Fungal Meningitis pada Anak

Pendahuluan
Meningitis adalah sindrom klinis yang ditandai dengan peradangan pada
meninges. Tanda dan gejala triad klasik dari meningitis terdiri dari: Demam, sakit
kepala, leher kaku. Gejala lain bisa termasuk mual, muntah, photalgia (fotofobia),
mengantuk, kebingungan, mudah marah, delirium, dan koma. Riwayat dari
meningitis yang harus dicari adalah sebagai berikut : faktor epidemiologi dan
risiko predisposisi, paparan terhadap pasien atau hewan dengan penyakit yang
sama, riwayat perawatan medis dan kondisi yang ada, letak geografis dan sejarah
perjalanan, musim dan suhu. Gejala pada bayi dapat berupa : penonjolan fontanela
(jika euvolemic), iritabilitas paradoxic (yaitu, tenang ketika dibiarkan dan
menangis saat dipegang), nangis bernada tinggi, hipotonia. Pemeriksaan harus
mengevaluasi sebagai berikut: tanda neurologis fokal, tanda-tanda iritasi
meningeal, temuan sistemik dan ekstrakranial, tingkat kesadaran.
Pada meningitis kronis, adalah penting untuk melakukan pemeriksaan
umum, sistemik, dan pemeriksaan neurologis, terutama untuk mencari hal sebagai
berikut : limfadenopati, papilledema, meningismus, kelumpuhan saraf kranial,
tanda neurologis fokal lainnya.

Diagnosis
Tantangan diagnostik pada pasien dengan temuan klinis meningitis adalah
sebagai berikut: Identifikasi awal dan pengobatan pasien dengan meningitis
bakteri akut, menilai apakah infeksi SSP dapat muncul pada mereka yang
dicurigai mengalami meningitis subakut atau kronis, mengidentifikasi organisme
penyebab. Pemeriksaan darah yang mungkin berguna adalah sebagai berikut:
Hitung darah lengkap (CBC) dengan diferensial, elektrolit serum, glukosa serum
(yang dibandingkan dengan glukosa CSF), nitrogen urea darah (BUN) atau
kreatinin dan profil hati. Selain itu, tes berikut dapat dilakukan: darah, nasofaring,
sekresi pernapasan, urin atau kultur lesi kulit atau antigen / polymerase chain
reaction (PCR), pengujian procalcitonin serum, lumbal pungsi dan analisis CSF,
Neuroimaging (CT kepala atau MRI otak).
Penanganan
Langkah awal adalah sebagai berikut: syok atau hipotensi Kristaloid,
perubahan mental status - tindakan pencegahan dan pengobatan kejang (jika
perlu), bersama dengan perlindungan airway (jika diperlukan). Stabil dengan
tanda-tanda vital yang normal - Oksigen, akses IV, dan pemindahan yang cepat ke
Instalasi gawat darurat (IGD), fungal meningitis - kriptokokus (amfoterisin B,
flusitosin, flukonazol), Coccidioides immitis (flukonazol, amfoterisin B,
itrakonazol), Histoplasma capsulatum (liposomal amfoterisin B, itrakonazol), atau
Candida (amfoterisin ditambah 5-flucytosine)

1. Latar Belakang
Infeksi pada sistem saraf pusat (SSP) dapat dibagi menjadi 2 kategori:
mereka yang terutama melibatkan meninges (meningitis, lihat gambar di bawah)
dan orang-orang terutama terbatas pada parenkim (ensefalitis). Meningitis adalah
sindrom klinis yang ditandai dengan peradangan pada meninges, 3 lapisan
membran yang menyertakan otak dan sumsum tulang belakang. Lapisan ini terdiri
dari: dura - Sebuah membran luar yang keras, arachnoid, subarachnoid space
-lapisan dalam fibrous yang mengandung banyak pembuluh darah yang memberi
makan otak dan sumsum tulang belakang.
Secara klinis, meningitis memiliki manifestasi gejala meningeal (misalnya,
sakit kepala, kaku kuduk, atau fotofobia), serta pleositosis (peningkatan jumlah
sel darah putih [WBC]) dalam cairan serebrospinal (CSF). Tergantung pada durasi
gejala, meningitis dapat diklasifikasikan sebagai akut atau kronis. Secara
anatomis, meningitis dapat dibagi menjadi inflamasi dura (kadang-kadang disebut
sebagai pachymeningitis), yang jarang terjadi, dan leptomeningitis, yang lebih
sering dan didefinisikan sebagai inflamasi dari jaringan arachnoid dan
subarachnoid space. Meningitis juga dapat dibagi menjadi 3 kategori umum
sebagai berikut: bakteri (piogenik), granulomatosa, aseptic.
Meningitis Nonbakterial
Jamur dan parasit merupakan bentuk meningitis juga dinamai menurut
agen etiologi spesifiknya (misalnya, kriptokokus meningitis, Histoplasma
meningitis, dan amebic meningoencephalitis). Dalam banyak kasus, penyebab

