Pengkajian General

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS
Nama
:
Alamat
:
Jenis kelamin:
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
Umur:
(1) Middle
(2) Elderly
(3) Old
(4) Very old
Status:
(1) Menikah
(2) Tidak menikah
(3) Janda
(4) Duda
Agama:
(1) Islam
(2) Protentas
(3) Hindu
(4) Katolik
(5) Budha
Suku:
(1) Jawa (2) Madura
(3) Lain-lain, sebutkan: ........
Tingkat pendidikan:
(1) Tidak tamat SD
(2) Tamat SD
(3) SMP (4) SMU(5) PT
(6) Buta huruf
Lama tinggal di panti: (1) <1 tahun
(2) 1-3 tahun
(3) >3 tahun
Sumber pendapatan:
(1)
Ada, jelaskan: pendapatan dari hasil jualan sayur
(2)
Tidak, jelaskan: ...
Keluarga yang dapat dihubungi: (1)
Ada, jelaskan:
(2)
Tidak, jelaskan: .
Riwayat Pekerjaan: Berdagang sayuran
II. RIWAYAT KESEHATAN
Keadaan umum
: : baik/cukup/buruk
Kesadaran
: CM/Apatis/Somnolen
TTV
: TD :
Nadi :
Pernafasan : ............x/menit
Suhu :
A. Keluhan yang dirasakan saat ini:
(1) Nyeri dada
(2) Pusing
(3) Batuk
(4) Panas
(5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Nyeri sendi
(9) Jantung berdebar
(10) Penglihatan kabur
Keluhan :
B. Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir:
(1) Nyeri dada
(2) Pusing
(3) Batuk
(4) Panas
5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Nyeri sendi
( (9) Jantung berdebar
(10) Penglihatan kabur
C. Penyakit saat ini:
(1) Sesak nafas/PPOM
(2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit
(5) Jantung
(6) Mata
(7) DM
(8) Hipertensi
D. Kejadian penyakit tiga bulan terakhir:
(1) Sesak nafas/PPOM
(2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit
(5) Jantung
(6) Mata
(7) DM
(8) Hipertensi
III. STATUS FISIOLOGIS
A. Bagaimana postur tulang belakang lansia:
(1) Tegak
(2) Kifosis
(3) Skoliosis
(4) Lordosis
B. Tanda-tanda vital dan status gizi:
(1) Suhu
:
(2) Tekanan darah
:
(3) Nadi
:
(4) Respirasi
: ..............
(5) Tinggi badan
:
(5) BB:
Naik :.....kg
Turun :....kg
TB :......cm (dalan berapa mgg/bulan/tahun)
IV. PENGKAJIAN HEAD TO TOE
1.Kepala
a. Kebersihan
: kotor / bersih

b. Kerontokan rambut
: ya / tidak
c. Nyeri
: ya/tidak
d. Keluhan
: ya / tidak
e. Jika ya, jelaskan
: ...............
2. Mata
a. Konjungtiva
: anemis / tidak
b. Sklera
: ikterik / tidak
c. Strabismus
: ya / tidak
d. Penglihatan
: Kabur / tidak
e. Peradangan
: Ya / tidak
f. Riwayat katarak
: ya / tidak
g. Keluhan penglihatan
: ya / tidak
h. Jika ya, Jelaskan
: ...............
i. Penggunaan kacamata
: ya / tidak
j.
3. Hidung
a. Bentuk
: simetris / tidak
b. Kebersihan
: baik/buruk
b. Peradangan
: ya / tidak
c. Penciuman
: terganggu / tidak
d. perbafasan cuping hidung : ya/tidak
Jika ya, jelaskan
: ...............
4. Mulut dan tenggorokan
a. Kebersihan
: baik / tidak
b. Mukosa
: kering / lembab/cyanotic
c. Peradangan/stomatitis
: ya / tidak
d. Gigi geligi
: karies / utuh / tanggal/ompong/tambal gigi
e. Radang gusi
: ya / tidak
f. Kesulitan mengunyah
: ya / tidak
g. Kesulitan menelan
: ya / tidak
Keluhan.....................
5. Telinga
a. Kebersihan
: bersih / tidak
b. Peradangan
: ya / tidak
c. Pendengaran
: terganggu / tidak
d. Jika terganggu, jelaskan
: ...........
e. Keluhan lain
: ya / tidak
Jika ya, jelaskan
: ...............
6. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : ya / tidak
b. JVD
: ya / tidak
c. Kaku kuduk
: ya / tidak
d. Deviasi trakhea
: ya/tidak
Jika ya
: kanan/ kiri
Keluhan.
7. Dada
a. Bentuk dada
: normal chest / barrel chest / pigeon chest / lainnya ......
b. Retraksi
: ya / tidak, daerah
c. Wheezing
: +/- +/d. Ronchi
e. Suara jantung tambahan
f. Ictus cordis
Keluhan.................................
8. Abdomen
a. Bentuk
b. Nyeri tekan
c. Hypersonan/sonan
d. Supel
e. Bising usus

