam Penilaian kesadaran Monitor
tanda-tanda perdarahan dan shock

Consult &
Examinati
on

Pemeriksaan oleh dokter spesial

Jantung Pemeriksaan oleh dokter
lainnya Pemeriksaan
laboratorium (sesuai indikasi)
Pemeriksaan EKG pagi hari

Pemeriksaan oleh dokter spesial

Jantung Pemeriksaan oleh dokter
lainnya Pemeriksaan
laboratorium (sesuai indikasi)
Pemeriksaan EKG pagi hari

Pemeriksaan oleh dokter spesial

Jantung Pemeriksaan oleh dokter
lainnya Pemeriksaan
laboratorium (Sesuai indikasi)
Pemeriksaan EKG pagi hari

Pain
N/A
Management

N/A

N/A

Drug

Obat-obatan sesuai program dokter

Obat-obatan sesuai program dokter

Obat-obatan sesuai program dokter

Wound Care

N/A

N/A

N/A

Treatment

PIVAS telah dicatat dalam lembar

observasi
Ganti IV kateter dan infusion set
Diet sesuai program dokter

PIVAS telah dicatat dalam lembar

observasi
Diet sesuai program dokter

PIVAS telah dicatat dalam lembar

observasi
Aff IV Kateter setelah menjalani
Diet sesuai program dokter

Tanggal

Nutrisi &
Hidrasi
Elimination

Observasi BAB & BAK

Observasi BAB & BAK

Observasi BAB & BAK

Respiratory

Observasi status pernapasan

N/A

N/A

Higiene

Dibantu sebagian

Dibantu sebagian

Dibantu sebagian

Mobilisasi

Pembatasan aktifitas

Pembatasan aktifitas

Pembatasan aktifitas

Individual
Need
Discharge

N/A

N/A

N/A

Keselamatan
Pasien

Pengaman tempat tidur

terpasang Posisi tempat tidur
lebih rendah Bel dalam
jangkauan pasien
Lantai tidak licin

Paraf :

Tirah baring dan bila ada tandatanda perdarahan segera laporkan,

Edukasi kepada keluarga mengenai
aktivitas saat pulang: menyetir,
aktivitas seksual dan pekerjaan
rumah yang ringan
Pengaman tempat tidur
terpasang Posisi tempat tidur
lebih rendah Bel dalam
jangkauan pasien
Lantai tidak licin
Paraf :

Edukasi mengenai kontrol kembali

pada dokter spesialis jantung
setelah 4 - 6 minggu Edukasi
kepada keluarga mengenai aktivitas
saat pulang: menyetir, aktivitas
seksual dan pekerjaan rumah yang
Pengaman tempat tidur
terpasang Posisi tempat tidur
lebih rendah Bel dalam
jangkauan pasien
Lantai tidak licin
Paraf :

Alasan :

Alasan :

Alasan :

Tirah baring dan bila ada

Planning/Eduk tanda-tanda perdarahan
asi Pasien
segera laporkan

Alur Klinis/Clinical
Pathway

Catatan : beri
tandaBila dilakukan sesuai alur klinis

Bila tidak sesuai alur klinis

N/A Bila tidak diaplikasikan sesuai alur klinis
Bila ditemukan kelainan pada pelaksanaan
X
alur
klinis alasan pada kotak di bawah ini apabila diberi
Mohon
diberikan
tanda (-) dan (x)