LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSIP

SINDROM NEFROTIK

Disusun oleh :
Dr. Putri Minang Mandasari
Dokter Pendamping :
Dr. Novita

RSUD M. YUNUS KAB. BENGKULU

BENGKULU
2016

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Status
Agama
Alamat
Pekerjaan
RM
Jenis Kasus
Masuk RS tanggal
Pulang dari RS tanggal

II.

: Tn. S
: Laki-laki
: 19 Tahun
: Menikah
: Islam
: Jalan Junsiunan Kepahiang
: Pelajar
: 71-52-67
: Penyakit Dalam
: 08 April 2016
: .... April 2016

ANAMNESIS

: Secara auto-anamnesis dan allo-anamnesis

Keluhan Utama

: Perut membesar

Keluhan Tambahan

: Batuk berdahak, sesak, mual, muntah, buang

air kecil kurang lancar, buang air besar cair lebih dari 4x

Riwayat Penyakit Sekarang

:
OS datang ke UGD RSUD M Yunus rujukan dari RSUD Kepahiang dengan
diagnosis
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Riwayat bengkak
Konsumsi metyhl prednisolon rutin yang diberikan dari RSUD Kepahiang
Riwayat Pengobatan
Pasien sudah berobat ke Puskesmas untuk keluhan ini, namun tidak ada perubahan
gejala secara bermakna.

Riwayat Penyakit Keluarga

:
Keluhan serupa disangkal
Sakit kuning dalam keluarga disangkal
Hipertensi tidak diketahui
Diabetes disangkal

Anamnesis Sistem

Cerebrovascular : nyeri kepala (-), pingsan (-), mata berkunang kunang (-)
Respiratory : sesak (+), batuk (+)
Cardiovaskuler : jantung berdebar debar (-), nyeri dada (-)
Digestive : mual (+), muntah (+), nyeri perut (-), perut membesar (+)

Genitourinaria : nyeri berkemih (-), kemih berwarna seperti teh (-), BAK

sedikit (+)

Integumentum : gatal (-), terdapat strie pada ekstremitas dan perut

Muskuluskeletal: nyeri otot (-), lemas (-)

Kebiasaan dan Lingkungan

Pasien tinggal didesa dengan suami, lokasi rumah tinggal dekat dengan mata air dan
jauh dari pabrik serta sumber air bersih berasal dari sumur pribadi yang letaknya jauh

dari septitank
Pasien makan tidak teratur semenjak pasien mempunyai sakit maag. Menu sayuran
bervariasi tetapi pasien sangat menyukai daging baik daging sapi maupun kambing

maupun jeroan
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Tidak pernah terjadi permasalahan yang serius dalam keluarga yang menjadikan
beban mental bagi pasien

III.

PEMERIKSAAN FISIK (/4/2016)

- Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
- Kesadaran
: kuantitatif : GCS (E4/V5/M6), kualitatif : Compos
-

mentis
Kesan gizi
Habitus
IMT
Tanda vital
- TekananDarah
- Denyut Nadi
- Laju nafas
- Suhu aksila

:
: picnikus
: berat badan 78 kg/ tinggi badan 158 cm (obesitas 1)
: 120/70 mmHg
: 100x/menit, regular, isi dan tegangan halus
: 21x/menit, regular
: 37o C

Status Generalis
Kepala :
1. Bentuk : normosefal, warna rambut dominasi putih,
2. Mata : palpebra tidak cekung, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, reflek
cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung +/+
3. Telinga : Normotia, tidak tampak serumen dan tidak tampak sekret.
4. Hidung : Tidak ada deformitas, septum deviasi (-), sekret (-)
5. Bibir : tampak kering, tidak sianosis
6. Mulut : Stomatitis (-), mukosa mulut tidak kering

7. Lidah : tidak kotor, papil lidah normal

8. Faring : tidak hiperemis

Leher :
-

Bentuk normal
KGB tidak teraba membesar
JVP indirect 5-1
Kelenjar tiroid (tidak membesar)

