Kepada:

Yth. Bapak Walikota Bandung

Melalui :
Yth. Bapak Kepala BPPT Kota
Bandung

Perihal : PEMBERITAHUAN
KEGIATAN USAHA MIKRO
DAN USAHA KECIL

di
Bandung
Dengan hormat,
a.
b.
c.
d.

Saya yang bertanda tangan

Nama
Alamat
Nomor KTP
Nomor Telepon Genggam

di bawah ini:
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................

Dengan ini menyampaikan Pemberitahuan bahwa saya memiliki kegiatan

usaha, dengan data sebagai berikut:
a. Nama Kegiatan Usaha
: ...........................................................
b. Alamat Kegiatan Usaha
: ...........................................................
c. Jenis Kegiatan Usaha
: ...........................................................
d. Peralatan usaha yang
Digunakan
: ...........................................................
e. Tempat Usaha yang
Digunakan
: milik sendiri/sewa/kontrak
f. Jumlah Modal
Usaha (tidak termasuk
Tanah dan bangunan)
: ...........................................................
Demikian Pemberitahuan ini saya sampaikan dengan sebenarnya untuk
mendapat Tanda Bukti Legalitas dari Pemerintah Kota Bandung, dan apabila
dikemudian hari terbukti Pemberitahuan ini tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Atas perhatian dan perkenannya, saya sampaikan terima kasih.
Bandung, .......................................
Yang Membuat Pemberitahuan,
Tanda tangan
Materai Rp 6.000
.....................................................
Mengetahui :
Ketua RW

Ketua RT