Marasmus Kwashiorkor

Pada skenario disebutkan seorang anak laki-laki (4 th) dengan BB=10 kg danTB=95cm
sudah tidak nafsu makan dan kurus sejak 3 bulan yang lalu, tangan dan kakisering kram,
dan rabun senja. Tanda-tanda lain yang tampak adalah kurus, lemah, lemak subkutan
menghilang, kulit keriput, otot atrofi, turgor jelek, wajah nampak tua, rambutmudah dicabut.
Pada pemeriksaan lebih lanjut didapatkan: bintik bitot, abdomen sejajar torak, gambaran
usus jelas pada dinding abdomen, hepatomegali, badan teraba dingin, pitting edema pada
ekstermitas bawah, dan reflek patella negative. Penderita didiagnosismarasmik kwashiorkor,
defisiensi vitamin, dan mineral.Dari data mengenai BB dan TB pada penderita, diketahui
bahwa penderita memiliki TByang normal tetapi memiliki BB yang kurang dari normal.
Untuk anak laki-lakiseusianya, BB seharusnya adalah berkisar antara 12,9 20,7 kg (WHO
NCHS). Untuk berat badan <10,9 kg untuk anak laki-laki usia 4 tahun dapat digolongkan
ke dalamkategori gizi buruk.Kurus, lemah, lemak subkutan menghilang, wajah nampak tua,
otot atrofi,abdomen sejajar torak, gambaran usus jelas pada dinding abdomen menunjukkan
pasienkekurangan energi (kalori). Oleh karena itu tubuh memecah lemak dan protein
untuk memenuhi kebutuhan energi.Pitting edema yang yang terjadi merupakan akibat dari
malnutrisi protein sehingga jumlah asam amino dalam serum jumlahnya sangat terbatas.
Meskipun terjadi malnutrisi protein, penderita masih mendapat asupan karbohidrat.
Karbohidrat yang masuk ke dalamtubuh akan dicerna menjadi glukosa, dan kadar glukosa
darah yang naik akanmenyebabkan naiknya kadar insulin. Naiknya produksi insulin
menyebabkan timbulnya pengangkutan secara aktif sebagian asam amino dalam serum ke
dalam sel-sel otot.Makin berkurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan
berkurangnya produksi albumin oleh hepar. Seperti yang telah diketahui sebelumnya,
albuminmerupakan salah satu protein darah. Apabila kadar albumin dalam darah menurun
makanakan menyebabkan turunnya tekanan osmotic dan naiknya permeabilitas
pembuluhkapiler darah sehingga plasma darah keluar menuju jaringan disekitarnya
danmenyebabkan
pitting
edema.Hepatomegali
terjadi
akibat
tidak
dapat
terangkutnya trigliserida dalam hati akibatgangguan pembentukkan lipoprotein sehingga
transport lemak dari hati ke depot lemak terganggu sehingga terjadi perlemakan hari yang
menyebabkan hepatomegali.Pada konjungtiva penderita juga ditemukan adanya bintik bitot.
Bintik bitot ini terjadisebagai kelanjutan dari rabun senja yang sudah diderita semenjak tiga
bulan yang lalu.Rabun senja merupakan gejala dini defisiensi vitamin A, yang terjadi
akibatterhambatnya sekresi RBP sehingga berakibat terganggunya sintesis rodopsin. Salah
satufungsi vitamin A adalah menjaga epitel konjungtiva agar tidak kering. Akibat
tidak adanya vitamin A, terjadilah pengeringan epitel konjungtiva yang akan nampak
sebagai bercak kering bergaris-garis di daerah nasal atau temporal kornea (xerosis
konjungtiva).Selanjutnya bercak bergaris pada konjungtiva bulbi tersebut akan terlihat
sebagai bercak putih mengkilat yang lebih besar dan berbentuk segitiga, inilah yang
dinamakan dengan bintik bitot.
Rambut mudah dicabut karena penurunan ekskresi hidroksiprolin. Hidroksiprolinadalah
protein yang merupakan bagian dari kolagen yang bertugas sebagai penyambungdan
pemberi rangka luar dari seluruh jaringan tubuh termasuk pada rambut. Jikahidroksiprolin ini
berkurang maka kolagen juga akan berkurang dan rambut mudahdicabut.Pada keadaan
fisiologis ketika patella diberi rangsangang akan timbul gerak reflek yang disebut reflek
patella. Hal ini terjadi karena kontraksinya muskulus quardacept diregio femuralis. Pada
keadaan defisiensi mineral seperti na tidak ada yangmenghantarkan rangsang dari satu sel
saraf ke sel saraf lainnya karena natriumlah yang berperan mengisi pada celah sinapsis.
Tidak hanya itu untuk melakukan hal itu perluadanya energi yang cukup. Pada kasus tidak
terjadi reflek patella atau negatif.Dari gejala-gejala yang ditimbulkan dapat didiagnosis
pasien menderita marasmik kwasiorkor disertai dengan defisiensi vitamin dan mineral.
Penatalaksanaan dari Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit :1. Prinsip dasar
penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan)1.1. Penanganan
hipoglikemi1.2. Penanganan hipotermi1.3. Penanganan dehidrasi1.4. Koreksi gangguan

