Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta :

dr. Sri Juliana Nasution

No. ID dan Nama Peserta:

RSUD Sawahlunto

Topik :

Acute Infark Miokard

Tanggal Kasus :

10 Februari 2016

Nama Pasien :

Tn. S

Nomor RM :

024300

Tanggal Presentasi :

13 Februari 2016

Pendamping :

dr. Sidrati Amir

Tempat Presentasi :

dr. Afdilla Hamni

Ruang Komite Medik RSUD Sawahlunto

Objektif Presentasi :
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neon Bayi

atus
Deskripsi :

Anak

Re

De

Lansia

Bumil

maja
wasa
Seorang pasien laki-laki usia 69 tahun datang dengan keluhan nyeri ulu hati
sejak 1 jam sebelum masuk RS, nyeri dada (-), mual (+), muntah (+), keringat

Tujuan :

dingin (+), batuk berdahak (+), badan lemas (+)

Menentukan diagnosis Infark Miocard, memberikan terapi yang tepat, dan

Bahan

memberikan edukasi pada keluarga pasien tentang Acut Infark Miokard

Tinjauan
Riset
Kasus
Audit

Bahasan :
Cara

Pustaka
Diskusi Presentasi dan Diskusi

Membahas :
Data Pasien

Nama :

Tn. S

Nama Klinik : RSUD Sawahlunto

Email

Pos

No. Reg:

024300

Telp : -

Terdaftar sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :

Diagnosis / Gambaran Klinis :
-

Seorang pasien laki-laki usia 69 tahun datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak
1jam sebelum masuk RS. Nyeri terutama dirasakan dibawah sternum. Pasien sering
merasakan nyeri seperti ini. Nyeri disertai keringat dingin.

Batuk ada, sesak tidak ada

Demam sejak 3 hari yang lalu

Mual ada, muntah ada 1 x

BAK tidak ada kelainan

BAB tidak ada kelainan

1. Riwayat Pengobatan : pasien sebelumnya sudah minum obat maag tapi tidak berkurang

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
- Pasien sudah dikenal menderita hipertensi sejak 23 tahun yang lalu, kontrol teratur.
- Riwayat maag ada
3. Riwayat Keluarga : tidak ada anggota keluarga menderita penyakit seperti ini
4. Riwayat Pekerjaan : Pensiunan PTBA
5. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik :
- Riwayat merokok tidak ada.
- Riwayat minum kopi atau minuman alcohol tidak ada
- Riwayat kebiasaan suka memakan makanan tinggi lemak ada
- Riwayat kebiasaan suka makan kacang-kacangan ada
- Riwayat minum obat NSAID
Lain-lain:
Anjuran pemeriksaan :
-

Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan EKG
CKMB/Troponin T
HDL, LDL,Trigiserida, dan kolesterol total

Daftar Pustaka :
1.
2.
3.
4.

Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III

Guidline AHA
Guidline ESC
Buku EKG edisi 8, Malcolm S

Hasil Pembelajaran :
1. Mampu menegakkan diagnosis Infark Miocard
2. Mampu memberikan penatalaksanaan Infark Miocard
3. Edukasi penyebab dan pencegahan Infark Miocard

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :
-

Seorang pasien laki-laki usia 69 tahun datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1
jam sebelum masuk RS. Pasien sering merasakan nyeri seperti ini. Nyeri disertai

keringat dingin.
-

Nyeri dada tidak ada

Batuk ada, sesak tidak ada

Demam ada 3 hari yang lalu

Mual ada, muntah ada 1 x

BAK tidak ada kelainan

BAB tidak ada kelainan

Objektif :
Status Generalisata :
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Nafas
Suhu
Saturasi

:
:
:
:
:
:

Tampak sakit berat

Compos Mentis Cooperatif
90/ 70 mmHg
142 x/ menit
22 x/ menit
37 oC
91 %

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :

Mata
Leher
Dada

:
:
:

Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya +/+
JVP 5-2 cmH2O.
- Jantung : Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Iktus cordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung normal.
Auskultasi : Irama tidak teratur, Gallop (-), bising (+)
-

Paru

: Inspeksi : Simetris kanan = kiri

Palpasi : Fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler normal, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-)

Palpasi
: Nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Oedem pretibial (-/-). Teraba dingin, refilling kapiler baik.