meningitis tidak muncul setelah evaluasi awal, dan karena itu penyakit ini
diklasifikasikan sebagai meningitis aseptik. Pasien-pasien ini khas memiliki onset
akut gejala meningeal, demam, dan CSF pleositosis. Ketika penyebab meningitis
aseptik ditemukan, penyakit ini dapat diklasifikasikan ulang sesuai dengan
etiologinya. Jika metode diagnostik yang tepat dilakukan, etiologi virus tertentu
diidentifikasi dalam 55-70% kasus meningitis aseptik. Namun, kondisi ini juga
bisa disebabkan oleh bakteri, jamur, mikobakteri, dan agen parasit.
Meningitis jamur jarang terjadi tetapi dapat terjadi pada pasien
immunocompromised;

anak-anak

dengan

kanker,

riwayat

bedah

saraf

sebelumnya, atau trauma kranial; atau bayi prematur dengan tingkat kelahiran.
Kebanyakan kasus terjadi pada anak-anak yang di rawat inap yang mendapatkan
terapi antibiotik. Jamur dikaitkan dengan meningitis aseptik diantaranya: candida,
histoplasma, cryptococcus
PATOFISIOLOGI
Sebagian besar kasus meningitis disebabkan oleh agen infeksi yang telah
mengkolonisasi atau membentuk infeksi lokal di tempat lain di host. Lokasi
potensial dari kolonisasi atau infeksi termasuk kulit, nasofaring, saluran
pernapasan, saluran gastrointestinal (GI), dan saluran urogenital. Organisme ini
menyerang submukosa pada tempat ini dengan menghindari pertahanan host
(misalnya, hambatan fisik, imunitas lokal, dan fagosit atau makrofag). Agen
infeksius (yaitu, bakteri, virus, jamur, atau parasit) dapat mendapatkan akses ke
SSP dan menyebabkan penyakit meningeal melalui salah satu 3 jalur utama

berikut: invasi aliran darah (yaitu, bakteremia, viremia, fungemia, atau

parasitemia) dan penyebaran hematogen berikutnya dari CNS, jalu neuronal
retrograde (nervus olfactorius dan perifer) (misalnya, Naegleria fowleri atau
Gnathostoma spinigerum), Penyebaran langsung (misalnya, sinusitis, otitis media,
cacat bawaan, trauma, atau inokulasi langsung selama manipulasi intrakranial
Meningitis pada bayi baru lahir dapat ditularkan secara vertikal, yang
melibatkan patogen yang telah menjajah saluran usus atau genital ibu, atau
horizontal, dari penyebaran personal atau pengasuh di rumah. Ekstensi lokal dari
infeksi ekstraserebral bersebelahan (misalnya, otitis media, mastoiditis, atau
sinusitis) adalah penyebab umum. Jalur yang mungkin untuk migrasi dari patogen
dari telinga tengah ke meningens meliputi berikut ini: aliran darah, fraktur tulang
temporal. Otak secara alami dilindungi dari sistem imun dengan penghalang yang
meninges buat antara aliran darah dan otak. Biasanya, perlindungan ini
merupakan keuntungan karena penghalang mencegah sistem imun untuk
menyerang otak. Namun, dalam meningitis, penghalang darah-otak mengalami
gangguan; saat bakteri atau organisme lain telah menemukan cara mereka ke otak,
mereka agak terisolasi dari sistem imun dan dapat menyebar.
Ketika tubuh mencoba untuk melawan infeksi, masalah dapat menjadi
buruk; pembuluh darah menjadi bocor dan memungkinkan cairan, leukosit, dan
partikel untuk melawan infeksi lainnya masuk ke meninges dan otak. Proses ini,
pada gilirannya, menyebabkan pembengkakan otak dan akhirnya dapat
mengakibatkan penurunan aliran darah ke bagian otak, memperburuk gejala
infeksi. [3]