keseimbangan elektrolit1.5. Pengobatan infeksi1.6. Pemberian makanan1.7. Fasilitasi

tumbuh kejar (catch up growth)1.8. Koreksi defisiensi nutrisi mikro1.9. Melakukan stimulasi
sensorik dan perbaikan mental1.10. Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh2.
Pengobatan penyakit penyerta1. Defisiensi vitamin ABila ada kelainan di mata, berikan
vitamin A oral pada hari ke 1, 2 dan 14 atau sebelumkeluar rumah sakit bila terjadi
memburuknya keadaan klinis diberikan vit. A dengandosis :* umur > 1 tahun : 200.000
SI/kali* umur 6 12 bulan : 100.000 SI/kali* umur 0 5 bulan : 50.000 SI/kaliBila ada ulkus
dimata diberikan : Tetes mata khloramfenikol atau salep mata tetrasiklin, setiap 2-3 jam
selama 7-10 hari Teteskan tetes mata atropin, 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari Tutup
mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali2. DermatosisDermatosis

Albumin merupakan protein serum dengan jumlah paling besar memiliki beberapa fungsi
penting. Albumin menjaga tekanan onkotik koloid plasma sebesar 75-80 % dan merupakan
50 % dari seluruh protein tubuh. Jika protein plasma khususnya albumin tidak dapat lagi
menjaga tekanan osmotic koloid akan terjadi ketidakseimbangan tekanan hidrostatik yang
akan menyebabkan terjadinya edema.

ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi, deskwamasi (kulit mengelupas), lesiulcerasi

eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi sekunder, antara lainoleh
Candida.Tatalaksana :a. kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (Kpermanganat) 1%selama 10 menit b. beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor)c.
usahakan agar daerah perineum tetap kering

d. umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral3. Parasit/cacingBeri

Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat antihelmintik lain.4.
Diare melanjutDiobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum.
Berikanformula bebas/rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis
merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan
tinjamikroskopik. Beri : Metronidasol 7.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari.5.
TuberkulosisPada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi)
dan Ro-foto toraks. Bila positip atau sangat mungkin TB, diobati sesuai pedoman
pengobatanTB.3. Tindakan kegawatan1. Syok (renjatan)Syok karena dehidrasi atau sepsis
sering menyertai KEP berat dan sulit membedakankeduanya secara klinis saja.Syok karena
dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena, sedangkan pada
sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hatiterhadap terjadinya overhidrasi.Pedoman pemberian
cairan :Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan
kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama.Evaluasi setelah 1 jam :
Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernapasan) dan status hidrasi
syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 jam berikutnya,
kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti, per oral/nasogastrik, 10
ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formulakhusus (F-75/pengganti).
Bila tidak ada perbaikan klinis anak menderita syok septik. Dalam hal ini, berikancairan
rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBBsecara
perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti)2.
Anemia beratTransfusi darah diperlukan bila : Hb < 4 g/dl Hb 4-6 g/dl disertai distress
pernapasan atau tanda gagal jantungTransfusi darah : Berikan darah segar 10 ml/kgBB
dalam 3 jam.Bila ada tanda gagal jantung, gunakan packed red cells untuk transfusi
dengan jumlahyang sama. Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v pada saat transfusi
dimulai.Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok). Bila pada anak
dengandistres napas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan
diulangi pemberian darah.

Hipoalbuminemia merupakan masalah yang sering dihadapai pada orang dengan kondisi
medis akut atau kronik. Pada saat masuk rumah sakit sekitar 20 % pasien sudah menderita.
Kadar albumin darah yang rendah menjadi predictor penting berhubungan dengan
mortalitas dan morbiditas. Pada penelitian meta-analisis didapatkan setiap penurunan
albumin darah sebesar 10 g/L, anka mortalitas meningkat 137 % dan morbiditas 89%.

Albumin berfungsi sebagai transport berbagai macam substasi termasuk bilirubin, asam
lemak, logam, ion, hormone, dan obat-obatan. Salah satu konsekuensi dari hipoalbumin
adalah obat yang seharusnya berikatan dengan protein akan berkurang, di lain pihak obat
yang tidak berikatan akan meningkat, hal ini akan meningkatkan kadar obat dalam darah.
Perubahan pada albumin akan menyebabkan gangguan fungsi platelet.
Kadar normal albumin dalam darah antara 3,5-4,5 g/dl, dengan jumlah total 300-500 g.
Sintesis terjadi hanya di sel hati dengan produksi sekitar 15 g/ hari pada orang sehat, tetapi
jumlah yang dihasilkan bervariasi signifikan pada berbagai tipe stress fisiologis. Waktu
paruh albumin sekitar 20 hari, dengan kecepatan degradasi 4 % per hari.