+/- +/: +/- +/+/- +/: ada / tidak

: ICS ........................
: distend / flat / lainnya ...
: ya / tidak
: ya / tidak
: ya / tidak
: ada / tidak,
: frekwensi ..... kali/menit

f. Massa

: ya / tidak, regio ..........

Keluhan..

9. Genetalia
a. Kebersihan
: baik / tidak
b. Haemoroid
: ya / tidak
c. Hernia
: ya / tidak
Keluhan.......................
10. Ekstremitas
a. Kekuatan otot
: (skala 1-5)
b. Kekuatan otot
0
: Lumpuh
1
: Ada kontraksi
2
: Melawan grafitasi dengan sokongan
3
: Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4
: Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5
: Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Hasil
d. Rentang gerak
: maksimal / terbatas
e. Deformitas
: ya / tidak,
Keluhan.
f. Tremor
: ya / tidak
g. Edema kaki
: ya / tidak
: pitting edema / tidak
: Edema tipe..
h. Penggunaan alat bant
: ya / tidak, jenis: ................
i. Refleks
Area
Biceps
Triceps
Knee
Achiles
Keterangan:
Refleks +: normal
Refleks -: menurun/meningkat
11. Integumen
a. Kebersihan
b. Warna
c. Kelembaban
d. Gangguan pada kulit
e. Ferifer

Kanan

Kiri

: baik / tidak
: pucat / tidak
: Kering / lembab
: ya / tidak, jelaskan :
: cyanotik/tidak

PENGKAJIAN PSIKOGERONTIK
A. PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (Sullivan)
No
1
2
3
4
5
6
7

Tes koordinasi
Berdiri dengan postur normal
Berdiri dengan postur normal, menutup mata
Berdiri dengan kaki rapat
Berdiri dengan satu kaki
Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral
Berdiri, lateral fleksi trunk
Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan

8
9
10
11
12

jari kaki yang lain

Berjalan sepanjang garis lurus
Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
Berjalan menyamping
Berjalan mundur
Berjalan mengikuti lingkaran

Keterangan

Nilai

13
14

Berjalan pada tumit

Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah
Keterangan :
4: mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3: mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas
Interprestasi :
54.42

: mampu melakukan aktifitas

41-28

: mampu melakukan dengan bantuan minimal

27-14

: mampu melakukan bantuan maksimal

<14

: tidak mampu melakukan aktifitas keseimbangan

B. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Hubungan dengan orang lain dalam wisma/tetangga :
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
2. Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti/tetangga:
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
3. Stabilitas emosi:
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
Jelaskan :
C. Tingkat kerusakan intelektual
a. SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

Benar

Salah

angka baru, secara menurun.

JUMLAH
Interpretasi:
Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

b.
No
1

MMSE (Mini Mental Status Exam)

Aspek
Kriteria
Kognitif
Orientasi

Menyebutkan dengan benar

Nilai

Nilai

Maksimal
5

klien

Tahun :
Musim :
Tanggal:
Hari :
2

Orientasi

Bulan :
Dimana sekarang kita berada?

