FORMAT 1

CATATAN KONSELING PETUGAS PKPR

RAHASIA
Kunjungan Pertama
Klasifikasi Kasus :

Tgl. Konseling :

Nomor

Nama

jenis Kelamin

Pendidikan/pekerjaan

Alamat Klien
Teip/Email

:
:

Keluhan :
Latar Belakang Masalah :
Masalah Utama :
Alternatif Pemecahan masalah :
Keputusan tindakan klien :
Observasi :

Konselor :

Kunjungan Selanjutnya . . . . . . . . . .
Kunjungan
ke

Tanggal
Kunjungan

Masalah

Assesment (analisa)

Tindak lanjut

Paraf

FORMAT 2 EVALUASI HASIL KONSELING

RAHASIA
Kunjungan Pertama
Evaluasi Hasil Konseling
Komitmen klien dalam menjalankan
Keputusan tindakan

Klien merasa puas dengan proses

konseling

Klie menunjukan perubahan membaik

setelah konseling

Konselor :

Ya

Tidak

ONSELING

ASIA
Alasan

FORMAT 3

RUJUKAN KLIEN PKPR

RAHASIA
Klasifikasi Kasus :
Konseling ke

Nomor
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan/pekerjaan
Alamat mitra
Telp/Email
Keluhan :

Masalah Utama :

Keputusan yang sudah dilakukan klien :

Alasan merujuk dan tindak lanjut yang ingin dilakukan :

Tgl Konseling :

N KLIEN PKPR

RAHASIA

klien :

yang ingin dilakukan :

Tgl Konseling :

FORMAT 1
CATATAN KONSELING KONSELOR ( KONSELOR SEBAYA )
Tanggal

Nama

L/P Umur

Masalah

BAYA )
Tindak Lanjut
Konseling
Rujuk

FORMAT 2
RUJUKAN KLIEN PKPR
Tanggal Konseling

/ 2012

Konseling ke

Nama Lengkap

Tempat / Tanggal Lahir

Alamat
No Telpon / HP :
Jenis Kelamin : L / P

Klasifikasi Kasus

Keluhan

Masalah Utama

Alasan Merujuk

Pengirim :

Konselor Remaja :
Asal Kelompok Remaja :
Telp / HP :

Suku :

1 /2/ 3 / 4 / 5 / 6

Agama :