Widodo Judarwanto, Children Grow Up Clinic Jakarta Indonesia

Hipoalbuminemia dapat disebabkan oleh penurunan produksi albumin, sintesis yag tidak
efektif karena kerusakan sel hati, kekurangan intake protein, peningkatan pengeluaran
albumin karena penyakit lainnya, dan inflamasi akut maupun kronis
Malnutrisi protein, asam amino diperlukan dalam sintesa albumin, akibat dari defesiensi
intake protein terjadi kerusakan pada reticulum endoplasma sel yang berpengaruh pada
sintesis albumin dalan sel hati.
Sintesis yang tidak efektif, pada pasien dengan sirosis hepatis terjadi penurunan sintesis
albumin karena berkurangnya jumlah sel hati. Selain itu terjadi penuruanan aliran darah
portal ke hati yang menyebabkan maldistribusi nutrisi dan oksigen ke hati
Kehilangan protein ekstravaskular, kehilangan protein masiv pada penderita sindrom
nefrotik. Darat terjadi kebocoran protein 3,5 gram dalam 24 jam. Kehilanan albumin juga
dapat terjadi pasien dengan luka bakar yang luas.
Hemodilusi, pada pasien ascites, terjadi peningkatan cairan tubuh mengakibatkan
penurunan kadar albumin walaupun sintesis albumin normal atau meningkat. Bisanya
terjadi pada pasien sirosis hepatis dengan ascites.
Inflamasi akut dan kronis, kadar albumin rendah karena inflamasi akut dan akan menjadi
normal dalam beberapa minggu setelah inflamasi hilang. Pada inflamasi terjadi pelepasan
cytokine (TBF, IL-6) sebagai akibat resposn inflamasi pada stress fisiologis (infeksi, bedah,
trauma) mengakibatkan penurunan kadar albumin memlaui mekanisme: (1) Peningkatan
permeabilitas vascular (mengijinkan albumin untuk berdifusi ke ruang ekstravaskular); (2)
Peningkatan degradasi albumin; (3) Penurunan sintesis albumin (TNF- yang berperan
dalam penuruanan trankripsi gen albumin)

Penanganan Malnutrisi Kurang Energi Protein (KEP) Pada Anak

Malnutrisi khususnya Kurang Energi Protein (KEP) adalah gangguan gizi yang
disebabkan oleh kekurangan protein dan atau kalori, serta sering disertai dengan
kekurangan zat gizi lain. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan
kekurangan gizi sebagai ketidakseimbangan seluler antara pasokan nutrisi dan
energi dan kebutuhan tubuh bagi mereka untuk menjamin pertumbuhan,
pemeliharaan, dan fungsi tertentu. Kurang Energi Protein (KEP) berlaku untuk
sekelompok gangguan terkait yang termasuk marasmus, kwashiorkor dan
marasmus-kwashiorkor.
Marasmus berasal dari kata Yunani marasmos, yang berarti layu atau wasting. Marasmus
melibatkan kurangnya asupan protein dan kalori dan ditandai oleh kekurusan. Para
kwashiorkor istilah diambil dari bahasa Ga dari Ghana dan berarti penyakit dari
penyapihan. Williams pertama kali digunakan istilah tahun 1933, dan mengacu pada
asupan protein yang tidak memadai dengan wajar (energi) asupan kalori. Edema adalah
karakteristik dari kwashiorkor tetapi tidak ada dalam marasmus. Studi menunjukkan bahwa
marasmus merupakan respon adaptif terhadap kelaparan, sedangkan kwashiorkor
merupakan respon maladaptif kelaparan. Anak-anak dapat hadir dengan gambaran
beragam marasmus dan kwashiorkor, dan anak-anak dapat hadir dengan bentuk ringan dari
kekurangan gizi. Untuk alasan ini, disarankan Jelliffe protein-kalori panjang (energi) gizi
buruk untuk menyertakan kedua entitas.
Meskipun kekurangan energi protein mempengaruhi hampir semua sistem organ, artikel ini
terutama berfokus pada manifestasi kulit nya. Pasien dengan kekurangan energi protein
juga mungkin memiliki kekurangan vitamin, asam lemak esensial, dan elemen, yang
semuanya dapat menyebabkan dermatosis mereka.