Negara :
Propinsi:
Kabupaten/kota:
Panti :
3

Registrasi

Wisma :
Sebutkan 3 nama obyek (misal: kursi,

d.

meja, kertas), kemudian ditanyakan

kepada klien, menjawab:

a.

kursi

b.

meja

Perhatian

c.
kertas
Meminta klien berhitung mulai dari 100

dan

kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.

kalkulasi

Jawaban:

Mengingat

Bahasa

1.

93

2.

86

3.

79

4.

72

5.
65
Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek pada poin ke 3 (tiap poin nilai 1).

a.Menanyakan pada klien tentang 2 benda

(sambil menunjukan benda tersebut).

b.Minta klien untuk mengulangi kata
berkut: tidak ada, dan, jika, tetapi
3. Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah:
1. Ambil kertas ditangan anda
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai
3. Perintahkan pada klien untuk hal berikut
tutup mata anda, buka (bila aktifitas
sesuai perintah nilai 1 poin).
a.Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Interprestasi:
Interpretasi hasil :

30

30 24 : tidak ada gangguan kognitif

23 18 : gangguan kognitif sedang
<17

: gangguan kognitif berat

C. Inventaris Depresi Beck (IDB)

Skore
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2

Pertanyaan
A. (Kesedihan):
Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya.
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya.
Saya merasa sedih atau galau.
Saya tidak merasa sedih.
B. (Pesimisme):
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
Saya merasa saya tidak mempuyai apa-apa untuk memandang ke depan.
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
Saya tidak begitu pesimis atau kecil tentang masa depan.
C. (Rasa kegagalan):
Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri).
Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya

kegagalan.
Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.
Saya tidak merasa gagal.
D. (Ketidakpuasan):
Saya tidak puas dengan segalanya.
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
Saya merasa tidak puas.
E. (rasa bersalah):
Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga.
Saya merasa sangat bersalah.
Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
Saya merasa benar-benar bersalah.
F. (Tidak menyukai diri sendiri):
Saya benci diri saya sendiri.
Saya muak dengan diri saya sendiri.
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
Saya merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. (Membahayakan diri sendiri):
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
Saya merasa lebih mati.
Saya tidak mempunyai pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. (Menarik diri dari sosial):
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada

mereka semua.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit

1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0

1
0
3
2
1
0

perasaan pada mereka.

Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.
I. (Keragu-raguan):
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
Saya berusaha mengambil keputusan.
Saya membuat keputusan yang baik.
J. (Perubahan gambaran diri):