Refleks fisiologis (+/+), Refleks Patologis (-/-)

Kekuatan motorik atas 555/555, bawah 555/555

Pemeriksaan Penunjang : (10 feb 2016)
Hb
Leukosit
bHt
Trombosit

:
:
:
:

15,5 gr/dl
14.800/mm3
46%
158.000/mm3

GDR

: 112 mg/dl

Natrium
Calcium
Kalium
CKMB

:
:
:
:

137 nmol/L
39 nmol/L
100 nmol/L
9 U/L
EKG :

HR
: 140 x/i
Irama
: sinus takikardi
Gel P
: 2 mm
PR Int
: 0,12 dtk
QRS Int
: 0,12 dtk
ST elevasi
: ( + ) di lead V1-V2
ST depresi
: ( + ) di lead II, III, aVF
T inverted
: hiperakut (+)
Q patologis
:(-)

Assesment :
Sindrom koroner akut adalah suatu keadaan gawat darurat jantung dengan manifestasi klinis
berupa perasaan tidak enak di dada atau gejala-gejala lain sebagai akibat dari iskemia miokard
seperti mual dengan atanpa muntah, batuk, nyeri dada kiri mejalar kepunggung, bahu, dan
lengan kiri, nyeri ulu hati, sesak, keringat dingin dan lemas. Sindrom koroner akut mencakup :
-

Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST

Infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST

Angina pectoris tidak stabil

ST elevasi miocard infark (STEMI) adalah rusaknya bagian jantung secara permanen akibat
insufisiensi aliran darah koroner akibat proses degeneratif, meningkatnya enzim jantung dan
adanya ST elevasi pada pemeriksaan EKG. STEMI terjadi jika trombus arteri koroner terjadi
secara cepat pada lokasi injury vaskular. Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak
aterosklerosis mengalami fisur, ruptur atau ulserasi dan jika kondisi lokal atau sistemik memicu
trombogenesis, sehingga terjadi trombus mural pada lokasi ruptur yang mengakibatkan oklusi
arteri koroner. Dimana plak koroner cendrung mengalami ruptur jika mempunyai vibrous cap
yang tipis dan inti kaya lipid. Dimana infark miokard ini bisa terjadi dari endokardium sampai
epikardium dalam waktu 4 jam yang bersifat irreversible. Inilah sebabnya pentingnya
penatalaksanaan pasien dengan cepat.
Pada pasien ini ditemukan nyeri ulu hati dan rasa tidak nyaman di dada, ini merupakan nyeri
dada atipikal. Merupakan nyeri dada yang timbul secara tiba-tiba dan tidak ada hubungannya
dengan istirahat, sehingga butuh pemeriksaan lebih lanjut apakah penyebabnya kardial atau non
kardial. Selain itu dari anamnesis juga didapatkan faktor resiko untuk terjadinya plak
ateroskerosis yang akan mempersempit aliran koroner, yaitu : usia diatas 45 tahun, laki-laki,
konsumsi makanan tinggi lemak, dan penyakit hipertensi.
Pemeriksaan EKG pada pasien ini ditemukan adanya ST elevasi pada V1-V2 dan T
hiperakut. Jika tidak ditemukan kelainan pada EKG, dianjurkan untuk melakukan EKG ulang.
Pada pasien sindroma koroner akut, biasanya terjadi perubahan gambaran EKG seperti gambar
dibawah ini.

Gambar : Perobahan segmen ST dan gelombang T pada SKA.

Pada awal STEMI, bisa ditemukan T prominen atau T hiperakut, lebih dari 6 mm pada
sadapan ekstremitas dan lebih dari 10 mm pada sadapan prekordial. Tetapi T hiperakut ini tidak
selalu menandakan iskemik miocard, tetapi juga bisa terjadi pada keadaan hiperkalemia (tidak
disertai nyeri dada), perdarahan intrakranial ( disertai pemanjangan interval QT dan tidak
adanya gelombang U ), hipertropi ventrikel kiri dan LBBB. Setelah T hiperakut ini biasanya
diikuti oleh ST elevasi. Kemudian gelombang R mulai hilang dan secara bersamaan terbentuk
gelombang Q patologis, dimana ini menandakan infark tranmural dan sudah terjadi fibrosis
pada seluruh dinding. Jika belum dilakukan reperfusi, ST elevasi akan kembali normal ke
isoelektrik dan terbentuklah gelombang T inverted. ST elevasi biasanya stabil dalam 12 jam,
kemudian mengalami resolusi sempurna dalam 72 jam. Elevasi segmen ST biasanya
menghilang sempurna pada 90 % infark inferior, dan 40 % pada infark anterior. Elevasi segmen
ST yang menetap lebih dari 2 minggu kemungkinan morbiditas lebih tinggi dan jika menetap
berbulan bulan perlu difikirkan aneurisma ventrikel.
Pada pasien ini diberikan terapi terapi oksigen 2-3 l/menit, IVFD RL 20 tetes/menit, aspilet 2
tablet kunyah, clopidogrel 75 mg 4 tablet kunyah. Digoksin 1x 0,25 mg. Oksigen diberikan
untuk meningkatkan suplay oksigen ke jantung diiringi dengan tirah baring guna untuk
mengurangi kebutuhan oksigen. Hilangnya nyeri merupakan indikator kebutuhan oksigen telah
mencapai keseimbangan. Jika nyeri belum berkurang oksigen bisa ditingkatkan menjadi 4 liter
atau lebih dan diberikan 6 jam. Aspilet diberikan untuk menurunkan reoklusi koroner dimana
inisial diberikan 160-325 mg dan dosis pemeliharaan 75-100mg/hari. Clopidogrel merupakan
anti agregasi dimana untuk inisial dosisnya adalah 300mg (4 tablet). Pasien dirawat diruangan
HCU sehingga dapat dipsang monitor ekg.
Klasifikasi KILLIP digunakan untuk menilai berat ringannya penurunan fungsi jantung dan
prognosis pasien infark miokard akut.
KILLIP I Tidak ada gagal jantung, tidak ada dekompasatio kordis
KILLIP II Gagal jantung, terdapat tanda gagal jantung seperti gallop, S3 dan ronkhi
KILLIP III Gagal jantung berat, ronkhi basah halus dieluruh lapangan paru
KILLIP IV Syok kardiogenik, tanda-tanda tekanan darah sistolik 90mmHg dan tanda-tanda
syok vasokontriksi perifer seperti akral dingin, sianosi, oliguria dan diforesis.
Plan :
Diagnosis : infark miokard dengan ST elevasi (STEMI anterior)
Diagnosis Banding : unstable angina pectoris