Kurang Energi Protein (KEP) juga melibatkan kurangnya asupan nutrisi penting. Tingkat
serum rendah seng telah terlibat sebagai penyebab ulkus kulit pada banyak pasien. Dalam
sebuah penelitian 1979 dari 42 anak-anak dengan marasmus, peneliti menemukan bahwa
hanya mereka anak-anak dengan tingkat serum rendah ulserasi kulit seng dikembangkan.
Tingkat serum seng berkorelasi erat dengan kehadiran edema, pengerdilan pertumbuhan,
dan wasting yang parah. Klasik mosaik kulit dan cat terkelupas dari dermatosis
kwashiorkor beruang kemiripan yang cukup besar terhadap perubahan kulit enteropathica
acrodermatitis, dermatosis yang defisiensi seng. Pada tahun 2007, Lin dkk menyatakan
bahwa penilaian calon asupan makanan dan gizi pada populasi anak-anak Malawi pada
risiko kwashiorkor ditemukan tidak ada hubungan antara perkembangan kwashiorkor dan
konsumsi makanan atau nutrisi.
Epidemiologi
Kurang Energi Protein (KEP) adalah bentuk paling umum dari kekurangan gizi di antara
pasien yang dirawat inap di Amerika Serikat. Sebanyak setengah dari semua pasien dirawat
di rumah sakit memiliki kekurangan gizi pada tingkat tertentu. Dalam survei terbaru di
rumah sakit anak-anak besar itu, prevalensi akut dan kronis kekurangan energi protein lebih
dari satu setengah. Hal ini sangat banyak penyakit yang terjadi di Amerika abad 21, dan
kasus pada anak 8-bulan di pinggiran kota Detroit, Mich, dilaporkan pada tahun 2010.
Dalam survei pada masyarakat berpenghasilan rendah wilayah di Amerika Serikat, 22-35%
anak usia 2-6 tahun berada di bawah persentil 15 untuk berat badan. Survei lain
menunjukkan bahwa 11% anak-anak di daerah berpenghasilan rendah memiliki tinggi
badan-banding-usia pengukuran di bawah persentil ke-5. Pertumbuhan yang buruk terlihat
pada 10% anak pada populasi pedesaan.
KEP adalah manifestasi dari kurangnya asupan protein dan energi, dalam makanan seharihari yang tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG), dan biasanya juga diserta adanya
kekurangan dari beberapa nutrisi lainnya. Disebut malnutrisi primer bila kejadian KEP akibat
kekurangan asupan nutrisi, yang pada umumnya didasari oleh masalah sosial ekonomi,
pendidikan serta rendahnya pengetahuan dibidang gizi.Malnutrisi sekunder bila kondisi
masalah nutrisi seperti diatas disebabkan karena adanya penyakit utama, seperti kelainan
bawaan, infeksi kronis ataupun kelainan pencernaan dan metabolik, yang mengakibatkan
kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi yang turun dan/meningkatnya kehilangan
nutrisi. Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan
makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan
pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui
proses katabolik. Kalau terjadi stres katabolik (infeksi) maka kebutuhan akan protein akan
meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi ini
terjadi pada saat status gizi masih diatas -3 SD (-2SD3SD), maka terjadilah kwashiorkor
(malnutrisi akut/decompensated malnutrition). Pada kondisi ini penting peranan radikal
bebas dan anti oksidan. Bila stres katabolik ini terjadi pada saat status gizi dibawah -3 SD,
maka akan terjadilah marasmik-kwashiorkor. Kalau kondisi kekurangan ini terus dapat
teradaptasi
sampai
dibawah
-3
SD
maka
akan
terjadilah
marasmik
(malnutrisikronik/compensated malnutrition). Sehimgga pada KEP dapat terjadi : gangguan
pertumbuhan, atrofi otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin,
penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesa enzim.
Patofisiologi
Secara umum, marasmus adalah asupan energi yang cukup untuk menyesuaikan kebutuhan
tubuh. Akibatnya, tubuh menarik pada toko sendiri, sehingga kekurusan. Pada kwashiorkor,
konsumsi karbohidrat yang memadai dan penurunan asupan protein utama untuk sintesis
protein menurun visceral. Para hipoalbuminemia sehingga memberikan kontribusi untuk
akumulasi cairan ekstravaskuler. Gangguan sintesis B-lipoprotein menghasilkan hati
berlemak.

Pada tahun 2000, WHO memperkirakan bahwa anak-anak kurang gizi berjumlah
181.900.000 (32%) di negara berkembang. Selain itu, 149.600.000 diperkirakan anak-anak
muda dari 5 tahun kekurangan gizi ketika diukur dalam hal berat untuk usia. Di selatan Asia
Tengah dan timur Afrika, sekitar separuh anak-anak memiliki

