APOTEK IMA

FARMA
Jl. Pertigaan Kebonagung No. 6 Telp. (0292) 533055
No.
Tgl.
Nama :

Apoteker : Halimatus S.Z., S. Farm., Apt.

Bubur/ Makan
APOTEKSendok
IMA Teh/
FARMA
XJl.Sehari
Bungkus
/ Tablet
/ Kapsul
Pertigaan Kebonagung
No. 6 Telp.
(0292)
533055
Apoteker
: Halimatus
S.Z., S. Farm.,
Sebelum
/ Bersama
/ Sesudah
MakanApt.
SIK :
SIPA :

APOTEK IMA FARMA

APOGRAPH
Jl. Pertigaan Kebonagung No. 6 Telp. (0292) 533055
Tertulis Tgl. :
No.
Nama
No.
Tgl.
Untuk
Nama :

Apoteker : Halimatus S.Z., S. Farm., Apt.

Usia :

OBAT LUAR

KOCOK DULU

p.c.c.

COPY RESEP
Kebonagung,

Apoteker : Halimatus S.Z., S. Farm., Apt.

SURAT PESANAN
NO

JUMLAH

Surat Pesanan

KETERANGAN

Kebonagung.
Apotek IMA FARMA

APOTEK IMA FARMA

Jl. Pertigaan Kebonagung
No. 6 Telp. (0292) 533055

Halimatus S. Zein, S. Farm., Apt.

Kepada Yth.
PBF PT.

di

Rayon :
No. S.P.
8

Model No.
Lembar ke 1 / 2 /3 / 4

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

Jabatan

Alamat rumah

SIA (Surat Ijin Apotek)

Mengajukan pesanan narkotika kepada:

Nama distributor

Alamat & No. Telp

Sebagai berikut

Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan:

Apotek X
Lembaga Surat Pesanan Narkotika

Pemesan

(Halimatus S. Zein, S. Farm., Apt.)

No. SIPA

Nama :

Formulir:

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

Jabatan

Alamat rumah

Mengajukan pesanan psikotropika kepada:

Nama distributor

Alamat & No. Telp

Jenis psikotropika sebagai berikut 1.

2.
3.
4.
Untuk keperluan pedagang farmasi / Apotek/ Rumah Sakit / Sarana penyimpanan sediaan farmasi
Pemerintah / Lembaga Penelitian dan / atau lembaga pendidikan*)
Nama

Alamat

Kebonagung,
Penanggung Jawab

(Halimatus S. Zein, S. Farm., Apt)

SIPA:
Catatan:
*)coret yang tidak perlu

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan:

Apotek X