3
2
NO
1

Pertanyaan
Jawaban
Apakah anda merasa puas dengan kehidupan
Ya
TIDAK
sekarang ini?
Apakah anda banyak meninggalkan kegiatan/hoby
2
YA
Tidak
akhir-akhir ini?
Apakah anda sering merasa kosong/hampa dalam
3
YA
Tidak
hidup ini?
Apakah anda sering merasa bosan?
4
YA
Tidak
Apakah anda dalam semangat/harapan yang baik
5
Ya
TIDAK
di masa depan?
Apakah anda mempunyai pikiran jelek yang
6
YA
Tidak
mengganggu terus-menerus?
Apakah anda merasa semangat sebagian besar
7
Ya
TIDAK
waktu?
Apakah anda yang buruk akan menimpa anda
8
YA
Tidak
Apakah anda sering merasa bahagia?
9
Ya
TIDAK
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah,
10
YA
Tidak
ketimbang keluar dan melakukan hal-hal baru?
Apakah anda merasa tidak mampu berbat apa11
YA
Tidak
apa?
Apakah anda sering merasa resah dan gelisah?
12
YA
Tidak
Apakah anda sering merasa khawatir tentang
13
YA
Tidak
masa depan?
Apakah anda sering pelupa?
14
YA
Tidak
Apakah anda merasa kehidupan sekarang ini
15
Ya
TIDAK
menyenangkan?
Apakah anda sering merasa sedih dan putus asa?
16
YA
Tidak
Apakah anda merasa tidak berharga akhir-akhir
17
YA
Tidak
ini?
Apakah anda merasa khawatir tentang masa lalu?
18
YA
Tidak
Apakah anda merasa hidup ini menggembirakan?
19
Ya
TIDAK
Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik
20
YA
Tidak
keadaannya dari pada anda?
Apakah anda sering merasa sulit untuk memulai
21
YA
Tidak
kegiatan baru?
Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada
22
YA
Tidak
harapan?
Apakah anda merasa penuh semangat?
23
Ya
TIDAK
Apakah anda sering marah karena hal sepele?
24
YA
Tidak
Apakah anda sering merasa ingin menangis?
25
YA
Tidak
Apakah anda memiliki kesulitan berkonsentrasi?
26
YA
Tidak
Apakah anda merasa senang waktu bangun di
27
Ya
TIDAK
pagi hari?
Apakah anda lebih suka untuk menghindari
28
YA
Tidak
pertemuan sosial?
Adalah hal mudah bagi anda untuk membuat
29
Ya
TIDAK
keputusan?
Apakah anda merasa masih tetap mudah dalam
30
Ya
TIDAK
memikirkan sasuatu seperti dulu?
interprestasi
Hitung jawaban yang bercetak tebal (tiap jawaban bercetak tebal nilainya 1)

Saya merasa bahwa saya jele

Saya merasa bahwa ada per

3
2
1
0

ini membuat saya tidak mena

Saya kuatir bahwa saya tamp
Saya tidak merasa bahwa say
K.
Saya tidak melakukan pekerj
Saya telah mendorong diri sa
Ini memerlukan upaya tamba
Saya dapat bekerja kira-kira

3
2
1
0

Saya sangat lelah untuk mela

Saya lelah untuk melakukan
Saya lelah lebih dari yang bi
Saya tidak lebih lelah dari bi

1
0

3
Saya tidak lagi mempunyai n
2
Nafsu makan saya sangat me
1
Nafsu makan saya tidak seba
0
Nafsu makan saya tidak buru
Interprestasi
0-4

Depresi tidak ada atau minim

5-7

Depresi ringan.

8-15

Depresi sedang.

16

Depresi berat

0 10 : tidak ada depressi

11 20 : depressi tingkat ringan (mild depression)
21 30 : depressi berat (several depression)

SKALA DEPRESI GERIATRIK (GDS)

APGAR Keluarga
1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya.
(adaptasi)
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan mengungkapkan masalah dengan
saya. (hubungan)

3. Saya puas bahwa keluarga (teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas. (pertumbuhan)
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi saya,
seperti marah, sedih, atau mencintai. (afek)
5. Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama.
Penilaian:
2 : jawaban selalu
1 : jawaban kadang-kadang
0 : jawaban tidak pernah
Interprestasi :
<3

: disfungsi keluarga sangat tinggi.

4-6

: disfungsi keluarga sedang

>7

: fungsi keluarga utuh

INDEX BATHEL
Nama : __________________ Date:

Aktifitas

Score

Makan
0 = Bantuan penuh
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega,

10

modifikasi diet
10 = independent
Mandi
0 = Menbutuhkan bantuan

5 = independent (menggunakan shower)

Berdandan
0 = Perlu bantuan

10

10

10

5 = independent berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur

Memassang Baju
0 = Dengan bantuan
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)
Buang Hajat (buang air besar)
0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)
5 = Kadang tidak tertahan (tid
10 = Dapat mengontrol
Buang Air Kecil
0 = Menggunakan kateter
5 = Kadang ngompol
10 = Bisa mengontrol

Ke Tolet
0 = Butuh Bantuan Penuh
5 = Butuh Bantuan 50%

10

10

10

10

10 = independent (menghidupkan, dressing, wiping)