Hal ini dapat efektif bila diperkenalkan makanan memberikan nutrisi yang tidak memadai,
ketika makanan dan air yang terkontaminasi, ketika akses ke perawatan kesehatan tidak
memadai, dan / atau ketika pasien tidak dapat mengakses atau membeli makanan yang
tepat.
Manifestasi Klinis
Rendahnya asupan kalori atau ketidakmampuan untuk menyerap kalori adalah faktor utama
terjadinya kwashiorkor. Berbagai sindrom dapat dikaitkan dengan kwashiorkor. Pada anakanak, temuan dari kenaikan berat badan yang buruk atau penurunan berat badan,
memperlambat pertumbuhan linier, dan perubahan perilaku, seperti mudah tersinggung,
apatis, penurunan respon sosial, kecemasan, dan defisit perhatian mungkin menunjukkan
kekurangan energi protein. Secara khusus, anak apatis ketika tidak terganggu tetapi mudah
marah jika diangkat. Kwashiorkor khas mempengaruhi anak-anak yang sedang disapih.
Gejalanya termasuk diare dan perubahan psikomotor.
Pada penderita dewasa umumnya kehilangan berat badan, meskipun, dalam beberapa
kasus, edema dapat menutupi penurunan berat badan. Pasien mungkin menggambarkan
kelesuan, kelelahan mudah, dan sensasi dingin. Penurunan global fungsi sistem hadir. Pasien
dengan kekurangan energi protein juga dapat hadir dengan luka nonhealing. Ini mungkin
menandakan proses katabolik yang memerlukan intervensi gizi.
Lewandowski dkk melaporkan kwashiorkor dan acrodermatitis enteropathica seperti letusan
setelah prosedur bypass lambung distal bedah. Kwashiorkor dilaporkan dalam penyajian
bayi dengan diare dan dermatitis, akibat penyakit Crohn kekanak-kanakan. Diare dan
dermatitis membaik dalam 2 minggu dengan pengobatan. Seorang anak 3-tahun dengan
hidup bersama dan penyakit celiac Hartnup yang mengakibatkan kwashiorkor, anemia,
hepatitis, hypoalbuminia, angular cheilitis, glositis, alopecia konjungtivitis dan menyebar,
kulit eritematosa, deskuamasi, erosi, dan menyebar hiperpigmentasi dilaporkan oleh Sander
dkk pada tahun 2009 dengan suplementasi gizi yang tepat
keterbelakangan pertumbuhan karena kekurangan energi protein. Angka ini adalah 5 kali
prevalensi di dunia barat.
Sebuah studi cross-sectional dari remaja Palestina menemukan bahwa 55,66% dari anak
laki-laki dan 64,81% anak perempuan memiliki asupan energi yang tidak memadai, dengan
asupan protein tidak memadai dalam 15,07% dari anak laki-laki dan 43,08% anak
perempuan. Uang saku harian yang direkomendasikan untuk mikronutrien disambut oleh
kurang dari 80% dari subyek penelitian.
Sekitar 50% dari 10 juta kematian tiap tahun di negara berkembang terjadi karena
kekurangan gizi pada anak-anak muda dari 5 tahun. Pada kwashiorkor, angka kematian
cenderung menurun sebagai usia meningkat onset. Temuan Dermatologic tampil lebih
signifikan dan lebih sering terjadi di antara berkulit gelap orang. Temuan ini mungkin
dijelaskan dengan prevalensi yang lebih besar dan tingkat keparahan peningkatan protein
energi malnutrisi di negara berkembang dan tidak perbedaan dalam kerentanan rasial.
Marasmus paling sering terjadi pada anak berusia kurang dari 5 tahun. Periode ini ditandai
dengan kebutuhan energi meningkat dan peningkatan kerentanan terhadap infeksi virus
dan bakteri. Menyapih (penghentian ASI dan dimulainya MPASI) terjadi selama periode
berisiko tinggi. Menyapih sering diperrimit oleh faktor geografi, ekonomi kesehatan,
kesehatan masyarakat, budaya, dan pola diet.

Pemeriksaan Fisik

band rambut pucat dan gelap, masing-masing, yang disebut tanda bendera, mungkin
terjadi. Juga, rambut menjadi kering, kusam, jarang, dan rapuh, mereka bisa ditarik keluar
dengan mudah. Resesi Temporal dan rambut rontok dari belakang kepala terjadi, kedua
kemungkinan untuk menekan ketika anak berbaring. Dalam beberapa kasus, kehilangan
rambut dapat menjadi ekstrim. Rambut juga bisa menjadi lebih lembut dan lebih halus dan
terlihat sulit diatur. Bulu mata dapat mengalami perubahan yang sama, memiliki
penampilan sapu disebut.
Lempeng kuku yang tipis dan lembut dan dapat pecah-pecah atau bergerigi. Atrofi papila di
lidah, sudut stomatitis, xerophthalmia, dan cheilosis dapat terjadi. Penyakit radang usus,
seperti penyakit Crohn dan kolitis ulserativa, juga dapat menghasilkan manifestasi kulit
sekunder kekurangan gizi.
Defisiensi vitamin C biasanya timbul manifestasi sebagai perdarahan perifollicular,
petechiae, perdarahan gingiva, dan perdarahan sempalan, selain hemarthroses dan
perdarahan subperiosteal. Anemia bisa terjadi, dan penyembuhan luka mungkin terganggu.
Kekurangan niacin klinis bermanifestasi sebagai pellagra yaitu, dermatitis, demensia, diare
dalam kasus-kasus lanjutan. Dermatitis memanifestasikan di daerah terkena sinar matahari,
termasuk punggung, leher (kalung Casal), wajah, dan dorsum tangan (pellagra) awalnya
sebagai eritema menyakitkan dan gatal. Selanjutnya, vesikel dan bula dapat
mengembangkan dan meletus, menciptakan berkulit, lesi bersisik. Akhirnya, kulit menjadi
kasar dan ditutupi oleh sisik gelap dan remah. Demarkasi mencolok dari daerah yang
terkena dampak dari kulit normal dicatat.
Kekurangan energi protein juga dikaitkan dengan kemungkinan peningkatan calciphylaxis,
sebuah vasculopathy kapal kecil yang melibatkan kalsifikasi mural dengan proliferasi
intimal, fibrosis, dan trombosis. Akibatnya, iskemia dan nekrosis kulit terjadi. Jaringan lain
terpengaruh termasuk lemak subkutan, organ viseral, dan otot rangka. Sebuah studi oleh
Harima dkk melaporkan tentang efek makanan ringan malam pada pasien yang menerima
kemoterapi untuk karsinoma hepatoseluler.

