Laporan Salah Transfusi

Tn Agus Pasien Askes umur 40 th, MR 03 05 99, masuk RS X sebuah RS

Pemerintah di daerah Sumatera dengan Hematemesis pada tanggal 10 Juli 2008
jam 20.30 wib. Pasien dirawat diruang kutilang (ruang penyakit dalam). Tanggal
11 Juli 2008 jam 06.30 wib, Tn. Agus akan mendapatkan transfusi darah,
keluarga pasien segera mengambil darah ke Bank Darah, kemudian diberikan
kepada perawat ruang kutilang.
Jam 07.15 wib darah dimasukan kepada pasien. Jam 07.25 wib perawat ruang
kutilang mendapat telepon dari Petugas Bank Darah yang memberi tahu bahwa
darah yang diberikan kepada Tn. Agus segera dihentikan karena ada kekeliruan
dalam pemberian darah oleh petugas bank Darah kepada keluarga pasien.
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, perawat segera
menghentikan transfusi darah dan melaporkan kepada Dokter Penganggung
Jawab Pelyanan (DPJP). Setelah diperiksa dokter, pasien mengeluh agak pusing
dab timbul kemerahaan di lengan dan kaki. Dokter segera terapi untuk
mencegah terjadi reaksi yang lebih berat kepada pasien.
Kejadian ini pernah terjadi 4 tahun lalu, tetapi belum pernah dilakukan analisa
dan tindakan untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
TUGAS : isilah Lembaran Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS internal

Formulir Laporan KPC ke Tim KP di RS

Rumah Sakit ...................................
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC)

(INTERNAL)
1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)
Tanggal : ........................................................................................
Jam ......................................
2.
KPC : ............................................................................................................................
..............
....................................................................................................................
......................
........................................................................................................................
......................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC
...............................................................................................................
(sebutkan)
5. Unit / Departemen terkait KPC
.............................................................................................................
(sebutkan)
6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera
selama ini ?
................................................................................................................................
......................
................................................................................................................................
......................
................................................................................................................................
......................
7. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri
dari : ..................................................................................................................
Dokter

 Perawat
Petugas
lainnya ....................................................................................................................
.
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama?
................................................................................................................................
......................
................................................................................................................................
......................
: ..............................
: ..............................
Pembuat Laporan
Penerima Laporan
.....
.....
: ..............................
: ..............................
Paraf
Paraf
.....
.....