Toraks:
1

Dinding toraks: Bentuk normal, retraksi sela iga (-), simetris dalam keadaan statis
dan dinamis

Paru
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

: Vokal fremitus simetris
: Redup pada paru kiri, sonor pada paru kanan
: Suara nafas vesikuler menrun pada paru kiri. ronkhi -/+, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi
Palpasi

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial garis midclavicularis

sinistra, tidak teraba thrill

Auskultasi
: BJ I normal, BJ II normal, regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen:
-

Inspeksi

: Perut tampak membesar, tampak distensi, stria (+), pelebaran vena

(-), spider nevi (-)

Auskultasi
: Bising usus 10x/ menit, borborigmi (-), metallic sound (-)
Perkusi
: timpani
Palpasi
: Supel (+); Epigastrium, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Test asites
: undulasi (+), redup berpindah (+)

Anorektal: tidak dilakukan

Anggota gerak

: atas

: akral hangat, oedem (-), eritema palmaris (-/-)

bawah : akral hangat, oedem (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (25 Juli 2015)

V.

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

12.0

14-16 mg/dl

Leukosit

12.000

5000 10000/UL

Eritrosit

4.0

3.5-5.5 jt/ul

Trombosit

250000

150000- 400000/UL

LED

11

10 mm/jam

Waktu pembekuan

Waktu perdarahan

DDR (Malaria)

negatif

Negatif

Ureum

43

10-50 mg %

Creatinin

0,8

0.6-1.2 mg %

Gula darah sewaktu

143

SGOT

67

SGPT

55

kolesterol

250

trigliserida

190

asam urat

6,7

Bliribubin

tak ada reagen

HBsAg

negatif

DIAGNOSIS BANDING
a. Kolik abdomen ec kolelitiasis
b. Kolik abdomen ec kolesistitis akut
c. kolik abdomen ec abses hepar

hasil USG hepato-biliar : acoustic shadow dengan masa hiper-ecoic

VI.
DIAGNOSIS KERJA
- Utama : kolik abdomen ec kolelitiasis ad kolesistitis akut
- Penyerta : dislipidemia dan gastritis kronik
VII.

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :
-

IVFD RL 20 tpm (makro)

Inj ondansentron 2 x 4 mg IV
Inj ketorolac 3 x 20 mg IV
Inj cefotaxime 2 x 1 gram IV
Inj omeprazole 2 x 20 mg IV
curcuma 3 x i tablet PO
simvastatin 1 x 10 mg PO
Sucralfat sirup 3 x CI PO
Paracetamol 3 x 500 mg PO

Non Medikamentosa :
-

Bed rest
Diet lunak tinggi protein

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam
: Bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanasionam : Dubia ad bonam
IX.
S
O:

FOLLOW UP
26 Juli 2015 (09.00 WIB)
Nyeri perut (+), lemas (-),Mual (+), muntah (-)
Keadaan Umum : tampak sakit sedang, CM
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu
: 37 0C
Status generalis :
Mata : CA-/-, SI-/Thorak : SN ves, rh -, wh-, BJ I II reg, murmur -, gallop Abdomen : supel, NT +,murphy sign (+) BU +
Ekstremitas : Akral Hangat

A:

1. Kolik abdomen ec kolelitiasis ad kolesistitis akut

2. dislipidemia ad gastritis kronik

P
-

S
O:

IVFD RL 20 tpm (makro)

Inj ondansentron 4 mg IV (K/P)
Inj ketorolac 3 x 20 mg IV
Inj cefotaxime 2 x 1 gram IV
Inj omeprazole 2 x 20 mg IV
curcuma 3 x i tablet PO
simvastatin 1 x 10 mg PO
Sucralfat sirup 3 x CI PO
Paracetamol 3 x 500 mg PO