Tekanan Intrakranial dan Cairan Otak

Salah satu komplikasi dari meningitis adalah terjadinya peningkatan
tekanan intrakranial (TIK). Patofisiologi komplikasi ini adalah kompleks dan
mungkin melibatkan banyak molekul proinflamasi serta elemen mekanik. edema
interstitial (obstruksi sekunder dari aliran CSF, seperti pada hidrosefalus), edema
sitotoksik (pembengkakan elemen selular otak melalui pelepasan faktor beracun
dari bakteri dan neutrofil), dan edema vasogenik (peningkatan permeabilitas darah
penghalang otak) semua memainkan peran.
Tanpa intervensi medis, siklus penurunan CSF, memburuknya edema
serebral, dan peningkatan TIK, semua ini mungkin tidak ditemukan. Cedera
endotel yang sedang berlangsung dapat mengakibatkan vasospasme dan
trombosis, dan semakin mengurangi CSF, dan dapat menyebabkan stenosis
pembuluh besar dan kecil. Hipotensi

sistemik (septic shock) juga dapat

mengganggu CSF, dan pasien segera meninggal sebagai konsekuensi dari

komplikasi sistemik atau cedera iskemik SSP yang difus.
Edema Serebral
Peningkatan viskositas CSF yang dihasilkan dari masuknya komponen
plasma ke dalam ruang subarachnoid dan berkurangnya outflow vena
menyebabkan edema interstitial. Edema serebral berikutnya (yaitu, vasogenik,
sitotoksik, dan interstitial) secara signifikan memberikan kontribusi untuk
hipertensi intrakranial dan penurunan dalam aliran darah otak. Metabolisme
anaerobik terjadi kemudian, yang memberikan kontribusi untuk peningkatan

konsentrasi laktat dan hypoglycorrhachia. Selain itu, hypoglycorrhachia juga

akibat hasil dari penurunan transport glukosa ke dalam kompartemen cairan
tulang belakang. Akhirnya, jika proses tidak terkontrol ini tidak dipengaruhi oleh
pengobatan yang efektif, disfungsi saraf sementara atau cedera saraf permanen
dapat terjadi.
Kecenderungan Genetik untuk Respon Inflamasi
Respon inflamasi dan pelepasan mediator proinflamasi sangat penting
untuk perekrutan kelebihan neutrofil ke ruang subarachnoid. Neutrofil yang
diaktifkan ini melepaskan agen sitotoksik, termasuk oksidan dan metalloproteins
yang menyebabkan kerusakan kolateral terhadap jaringan otak. Reseptor pola
pengenalan , yang mana TLR A4 (TLRA4) adalah yang terbaik yang telah diteliti,
menyebabkan peningkatan diferensiasi myeloid 88 (MyD88)dependent-pathway
dan produksi mediator proinflamasi yang berlebihan. Saat ini, deksametason
digunakan untuk mengurangi efek toksisitas seluler oleh neutrofil setelah mereka
muncul. Para peneliti secara aktif mencari cara menghambat TLRA4 dan reseptor
pengenal proinflamasi lain melalui penekanan rekayasa genetika. [4]
Etiologi
Cryptococcus neoformans adalah jamur yang encapsulated, dan yeastlike.
Telah ditemukan dalam konsentrasi tinggi pada kotoran burung dan tempat
merpati bersarang. Memiliki 4 serotipe mulai dari A sampai D, dengan serotipe A
yang menyebabkan infeksi manusia . Timbulnya kriptokokus meningitis mungkin
akut, terutama pada pasien dengan AIDS.