GERD
Kolangitis
Pengobatan :

Oksigen 2-4l/menit
IVFD RL 20tetes/menit
Aspilet 2 tablet (kunyah)
Clopidogrel 75 mg 4tablet (kunyah)
Injeksi Omeprazole 1x1am
Digoksin 2 x 1
Paracetamol 3x500mg
Ambroksol 3x cI
Sucralfat 3 x cI
Curcuma 3xI
Rawat HCU
Cek kimia klinik dan ekg/hari

Pendidikan :

Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang gejala Infark Miocard Akut serta

pencegahannya.
Memperbaiki pola hidup dan faktor resiko terjadinya infark miokard
Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa penyakit ini merupakan keadaan gawat
darurat yang harus dilakukan penatalaksanaan segera dan kemudian dirujuk ke RS yang
menyediakan fasilitas lebih lengkap untuk dilakukan

Konsultasi :
Bagian Jantung
Follow up di ruangan HCU
11 Februari 2016
S/ - nyeri ulu hati (-)
- sesak (-)
- Susah tidur malam
- Jantung berdebar-debar dan suka terkejut
O/ KU Kes

TD

Sdg CMC 98/69mmHg

Nd

Nfs

Sat 02

76x/i

21x/i

36,8C 93%

Mata : konjungtiva anemis (-)

Cor : irama regular, bising (-)
Pulmo : vesikuler, Rh-/-, Wh-/Abdomen : supel, BU (+)N, NTE (-)
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik
Hasil labor :
-

Kolesterol = 196mg/dl

Trigliserida = 151 mg/dl

Asam urat = 9,8 mg/dl

Natrium = 134nmol/L

Kalium = 3,5nmol/L

Clorida =103nmol/L

Ekg : irama sinus, HR 88x/I, gel P normal, T inversi di lead I,V5-V6, Q patologis
A/ infark miokard dengan perbaikan
Arthritis Gout
P/ O2 3L/i
Aspilet 1x80mg
Clopidogrel 1x75mg
Digoksin 2x0,25mg
Pct 3x500mg
Ambroksol 3xcI
Sucralfat 3xcI
Curcuma 3xI
Allupurinol 2x100mg
Simvastatin 1 x10mg
Diazepam 1x5mg

Follow up tanggal 12 Februari 2016

S/ nyeri uluhati (-)
Nafsu makan kurang
O/ KU Kes

TD

Nd

Sdg CMC 100/70mmHg 74x/i

Nfs

Sat 02

20x/i

365C

94%

Mata : konjungtiva anemis (-)

Cor : irama regular, bising (-)
Pulmo : vesikuler, Rh-/-, Wh-/Abdomen : supel, BU (+)N, NTE (-)
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik
Ekg : irama sinus, HR 88x/I, gel P normal, T inversi di lead I,V5-V6, Q patologis
A/ infark miokard dengan perbaikan
Arthritis Gout
P/ O2 3L/i
Aspilet 1x80mg
Clopidogrel 1x75mg
Digoksin 2x0,25mg
Pct 3x500mg
Ambroksol 3xcI
Sucralfat 3xcI
Curcuma 3xI

Allupurinol 2x100mg
Simvastatin 1 x10mg
Diazepam 1x5mg
Mulai mobilisasi ringan

PORTOFOLIO

Acute Infark Miocard

Oleh :
dr. Sri Juliana Nasution

pendamping :
dr. Sidrati Amir
dr. Afdilla Hamni

RSUD SAWAHLUNTO
2016