27 September 2015 (09.00 WIB)

Nyeri perut (+) berkurang, lemas (-),Mual (+), muntah (-)
Keadaan Umum : tampak sakit sedang, CM
TD
: 120/70 mmHg
Nadi
: 85 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu
: 36,5 0C
Status generalis :
Mata : CA-/-, SI-/Thorak : SN ves, rh -, wh-, BJ I II reg, murmur -, gallop Abdomen : supel, NT +,murphy sign (+) BU +
Ekstremitas : Akral Hangat

A:

1. Kolik abdomen ec kolelitiasis ad kolesistitis akut

2. dislipidemia ad gastritis kronik

P
-

IVFD RL 20 tpm (makro)

Inj ondansentron 4 mg IV (K/P)
Inj ketorolac 3 x 20 mg IV
Inj cefotaxime 2 x 1 gram IV
Inj omeprazole 2 x 20 mg IV
curcuma 3 x i tablet PO
simvastatin 1 x 10 mg PO
Sucralfat sirup 3 x CI PO
Paracetamol 3 x 500 mg PO

Dirujuk ke M.Yunus untuk tindak lanjut dibidang bedah.

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Klasifikasi dan Penyebab Sindrom Nefrotik
Glomerulonefritis primer

GN lesi minimal (GNLM)

Glomerulosklerosis fokal (GSF)
GN membranosa (GNMN)
GN membranoploriferatif (GNMP)
GN proliferatif lain

Glomerulonefritis sekunder akibat:

Infeksi
HIV, hepatitis virus B dan C
Sifilis, malaria, skistosoma
Tuberkulosis, lepra
Keganasan
Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma hodgin, mieloma multipel, dan
karsinoma ginjal
Penyakit jaringan penghubung
Lupus eritematosus sistematik, artritis reumatodi, MCTD (mixed connective tissue

dissease)
Efek obat dan toksin
Obat antiinflamasi non-steroid, preparat emas, penisilinamin, probenesid, air raksa,
captopril, heroin
Lain-lain
Diabetes melitus, amilodosis, pre-eklamsia, rejeksi alograf kronik, refluks vesikoureter
atau sengatan lebah
Sindrom nefrotik adalah keadaan klinis dengan gejala proteinuria masif, hipoalbumin, edema
dan hiperkolestreronemia. Kadang-kadang gejala disertai dengan hematuria, hipetensi dan
penurunan fungsi ginjal. (ppm)
Etiologi dan Faktor Resiko
Sindrom nefrotik dapat disebabkan oleh GN primer dan sekunder akibat infeksi, keganasan,
penyakit jaringan penghubung (connective tissue disease),
sistemik
Patogenensis

obat atau toksin, penyakit

Manifestasi Klinis

Edema
Edema pada SN dapat diterangkan dengan teori underfill dan overfill. Teori underfill
menjelaskan bahwa hipoalbumin merupakan faktor kunci utama yang menyebabkan
terjadinya edema pada SN. Hipoalbumin menyebabkan penurunan tekanan onkotik
plasma sehingga terjadi pergeseran cairan dari intravaskular ke jaringan interstisium
dan terjadi edema. Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium sebagai defek
renal utama yang menyebabkan cairan ekstraselular meningkat dan menyebabkan
terjadinya edema. Adanya penurunan filtrasi glomerulus akibat kerusakan ginjal akan

menambah terjadinya retensi natrium dan edema.

Hipoalbumin
Proteinuria

Diagnsosis
Dapat melalui anamnesis 4F, manifestasi klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang (USG, CT scan, MRCP, serta pemeriksaan laboratorium).
Tata Laksana
Terapi definitif berupa operatif (kolesistotomi), namun sambil menunggu tindakan operatif
dapat diberikan restriksi asupan lemak dan pemberian hidrasi, analgetik, antibiotik sistemik

DAFTAR PUSTAKA
-

Wibisono, elita (2014). Batu empedu dalam Kapita Seleta Kedokteran edisi IV jilid I

halaman 215-216. Jakarta : media Aesculapius

Silbernagl, Stefan (2007). Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta : EGC
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (2013). Jakarta : FKUI
Samsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC. 2005.570-579