REKAPITULASI PELAYANAN AMBULAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA

FASKES:.
BULAN:.TAHUN:..

NO

NAMA PENDERITA

WAKTU PELAYANAN

NO KARTU
HARI

TANGGAL

JAM BERANGKAT

FASKES PERUJUK
JAM TIBA

NAMA

TTD +STEMPEL

FASKES TUJUAN
NAMA

TOTAL

Berkas pendukung*
a) Formulir pengajuan klaim
b) Surat Eligibilitas Peserta (tindasan NCR atau foto copynya)
c) Surat keterangan medis dari dokter yang merawat
d) Fotokopi Surat Rujukan berstempel faskes yang dituju
e) Fotokopi kartu peserta

., 201
.

FASKES TUJUAN

TANDA TANGAN PASIEN

TTD +STEMPEL

., 2014
Kepala Puskesmas
.

(.)

No.T.B.
:
Th.Anggara:

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah terima dari
: BPJS KESEHATAN CABANG BARABAI
Banyaknya Uang
:
Untuk pembayaran Klaim Peserta / PKK x )
Terlampir Klaim a.n. :

Jumlah

Rp

No.KP
Kasus
Kasus
Kasus
Kasus

Tgl

No :

:
bulan
bulan
bulan
bulan

:
:
:
:

Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah Rp

Setuju untuk dibayar ,

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Barabai

Barabai,
Desember 2014
Pengaju Klaim-KEPALA PUSKESMAS

ATULYADI

______________________

No.Akun
No.Akun
No.Akun
No.Akun
-

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG BARABAI
CABANG BARABAI
TANGGAL MASUK :
NO.REG.MASUK
:

...
...

TGL.TERIMA KEU
:
NO.REG.KLAIM KEU :

...
...

JENIS PELAYANAN

BULAN PELAYANAN :

2014

NAMA PENGAJU KLAIM

KUASA / PESERTA * )

NAMA PENDERITA / NO.KARTU

ALAMAT

NO HP

NO

TGL. TERIMA YANKES

NO.REG.KLAIM YANKES

1.
2.
3.
4.
5.

DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM )

TINDAK
URAIAN BIAYA
KASUS
HR/R/LB

:
:

...
...

/
/
/
/
/

BIAYA
Rp

P / S / I / A * ).

KODE
AKUN

DISETUJUI ( DIISI BPJS KESEHATAN)

TINDAK
BIAYA
KASUS
HR/R/LB
Rp

1
2
3
4
5
Jumlah
Barabai,
2014
KEPALA PUSKESMAS

Barabai,

ATULYADI

* ) coret yang tidak perlu

2014