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur
0 = Bantuan penuh
5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu
10 = Bantuan minimal 1 orang

15

15 = independent
Berjalan di jalan yang datar
0 = immobilisasi
5 = Selalu menggunakan kursi roda

10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang

15

15 = independent (but may use any aid; for example, stick)

> 50 yards
Berjalan di tangga
0 = Bantuan penuh
5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)

10 = independent
TOTAL (0 - 100)

________

Interprestasi : 100 - 80 : mandiri

81 36
< 35

: bantuan sedang
: membutuhkaan bantuan penuh

D. Masalah emosional
a. Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih.
b. Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan >3 bulan/>1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri
>1 atau = 1 jawaban ya, maka ada masalah gangguan
emosional.
Gangguan emosional
D. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

10

1. Kebiasaan merokok:
(1) > 3 batang sehari
(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok
2. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari:
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
1. Frekwensi makan
(1)
1 kali sehari
(2)
2 kali sehari
(3)
3 kali sehari
(4)
Tidak teratur
2. Jumlah makanan yang dihabiskan
(1)
1 porsi dihabis
(2)
porsi yang dihabiskan
(3)
< porsi yang dihabiskan
(4)
Lain-lain
3. Makanan tambahan
(1)
Dihabiskan
(2)
Tidak dihabiskan
(3)
Kadang-kadang dihabiskan
b. Pola pemenuhan cairan
1. Frekwensi minum
(1)
< 3 gelas sehari
(2)
> 3 gelang sehari
2. Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan
(1)
Takut kencing malam hari
(2)
Tidak haus
(3)
Persediaan air minum terbatas
(4)
Kebiasaan minum sedikit
3. Jenis Minuman
(1) Air putih
(2) Teh (3) Kopi (4) susu
(5) lainnya, jelaskan
c. Pola kebiasaan tidur
1. Jumlah waktu tidur
(1) <4 jam
(2) 4-6 jam
(3) >6 jam
Keluhan.................
2. Gangguan tidur berupa
(1) Insomnia
(2) Sering terbangun
(3) Sulit mengawali
(4) Tidak ada gangguan
3. Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) Santai
(2) Diam saja
(3) Ketrampilan
(4) Kegiatan keagamaan
d. Pola eliminasi BAB
1. Frekwensi BAB
(1)
1 kali sehari
(2)
2 kali sehari
(3)
Lainnya, jelaskan .............................
2. Konsisitensi
(1) Encer
(2) Keras
(3) Lembek
3. Gangguan BAB
(1)
Inkontinensia alvi
(2)
Konstipasi
(3)
Diare
(4)
Tidak ada
e. Pola BAK
1. Frekwensi BAK
(1)
1 3 kali sehari
(2)
4 6 kali sehari
(3)
> 6 kali sehari

11

Keluhan............................................
2. Warna urine
(1)
Kuning jernih
(2)
Putih jernih
(3)
Kuning keruh
3. Gangguan BAK
(1)
Inkontinensia urine
(2)
Retensi urine
(3)
Lainnya, jelaskan
f. Pola aktifitas
1. Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1)
Membantu kegiatan dapur
(2)
Berkebun
(3)
Pekerjaan rumah tangga
(4)
Ketrampilan tangan
2. Pola pemenuhan kebersihan diri mandi
(1)
1 kali sehari
(2)
2 kali sehari
(3)
3 kali sehari
(4)
< 1 kali sehari
3. Memakai sabun
(1) ya
(2) tidak
4. Sikat gigi
(1)
1 kali sehari
(2)
2 kali sehari
(3)
Tidak pernah, alasan .............
5. Menggunakan pasta gigi
(1) ya
(2) tidak
6. Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1)
1 kali sehari
(2)
> 1 kali sehari
(3)
Tidak ganti
PENGKAJIAN LINGKUNGAN
A. PEMUKIMAN
1. Luas bangunan:
2. Bentuk bangunan:
(1) Rumah
(2) Petak
(3) Asrama
3. Jenis bangunan:
(1) Permanen
(2) Semi permanen
(3) Non permanen
4. Atap rumah
(1) Genting
(2) Seng
(3) Ijuk
(5) Asbes
5. Dinding
(1) Tembok
(2) Kayu
(3) Bambu
6. Lantai
(1) Semen
(2) Tegel
(3) Keramik
(5) Lainnya ...............
7. Kebersihan lantai
(1) Baik
(2) Kurang
8. Ventilasi
(1) < 15% luas lantai
(2) 15% luas lantai
9. Pencahayaan
(1) Baik
(2) Kurang,
Jelaskan ................
10. Pengaturan penataan perabot
(1) Baik
(2) Kurang
11. Kelengkapan alat rumah tangga
(1) Lengkap (2) Tidak lengkap,
Jelaskan