Pada marasmus, anak kurus muncul dengan ditandai hilangnya lemak subkutan dan
pengecilan otot. Kulit adalah xerotik, keriput, dan longgar. Monyet fasies sekunder hilangnya
bantalan lemak bukal adalah karakteristik dari gangguan ini. Marasmus mungkin tidak
memiliki dermatosis klinis. Namun, temuan tidak konsisten termasuk kulit halus, rambut
rapuh, alopesia, pertumbuhan terganggu, dan fissuring pada kuku. Dalam kekurangan
energi protein, rambut lebih berada dalam fase (istirahat) telogen dari dalam fase (aktif)
anagen, kebalikan dari normal. Kadang-kadang, seperti pada anoreksia nervosa, ditandai
pertumbuhan rambut lanugo dicatat.
Kwashiorkor biasanya menyajikan dengan gagal tumbuh, edema, fasies bulan, perut
bengkak (perut buncit), dan hati berlemak. Saat ini, perubahan kulit merupakan
karakteristik dan kemajuan selama beberapa hari. Kulit menjadi gelap, kering, dan
kemudian membagi terbuka ketika ditarik, mengungkapkan daerah pucat antara celah-celah
(yaitu, gila trotoar dermatosis, kulit enamel cat). Fitur ini terlihat terutama di daerah yang
tekanan. Berbeda dengan pellagra, perubahan ini jarang terjadi pada kulit yang terkena
sinar matahari.
Depigmentasi rambut menyebabkannya menjadi kuning kemerahan menjadi putih. Rambut
keriting menjadi diluruskan. Jika periode gizi buruk diselingi dengan gizi yang baik, bolak

Penyebab
Di seluruh dunia, penyebab paling umum dari gizi buruk adalah asupan makanan tidak
memadai. Prasekolah anak usia di negara berkembang sering beresiko untuk gizi buruk
karena ketergantungan mereka pada orang lain untuk makanan, peningkatan kebutuhan
protein dan energi, sistem kekebalan tubuh belum matang menyebabkan kerentanan lebih
besar terhadap infeksi, dan paparan kondisi nonhygienic.
Faktor lain yang signifikan adalah tidak efektif menyapih sekunder ketidaktahuan,
kebersihan yang buruk, faktor ekonomi, dan faktor budaya. Prognosis lebih buruk bila
kekurangan energi protein terjadi dengan infeksi HIV.

tepat alergi makanan, dan penyakit kejiwaan, seperti anoreksia nervosa, juga dapat
menyebabkan parah kekurangan energi protein.
Populasi di kedua fasilitas perawatan akut dan jangka panjang beresiko untuk penurunan
berat badan yang signifikan secara klinis paksa (IWL) yang dapat mengakibatkan
kekurangan energi protein. IWL didefinisikan sebagai hilangnya 4,5 kg atau lebih besar dari
5% dari berat badan yang biasa selama periode 6-12 bulan. Kekurangan energi protein
terjadi ketika penurunan berat badan lebih besar dari 10% dari berat badan normal terjadi.
Orang-orang tua sering mengalami kekurangan gizi, penyebab umum yang meliputi nafsu
makan berkurang, ketergantungan pada bantuan untuk makan, gangguan kognisi dan / atau
komunikasi, posisi yang buruk, penyakit akut yang sering dengan kerugian gastrointestinal,
obat-obat yang penurunan nafsu makan atau meningkatkan kerugian gizi, polifarmasi,
penurunan rasa haus respon, penurunan kemampuan berkonsentrasi urin, restriksi cairan
disengaja karena takut inkontinensia atau tersedak jika dysphagic, faktor psikososial seperti
isolasi dan depresi, monoton diet, lebih tinggi persyaratan kepadatan nutrisi, dan tuntutan
lainnya dari usia, penyakit, dan penyakit pada tubuh.

Infeksi saluran pencernaan dapat dan sering endapan klinis kekurangan energi protein
karena diare yang berhubungan, anoreksia, muntah, peningkatan kebutuhan metabolik, dan
penurunan penyerapan usus. Infeksi parasit memainkan peran utama di banyak bagian
dunia.
Di negara maju, asupan makanan tidak memadai adalah penyebab yang kurang umum dari
gizi buruk, kekurangan energi protein lebih sering disebabkan oleh penurunan penyerapan
atau metabolisme abnormal. Dengan demikian, di negara maju, penyakit, seperti cystic
fibrosis, gagal ginjal kronis, keganasan masa kanak-kanak, penyakit jantung bawaan, dan
penyakit neuromuskuler, berkontribusi kekurangan gizi. Fad diet, manajemen yang tidak

Secara klinis KEP terdapat dalam 3 tipe yaitu :

Kwashiorkor, ditandai dengan : edema, yang dapat terjadi di seluruh tubuh, wajah
sembab
dan membulat, mata sayu, rambut tipis, kemerahan seperti rambut
jagung, mudah dicabut dan rontok, cengeng, rewel dan apatis, pembesaran hati,
otot mengecil (hipotrofi), bercak merah ke coklatan di kulit dan mudah terkelupas
(crazy pavement dermatosis), sering disertai penyakit infeksi terutama akut, diare
dan anemia.