Banyak kasus terjadi pada host yang sehat (misalnya, orang tanpa defek
sel T yang diketahui); Namun, sekitar 50-80% kasus terjadi pada host yang
immunocompromised. Pada risiko tertentu adalah individu dengan defek imunitas
yang di emdiasi sel T, seperti orang dengan AIDS, penerima transplantasi organ,
dan pasien lain yang menggunakan steroid, siklosporin, dan imunosupresan
lainnya. Kriptokokus meningitis juga telah dilaporkan terjadi pada pasien dengan
idiopatik CD-4 limfopenia, penyakit Hodgkin, sarkoidosis, dan sirosis.
Coccidioides immitis adalah jamur yang berasal dari tanah, dimorfik yang
ada dalam bentuk (bulatan kecil) miselium dan ragi. Orang yang berisiko
mengalami coccidioidal meningitis diantaranya adalah individu yang terpapar ke
daerah endemik (misalnya, wisatawan dan penduduk lokal) dan orang-orang
dengan defisiensi imun (misalnya, orang dengan AIDS dan transplantasi organ).
Blastomyces dermatitidis adalah jamur dimorfik yang telah dilaporkan
endemik di Amerika Utara (misalnya, di Mississippi dan Ohio River basins). Ini
juga telah ditemukan di bagian Amerika Tengah, Amerika Selatan, Timur Tengah,
dan India. Habitat alaminya tidak didefinisikan dengan baik. Tanah yang kaya
bahan pembusukan dan lingkungan sekitar sungai dan saluran air telah terbukti
merupakan tempat tinggal B dermatitidis selama wabah dan dianggap faktor risiko
untuk memperoleh infeksi.
Menghirup konidia menyebabkan infeksi paru. Diseminasi dapat terjadi
pada individu tertentu, termasuk orang-orang dengan defisiensi imun yang
mendasari (misalnya, dari HIV atau agen farmasi) dan usia ekstrem, dan mungkin

melibatkan kulit, tulang dan sendi, saluran urogenital, dan SSP. Keterlibatan SSP
terjadi pada kurang dari 5% dari kasus.
Histoplasma capsulatum adalah salah satu jamur dimorfik yang ada dalam
bentuk miselium dan ragi. ini biasanya ditemukan di dalam tanah dan kadangkadang dapat menyebabkan meningitis kronis. Cara untuk membuat diagnosis
adalah deteksi antigen CSF histoplasma.
Spesies

Candida ada di mana-mana di alam. Mereka organisme

commensals normal pada manusia dan ditemukan di kulit, saluran pencernaan,

dan saluran genitalia perempuan. Spesies yang paling umum adalah Candida
albicans, tetapi kejadian infeksi candida non-albicans (misalnya, Candida
tropicalis) meningkat, termasuk spesies dengan resistensi antijamur (misalnya,
Candida krusei dan Candida glabrata).
Keterlibatan SSP biasanya terjadi setelah penyebaran hematogen. Risiko
predisposisi yang paling penting untuk mengalami infeksi diseminata candida
tampaknya iatrogenik (misalnya, pemberian antibiotik spektrum luas dan
penggunaan kateter urin dan kateter pembuluh darah). Prematuritas pada neonatus
dianggap sebagai faktor risiko predisposisi juga. Infeksi juga dapat terjadi setelah
prosedur bedah saraf, seperti penempatan shunt ventrikel.
Sporothrix schenckii adalah jamur dimorfik endemik yang sering diisolasi
dari produk tanah, tanaman, dan tanaman. Infeksi manusia dikarateristikkan
dengan lymphocutaneous. Manifestasi Extracutaneous dari sporotrichosis dapat
terjadi, meskipun sporotrichosis meningeal, yang merupakan bentuk yang paling

parah, merupakan komplikasi yang jarang. AIDS merupakan faktor risiko dari
penyakit dengan kondisi yang buruk.
Epidemiologi
B dermatitidis dilaporkan endemik di Amerika Utara (misalnya,
Mississippi dan Ohio River basins). Ini juga telah diisolasi dari bagian dari
Amerika Tengah, Amerika Selatan, Timur Tengah, dan India. H capsulatum telah
dilaporkan dari berbagai daerah di dunia, lembah Mississippi dan Ohio River
menjadi daerah yang paling endemik di Amerika Utara.
C neoformans memiliki distribusi di seluruh dunia. Serotipe B dan C
terutama untuk daerah tropis dan subtropis, dan serotipe B telah diisolasi dari
pohon kayu putih. Distribusi C immitis terbatas pada daerah endemik belahan
bumi Barat, dalam lintang 40 utara dan selatan

