[Type the document title]

SATUS UJIAN

Disusun oleh :
Trisna Surya Kencana
(2010730108)
Penguji:
Dr.H.rusdi Effendi Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK STASE KEDOKTERAN JIWA

RS. JIWA ISLAM KLENDER
2016

STATUS PSIKIATRI
A IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. IS
Page 1

[Type the document title]

Jenis kelamin
: Laki-laki
Tempat/tanggal lahir
: Sukabumi, 13 Januari 1993
Usia
: 23 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Pulogebang,Cakung Jakarta Timur
Suku bangsa
: Sunda
Status pernikahan
: Belum Menikah
Pekerjaan
: Mahasiswa
Tanggal masuk RSJIK
: 31-05-2016
Riwayat perawatan
:
a. rawat jalan : Belum pernah
b. rawat inap
: Belum pernah
B RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Auto Anamnesia :
Tanggal : diambil tanggal 04 Juni 2016, pukul 15.00 WIB
Pasien mengatakan tidak tau kenapa dibawa ke rumah sakit
Allo Anamnesis :
Tanggal : diambil tanggal 05 Juni 2016,pukul 16.00 WIB dengan Ayah
pasien.
Pasien selalumengganggu dan menuntut tetangganya karena dia merasa
kalau tetangganyan menghipnotis dia sejak 1 bulan SMRS .
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dibawa ke RSIJ Klender oleh ibunya karena sejak 1 bulan yang
lalu pasien sering mengamuk dirumah memukul ayahnya dan menyuruh
keluarganya untuk keluar rumah kemudian pasien mengunci pintu rumah,
pasien merasa kalau keluarganya sering memasukan orang yang tidak
dikenalnya dan orang tersebut sering mengganggu pasien saat tertidur dengan
cara mendekakan sesuatu seperti lem,rokok kehidungnya, pasien sering
mendengar suara, pasien saat tertidur mendengar kalau ada orang walau jarak
orang itu jauh pasien sudah dapat tau kalau orang itu akan datang
menghampirinya tapi saat pasien terbangun tidak ada orang, dan mendengar
suara orang yang memerintahkan dirinya untuk berbuat jahat tapi pasien
tahan agar tidak melakukannya. Pasien merasa kalau dirinya selalu dihipnotis
oleh orang yang tidak dikenalnya tapi akhir-akhir ini pasien menuduh

Page 2

[Type the document title]

tetangganya yang menghipnotis pasien selama ini.Pasien membuat surat

untuk menuntut tetangganya karena telah menghipnotis pasien.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
1

Gangguan Psikiatri
Pada tahun 2015 pasien kuliah di Teknik mesin Universitas Indonesia, saat
semester 8 pasien disarankan oleh temannya untuk mengambil mata
pelajaran lebih yang seharusnya pasien ambil 4 mata pelajaran jadi 6 mata
pelajaran, ada 1 mata pelajaran yang tidak lulus sehingga pasien menjadi
stres dan putus asa, sering mengurung diri didalam kamar, ketawa
sendiri,dan sampai putus kuliah.
Pada tahun 2015 akhir saat pasien mau ambil semester 9 beasiswanya
ditutup mulai dari situ pasien sering banting HP, dan timbul ide-ide untuk
menjadi pengusaha lobster dan keluarganya mendukung terhadap ide
pasien, Saat dikembangin lobsternya mati semua. Pasien semenjak itu
lebih sering ketawa-ketawa sendiri dan tidak mau kuliah lagi.
Keluarga pasien membawa pasien berobat ke klinik untuk dirukiah 2,5
bulan,dibawa ke paranormal dan akhirnya merespon, pasien mau kuliah
lagi, tetapi pasien menjadi lebih sering mengamuk,berprilaku kekerasan
terhadap keluarganya dan orang sekitar, dan sering mendengar bisikan
anak kecil.
Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki kelainan bawan sejak lahir.Pasien tidak pernah
dirawat di RS ataupun berobat ke RS.Pasien tidak memiliki riwayat

kejang,memiliki trauma kepala pada saat umur 9 tahun.

Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi rokok, alkohol ataupun NAPZA.

Riwayat Kehidupan Pribadi Sebelum Sakit

1

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami penyakit atau hal

yang dapat mempengaruhi tumbuh kembang janin.Pasien lahir dari pernikahan

yang sah, cukup bulan dalam kandungan ibu, dan lahir secara normal dan saat

Page 3

[Type the document title]

lahir bayi langsung menangis.Tidak ada penggunaan obat-obatan selama masa

kehamilan.
2

Masa Kanak-Kanak Dini (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya diberi ASI. pasien tidak pernah

mengalami kejang dan pasien tumbuh normal.