Marasmus, ditandai dengan : sangat kurus, tampak tulang terbungkus kulit, wajah
seperti orang tua, cengeng dan rewel, kulit keriput, jaringan lemak sumkutan
minimal/tidak ada, perut cekung, iga gambang, sering disertai penyakit infeksi dan
diare.

Marasmus kwashiorkor, campuran gejala klinis kwashiorkor dan marasmus.

DIAGNOSIS

Klinik : anamnesis (terutama anamnesis makanan, tumbuh kembang, serta

penyakit yang pernah diderita) dan pemeriksaan fisik (tanda-tanda malnutrisi dan
berbagai defisiensi vitamin)

Laboratorik : terutama Hb, albumin, serum ferritin

Anthropometrik : BB/U (berat badan menurut umur), TB/U (tinggi badan menurut
umur), LLA/U (lingkar lengan atas menurut umur), BB/TB (berat badan menurut
tinggi badan), LLA/TB (lingkar lengan atas menurut tinggi badan)

Analisis diet dan pertumbuhan Riwayat diet rinci, pengukuran pertumbuhan,

indeks massa tubuh (BMI), dan pemeriksaan fisik lengkap ditunjukkan. Tindakan
pengukuran tinggi badan-banding-usia atau berat badan-untuk-tinggi pengukuran
kurang dari 95% dan 90% dari yang diharapkan atau lebih besar dari 2 standar
deviasi di bawah rata-rata untuk usia. Pada anak yang lebih dari 2 tahun,
pertumbuhan kurang dari 5 cm / th juga dapat menjadi indikasi defisiensi.
Klasifikasi :

Hasil

Serum albumin
Tes HIV (Tes ini harus disertai dengan konseling orang tua anak, dan kerahasiaan
harus dipelihara.)
Elektrolit

Temuan yang signifikan dalam kwashiorkor meliputi hipoalbuminemia (10-25 g / L),

hypoproteinemia (transferin, asam amino esensial, lipoprotein), dan hipoglikemia.

Plasma kortisol dan kadar hormon pertumbuhan yang tinggi, tetapi sekresi insulin
dan tingkat pertumbuhan insulin faktor yang menurun.

Persentase cairan tubuh dan air ekstraseluler meningkat. Elektrolit, terutama

kalium dan magnesium, yang habis.

Tingkat beberapa enzim (termasuk laktosa) yang menurun, dan tingkat lipid
beredar (terutama kolesterol) yang rendah.

Ketonuria terjadi, dan kekurangan energi protein dapat menyebabkan penurunan

ekskresi urea karena asupan protein menurun. Dalam kedua kwashiorkor dan
marasmus, anemia defisiensi besi dan asidosis metabolik yang hadir.

Ekskresi hidroksiprolin berkurang, mencerminkan terhambatnya pertumbuhan dan

penyembuhan luka.

Kemih meningkat 3-methylhistidine adalah refleksi dari kerusakan otot dan dapat
dilihat di marasmus.

Malnutrisi juga menyebabkan imunosupresi, yang dapat menyebabkan hasil negatif

palsu tuberkulin kulit tes dan kegagalan berikutnya untuk secara akurat menilai
untuk TB.

Biopsi kulit dan analisis rambut dapat dilakukan

DIAGNOSA BANDING
Adanya edema serta ascites pada bentuk kwashiorkor maupun marasmik-kwashiorkor perlu
dibedakan dengan :

Sindroma nefrotik

Sirosis hepatis

Payah jantung kongestif

Pellagra infantil

Actinic Prurigo
PENATALAKSANAAN
Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit : Prinsip dasar penanganan 10 langkah
utama (diutamakan penanganan kegawatan)

Penanganan hipoglikemi

Penanganan hipotermi

Penanganan dehidrasi

Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

Pengobatan infeksi

KEP ringan : > 80-90% BB ideal terhadap TB (WHO-CD

KEP sedang : > 70-80% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)

KEP berat : 70% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)

Pemeriksaan Laboratorium WHO merekomendasikan tes laboratorium berikut:

Glukosa darah

Pemeriksaan Pap darah dengan mikroskop atau pengujian deteksi langsung

Hemoglobin

PemeriksaanUrine pemeriksaan dan kultur

Pemeriksaan tinja dengan mikroskop untuk telur dan parasit

Pemberian makanan

Fasilitasi tumbuh kejar

Koreksi defisiensi nutrisi mikro

Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental

Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh

Perawatan Medis

Pada anak dan orang dewasa, langkah pertama dalam pengobatan kekurangan
energi protein (KEP) adalah untuk mengoreksi kelainan cairan dan elektrolit dan
untuk mengobati setiap infeksi. Kelainan elektrolit yang paling umum adalah
hipokalemia, hipokalsemia, hypophosphatemia, dan hypomagnesemia.