(yaitu, bagian barat daya

Amerika Serikat, Meksiko, dan Amerika Tengah dan Selatan). Orang yang telah
bermigrasi dari atau bepergian ke daerah endemik mungkin mengalami timbulnya
penyakit di bagian lain dunia.
S schenckii telah dilaporkan di seluruh dunia. Namun, sebagian besar
kasus berasal dari daerah tropis Amerika.
Prognosis
Pasien dengan meningitis dengan gangguan kesadaran berada pada
peningkatan risiko untuk gejala sisa neurologis atau kematian. Kejang selama
episode meningitis juga merupakan faktor risiko untuk kematian atau gejala sisa

neurologis, terutama jika kejang yang lama atau sulit untuk kontrol. komplikasi
serius dari fungal meningitis adalah sebagai berikut: gangguan pendengaran,
kebutaan kortikal, disfungsi saraf kranial lainnya, kelumpuhan, hypertonia
muscular, ataksia, kejang berulang, retardasi mental motorik, kelumpuhan focal,
efusi subdural, hydrocephalus, atrofi serebral.
Kejang adalah komplikasi umum dan penting, yang terjadi di sekitar
seperlima dari pasien. Insiden lebih tinggi pada pasien yang lebih muda dari 1
tahun, mencapai 40%. Sekitar setengah dari pasien dengan komplikasi ini
mengalami kejang yang berulang. Pasien mungkin meninggal akibat cedera
iskemik SSP difusa atau komplikasi sistemik.
Prognosis pada pasien dengan meningitis yang disebabkan oleh patogen
oportunistik tergantung pada fungsi imun yang mendasari host. Banyak pasien
yang bertahan hidup dari penyakit memerlukan terapi supresif seumur hidup
(misalnya, flukonazol jangka panjang pada pasien dengan kriptokokus meningitis
akibat HIV).
Gejala penyakit
Riwayat
Sakit kepala, leher kaku, dan fotofobia adalah gejala klasik dari meningitis
aseptik pada anak-anak yang lebih tua. Gejala-gejala ini mungkin tidak ada pada
anak-anak yang lebih muda, yang lebih sering muncul dengan gejala ruam, diare,
dan batuk. Demam mungkin muncul. Gejala nonspesifik lainnya mungkin

termasuk arthralgia, mialgia, sakit tenggorokan, kelemahan, dan kelesuan dan

hipotonia.
Gambaran klinis yang kurang dramatis diantaranya sakit kepala, mual, demam
minimal, dan malaise-dapat ditemukan pada pasien dengan ventriculitis derajat
ringan terkait dengan ventriculoperitoneal shunt. Bayi yang baru lahir dan bayi
kecil juga mungkin tidak muncul dengan gejala klasik, atau gejala mungkin sulit
untuk dideteksi. Gejala pada bayi mungkin muncul hanya dengan menjadi tidak
aktif, atau iritabilitas, muntah, atau susah makan. Gejala lain dalam kelompok usia
ini termasuk ketidakstabilan suhu,, gangguan pernapasan, menangis bernada
tinggi, dan fontanella yang bulging (tanda akhir pada sepertiga dari neonatus).
Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisik bervariasi, tergantung pada usia pasien dan
organisme atau kondisi yang bertanggung jawab untuk meningitis. Semakin muda
anak, kurang spesifik tanda-tandanya: pada bayi muda, temuan yang pasti
mengarah ke meningitis jarang terjadi, tetapi pada anak yang lebih tua,
pemeriksaan fisik menjadi lebih dapat diandalkan. Karena tanda-tanda klinis tidak
dapat diandalkan, terutama pada pasien yang lebih muda, pemeriksaan fisik
seharusnya tidak menjadi satu-satunya faktor yang dipertimbangkan ketika
memutuskan penyelidikan dan lumbal pungsi. [34]
Bayi mungkin mengalami demam atau hipotermia. Limfadenopati
mungkin dapat muncul . bulging fontanela, diastasis dari jahitan, dan kaku kuduk
untuk meningitis tapi biasanya semua ini merupakan temuan akhir. Pemeriksaan

harus secara khusus mengeksklusikan ruam petekie nonblanching, tanda-tanda

lain dari meningitis bakteri, dan gambaran sugestif dari etiologi noninfeksi.
Pemeriksaan