(4) Paviliun

(4) Kayu
(4) Lainya
(4) Tanah

SANITASI
1. Penyediaan air bersih (MCK):

12

(1) PDAM
(2) Sumur
(3) Mata air
(4) Sungai
(5) Lainnya
2. Penyediaan air minum
(1) Air rebus sendiri (2) Beli (aqua)
(3) Air biasa tanpa rebus
3. Pengelolaan jamban
(1) Bersama
(2) Kelompok
(3) Pribadi
(4) Lainnya.
4. Jenis jamban :
(1) Leher angsa
(2) Cemplung terbuka
(3) Cemplung tertutup
(4) Lainnya .
5. Jarak dengan sumber air
(1) < 10 meter
(2) > 10 meter
6. Sarana pembuangan air limbah (SPAL):
(1) Lancar
(2) Tidak lancar
7. Petugas sampah
(1) Ditimbun
(2) Dibakar
(3) Daur ulang
(4) Dibuang sembarang tempat
(5) Dikelola dinas
8. Polusi udara
(1) Pabrik
(2) Rumah tangga
(3) Industri
(4) Lainnya .....................................................
9. Pengelolaan binatang pengerat
(1) Tidak
(2) Ya,
(*) Dengan racun
(*) Dengan alat (*) Lainnya ..........
FASILITAS
1. Peternakan
(1) Ada
2. Perikanan
(1) Ada
3. Sarana olah raga
(1) Ada
4. Taman
(1) Ada
5. Ruang pertemuan
(1) Ada
6. Sarana hiburan
(1) Ada
7. Sarana ibadah
(1) Ada

(2) Tidak

Jenis ...........

(2) Tidak

Jenis ...........

(2) Tidak

Jenis ...........

(2) Tidak

Luasnya .........

(2) Tidak

Luasnya .........

(2) Tidak

Jenis ...........

(2) Tidak

Jenis ...........

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

A. Keamanan
1. Sistem keamanan lingkungan
(1) Ada
(2) Tidak
2. Penanggulangan kebakaran
(1) Ada
(2) Tidak
3. Penanggulangan bencana
(1) Ada
(2) Tidak
B. Transportasi
1. Kondisi jalan masuk panti
(1) Rata
(2) Tidak rata
(3) Licin
(4) Tidak licin
2. Jenis transportasi yang dimiliki
(1) Mobil
(2) Sepeda motor (3) Lainnya .......
Jumlah ................
C.Komunikasi
1. Sarana komunikasi
(1) Ada
(2) Tidak ada
2. Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti
(1) Telphone
(2) Kotak surat
(3) Fax
(4) Lainnya ..............
3. Cara penyebaran informasi
(1) Langsung
(2) Tidak langsung
(3) Lainnya ......

13

Lampiran 2: format analisa masalah

ANALISA MASALAH
No

Data

Etiologi

Masalah

DS :.
DO :

Lampiran 3: format penyusunan POA

PENYUSUNAN POA
No

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

Lampiran 4: format Implementasi dan evaluasi

EVALUASI
No.

Tgl

Jam

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi
S :
O:
A:
P:

14