Pemberian makronutrien harus dimulai dalam waktu 48 jam di bawah pengawasan

spesialis gizi.

Sebuah studi double-blind dari 8 anak dengan kwashiorkor dan ulserasi kulit
menemukan bahwa pasta seng topikal lebih efektif dibandingkan plasebo dalam
bidang penyembuhan kerusakan kulit. Suplemen seng oral juga ditemukan efektif.
Langkah kedua dalam pengobatan kekurangan energi protein (yang mungkin
tertunda 24-48 jam pada anak) adalah menyediakan macronutrients dengan terapi
diet.

Susu formula berbahan dasar adalah pengobatan pilihan. Pada awal pengobatan
diet, pasien harus diberi makan ad libitum. Setelah 1 minggu, harga asupan harus
mendekati 175 kkal / kg dan 4 g / kg protein untuk anak-anak dan 60 kkal / kg dan
2 g / kg protein untuk orang dewasa. Sebuah multivitamin setiap hari juga harus
ditambahkan.
Pengobatan penyakit penyerta

Defisiensi vitamin A Bila ada kelainan di mata, berikan vitamin A oral pada hari
ke 1, 2 dan 14 atau sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan
klinis diberikan vit. A dengan dosis :
1. umur > 1 tahun
: 200.000 SI/kali
2. umur 6 12 bulan
: 100.000 SI/kali
3. umur 0 5 bulan
: 50.000 SI/kali

Bila ada ulkus dimata diberikan : Tetes mata khloramfenikol atau salep mata
tetrasiklin, setiap 2-3 jam selama 7-10 hari, Teteskan tetes mata atropin, 1 tetes 3
kali sehari selama 3-5 hari. Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam
faali

Dermatosis Dermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi, deskwamasi

(kulit mengelupas), lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai
infeksi sekunder, antara lain oleh Candida. Tatalaksana :
1. kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (K-permanganat) 1%
selama 10 menit
2. beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor)
3. usahakan agar daerah perineum tetap kering
4. umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral

Parasit/cacing Beri Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau
preparat antihelmintik lain.

Diare berkepanjangan Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan
keadaan umum. Berikan formula bebas/rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa
usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila
mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri : Metronidasol 7.5 mg/kgBB
setiap 8 jam selama 7 hari.

Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/Mantoux

(seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. Bila positip atau sangat mungkin TB, diobati
sesuai pedoman pengobatan TB.
Tindakan kegawatan

Syok (renjatan) Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat
dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja. Syok karena dehidrasi akan
membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena, sedangkan pada sepsis
tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi.Pedoman
pemberian cairan :
1. Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar
dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama.

ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailah pemberian

formula (F-75/pengganti)

Anemia berat Transfusi darah diperlukan bila : Hb < 4 g/dl atau Hb 4-6 g/dl
disertai distress pernapasan atau tanda gagal jantung. Transfusi darah : Berikan
darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam. Bila ada tanda gagal jantung, gunakan
packed red cells untuk transfusi dengan jumlah yang sama. Beri furosemid 1
mg/kgBB secara i.v pada saat transfusi dimulai. Perhatikan adanya reaksi transfusi
(demam, gatal, Hb-uria, syok). Bila pada anak dengan distres napas setelah
transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan diulangi pemberian darah.
Konsultasi

Konsultasi Setiap pasien pada risiko kekurangan gizi harus dirujuk ke ahli diet atau
profesional gizi lainnya untuk penilaian gizi lengkap dan konseling diet.

Arahan subspesialisasi lain harus dipertimbangkan jika temuan dari evaluasi awal
menunjukkan bahwa penyebab mendasarnya bukan asupan gizi yang buruk.

Jika tanda-tanda menunjukkan malabsorpsi, pencernaan harus dikonsultasikan.

Selanjutnya, pada kasus pediatrik, seorang dokter anak, sebaiknya satu dengan
pengalaman dalam pengelolaan kekurangan energi protein (KEP), harus mengawasi
perawatan pasien.

Setiap pasien dengan kelainan laboratorium yang signifikan, seperti dibahas di

atas, dapat mengambil manfaat dari konsultasi dengan subspesialisasi yang sesuai
(misalnya, endokrinologi, hematologi).

Anak-anak dengan gizi buruk sekunder untuk asupan yang tidak memadai dan /
atau kelalaian harus dirujuk ke lembaga sosial yang tepat untuk membantu
keluarga dalam mendapatkan sumber daya dan menyediakan perawatan
berkelanjutan bagi anak.

2.
3.

4.

Evaluasi setelah 1 jam :

Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernapasan) dan status
hidrasi syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk
1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti, per
oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formula
khusus (F-75/pengganti).
Bila tidak ada perbaikan klinis anak menderita syok septik. Dalam hal ini, berikan
cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah sebanyak 10