3

Masa Kanak-Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tumbuh normal seperti anak-anak seusianya, termasuk anak yang

baik, pendiam dan tertutup serta tidak memiliki banyak teman. Saat SD pasien
sering juara kelas mendapat peringkat 5 besar dari kelas 1 sampai kelas 6.
4 Masa Pubertas dan Remaja
Hubungan Sosial
Pasien termasuk orang pendiam dan selalu memilih teman mana

yang baik dan tidak baik.

Riwayat Pendidikan Formal
Pasien langsung masuk SD Ijatunrasiin dan selalu mendap peringkat 5
besar dari kelas 1-6, masuk MTS N 20 jakarta timur pulogebang dan
selalu dapat peringkat 5 besar selama sekolah MTS, kemudian masuk
SMA 11 Jakarta sebelum masuk SMA pasien bilang ingin masuk STM
karena pasien ingin masuk teknik mesin tetapi tidak disetujui oleh ayah
pasien, semasa di SMA pasien selalu juara kelas dan termasuk juara
umum peringkat ke 2 disekolahnya, pasien pernah juara MTQ
seJakarta. Pada tahun 2011 pasien masuk kuliah melalui jalur PMDK

ke Universitas Indonesia jurusan teknik mesin.

Perkembangan Motorik dan Kognitif
Dalam Perkembangan motorik dan kognitif pasien tidak ada
gangguan.Pasien tidak mengalami kesulitan dalam hal keterampilan

intelektual maupun motorik.

Gangguan Emosi dan Fisik
Pasien termasuk orang yang pendiam, tidak pernah mau terbuka

dengan keluarganya untuk menceritakan kehidupan pribadinya dalam

bergaul.

Page 4

[Type the document title]

Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak pernah memiliki pasangan hal itu karena pasien sangat
menutup diri

Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara.

C. STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
A Penampilan
Pasien seorang laki-laki, berpenampilan fisik sesuai usianya, berambut
hitam, berkulit hitam, saat wawancara pasien menggunakan baju berwarna
hijau polos dan celana panjang. duduk tenang dihadapan pewawancara dengan
konsentrasi baik.
Page 5

[Type the document title]

B Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara pasien duduk dengan tenang. Pasien mau melakukan
kontak mata. Perhatian pasien terhadap pertanyaan baik. Tidak ada gerakan
yang tidak disadari selama wawancara. Setelah wawancara dokter muda
berpamitan dengan pasien dan pasien menerima dengan baik.
C Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien cukup kooperatif untuk menjawab pertanyaan yang diajukan ketika
wawancara namun.Pasien bersikap tenang dan berprilaku sopan.
II

III

Keadaan Afektif
Suasana Perasaan / Mood
Afek
Keserasian

: normal
: normal
: serasi

Pembicaraan
Volume
: sedang
Irama
: teratur
Kelancaran : artikulasio dan intonasi jelas
Kecepatan
: sedang
Gaya berbicara : Tenang
Gangguan berbicara : tidak ada afasia, tidak ada disartria, tidak ada
ekolalia.

IV

Gangguan Persepsi
a Halusinasi
Auditorik : Ada
pasien sering mendengar suara-suara anak kecil dan orang yang

menghipnotis dirinya.
Visual
: Ada
pasien mengatakan jika dibawah pohon didekat rumahnya yang

diyakini keberadaannya.
Taktil
: Tidak Ada.

Olfaktorik: Ada
Pasien mengatakan jika ada orang yang selalu mendekatkan sesuatu
kehidungnya saat pasien tidur

Gustatorik : Tidak Ada.

Page 6

[Type the document title]

b Ilusi

: Tidak Ada

Derealisasi : Tidak Ada

Depersonalisasi : Tidak Ada

Proses Pikir
1. Proses Pikir
o Produktivitas
o Kontinuitas

: Cukup

- Assosiasi longgar

: Tidak Ada

- Inkoherensia

: Tidak Ada

- Flight of ideas

: Tidak Ada

- Neologisme

: Tidak Ada

2. Isi pikir
Preokupasi
Waham
Waham kebesaran

: Tidak Ada
Waham kejar

Waham refensi

: Tidak Ada

Waham Bizzare

: Tidak Ada

Thought echo

: Tidak Ada

VI

: Tidak Ada

Thought broadcasting
: Tidak ada
Thought withdrawal
: Tidak Ada
Thought insertion
: Tidak Ada
Thought control
: Tidak Ada
Gagasan bunuh diri dan membunuh
Obsesi dan konvulsi
Fobia

Sensorium dan Kognitif

1

Kesadaran : Kompos Mentis

Orientasi
o Waktu Baik

Page 7

: Tidak Ada

: Tidak Ada
:Tidak Ada
: Tidak Ada

[Type the document title]

o Tempat Baik
o Orang Baik
3

Daya ingat :
o Daya ingat jangka panjang Baik
o Daya ingat jangka pendek Baik
o Daya ingat yang baru-baru ini terjadi Baik

Daya ingat segera Baik

Konsentrasi : Baik

Kemampuan Visuospasial : Baik

7

Pikiran abstrak : Baik

Pengetahuan umum dan intelegensi : Baik

VII

Pengendalian Impuls
Kemampuan mengendalikan impuls kehendak dan keinginan pada pasien
baik, pasien bersedia mendengarkan dan menjawab pertanyaan pewawancara.

VIII

Pertimbangan dan Tilikan

Pertimbangan : Baik
o Tilikan : derajat 1

IX

Reabilitas

o Taraf dapat DipercayaKurang dapat dipercaya

D STATUS FISIK
1

Status Interna
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital
> Tekanan Darah
> Nadi
> Suhu
> Pernapasan
Kepala
Mata

: Baik
: Compos Mentis
:
:
:
:

110/80 mmHg
84 x/menit
Afebris
20 x/menit

: Normosefal
: Pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung +/+,

Page 8

[Type the document title]

Telinga
Hidung
Tenggorokan
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas
Kulit
2

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.

: Normotia
: Bentuk normal, sekret -/: Faring tidak hiperemis, T1/T1 tenang
: Cor : S1S2 Reguler, Murmur -/-, Gallop -/Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/: Datar, supel, nyeri tekan (-), H/L tidak membesar
: Akral hangat
: hiperpigmentasi

Status Neurologik :
Tanda Rangsang Meningeal :Tidak ada
Refleks Fisiologis
:Normal

Refleks Patologis

Tonus
Turgor
Kekuatan
Koordinasi
Sensibilitas
Kelainan khusus

:Tidak ada
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Tidak ada

Page 9

[Type the document title]

E IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
1
2
3
4
5
6
9
10

RTA
: Terganggu
Kesadaran
: Compos Mentis
Mood
: kosong
Afek
: normal
Kesesuaian
: Serasi
Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik, visual dan olfaktorius.
7 Gangguan isi pikir
: Tidak ada
8 Gangguan proses pikir : Tidak ada
Tilikan
: derajat 1
Reabilitas
: Kurang dapat dipercaya
FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
:
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini digolongkan ke
dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di kelompokkan sebagai Gangguan
Mental dan Perilaku. Maka menurut PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini dapat
digolongkan Skizofrenia Paranoid (F20.0) sesuai dengan kriteria diagnosis sebagai
berikut:
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
Sebagai tambahan (halusinasi dan/atau waham harus menonjol):
o Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah,
atau halusinasi auditorik.
o Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa.
o Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of passivity), dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik

secara relatif tidak nyata menonjol.

Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: Gangguan kepribadian emosional tak stabil (F.60.3).

: Tidak ditemukan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
: Berkaitan dengan masalah keluarga dan lingkungan sosial.
: GAF scale 60 51.GAF scale 1 tahun terakhir 70 61.

Fungsi Merawat Diri : pasien mampu merawat dirinya dan menjaga

kebersihan dirinya dengan baik.

Fungsi Pekerjaan

Fungsi Relasi dengan Lingkungan

: pasien mampu mengerjakan pekerjaannya sendiri.

: pasien mampu berinteraksi baik dengan

orang sekitar dan bersosialisasi dengan lingkungannya.

Page 10

[Type the document title]

Fungsi memanfaatkan waktu luang : pasien menghabiskan waktu luang

dengan tidur,menonton TV.

F DIAGNOSA
Diagnosa kerja : Skizofrenia paranoid
G PENATALAKSANAAN
1. Psikoterapi :
a Psikoterapi Suportif
Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang dengan
menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur agar gejala
penyakitnya berkurang dan menjelaskan kepada pasien tentang akibat yang terjadi
b

bila pasien tidak teratur minum obat.

Psikoterapi Ventilasi
Memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi
hatinya agar pasien merasa lega serta keluhannya berkurang.
c Terapi berorientasi keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar keluarga dapat
menerima dan tidak dijauhi, dan agar dapat mendukung kesembuhn pasien.
d

Sosial budaya
Terapi kerja : memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau
pekerjaan yang bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan
terapi aktivitas kelompok di RSJI Klender agar ia dapat beraktivitas dan
berinteraksi dengan lingkungannya secara normal.

Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.

Religius

Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, seperti shalat, puasa, dan berdzikir.
2 Farmakoterapi :
Risperidon 3 x 2 mg
Triheksiphenidyl 3 x 2 mg

H PROGNOSIS
Dubia ad vitam : bonam
Dubia ad function : malam
Dubia adsanacionan : malam

Page 11

[Type the document title]

Page 12