neurologis diantaranya adalah mengevaluasi tanda-tanda

meningismus (misalnya, sakit kepala, fotofobia, leher kaku, dan Kernig atau
Brudzinski sign positif ) dan tanda-tanda fokal atau tanda-tanda neurologis umum.
tanda-tanda neurologis fokal dapat hadir pada sebanyak 15% dari pasien dan
berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk.
Diagnosis definitif meningitis memerlukan pemeriksaan CSF melalui
lumbal pungsi. Lumbal pungsi tidak boleh dilakukan bila ada kontraindikasi. Ada
atau tidak adanya tanda-tanda meningeal dan gejala klasik tidak boleh digunakan
sebagai satu-satunya kriteria untuk merujuk pasien untuk pengujian diagnostik
lebih lanjut. [34] Kontraindikasi lumbal pungsi, menurut Meningitis Research
Foundation, [35] adalah sebagai berikut: tanda-tanda klinis atau radiologis
peningkatan tekanan intrakranial, syok, setelah kejang sampai stabil, kelainan
koagulasi, hasil pemeriksaan Pembekuan (jika diperoleh) di luar kisaran normal,
jumlah trombosit di bawah 100 x 10 9 / L, pada terapi antikoagulan, infeksi
superfisial lokal di lumbal situs tusukan
insufisiensi pernapasan
Tanda neurologis fokal (perlu pencitraan otak sebelum mempertimbangkan
keselamatan lumbal pungsi)

Lakukan lumbal pungsi tertunda pada anak-anak yang dicurigai meningitis ketika
kontraindikasi tidak lagi hadir.
bayi
Bayi mungkin memiliki berikut:
penonjolan fontanel (jika euvolemic)
Paradoxic iritabilitas (yaitu, sisa tenang ketika stasioner dan menangis saat
dipegang)
Tinggi bernada menangis
Hypotonia
Pada bayi, dokter harus memeriksa kulit atas seluruh tulang belakang untuk
lesung, sinus, Nevi, atau jumbai rambut. Ini mungkin menunjukkan anomali
kongenital berkomunikasi dengan ruang subarachnoid.
meningitis jamur
Meningitis dari C neoformans biasanya berkembang pada pasien dengan imunitas
diperantarai sel yang rusak (lihat CNS Kriptokokosis di HIV). Hal ini ditandai
dengan timbulnya bertahap gejala, yang paling umum adalah sakit kepala.
meningitis

coccidioidal

adalah

bentuk

paling

serius

disseminatedcoccidioidomycosis; biasanya berakibat fatal jika tidak diobati.

Pasien-pasien ini dapat hadir dengan sakit kepala, muntah, dan diubah fungsi

mental yang terkait dengan pleositosis, tingkat protein yang tinggi, dan penurunan
kadar glukosa. Eosinofil mungkin temuan menonjol pada analisis CSF.
Pasien yang terinfeksi dermatitidis B dapat hadir dengan abses atau meningitis
fulminan. Pasien yang terinfeksi H capsulatum dapat hadir dengan sakit kepala,
defisit saraf kranial, atau perubahan status mental bulan sebelum diagnosis.
komplikasi
komplikasi segera meningitis meliputi berikut ini:
Syok septik, termasuk DIC (DIC)
Coma dengan hilangnya refleks jalan napas pelindung
Kejang, yang terjadi pada 30-40% dari anak-anak dan 20-30% dari orang
dewasa
edema serebral
Septic arthritis
efusi perikardial
hemolitik anemia (H influenzae)
komplikasi tertunda adalah sebagai berikut:
pendengaran menurun atau tuli
disfungsi saraf kranial lainnya

 Beberapa kejang
kelumpuhan Focal
efusi subdural
Hydrocephalus
defisit Intelektual
Ataksia
Kebutaan
Sindrom Waterhouse-Friderichsen
gangren Peripheral
edema serebral, kelumpuhan saraf kranial, dan infark serebral
Beberapa derajat edema serebral umum dengan meningitis bakteri. Komplikasi ini
merupakan penyebab penting kematian.
kelumpuhan saraf kranial dan efek dari gangguan aliran darah otak, seperti infark
serebral, disebabkan oleh peningkatan TIK. Dalam kasus tertentu, berulang LP
atau penyisipan menguras ventrikel mungkin diperlukan untuk menghilangkan
efek dari peningkatan ini.
Pada infark serebral, sel endotel membengkak, berkembang biak, dan kerumunan
ke dalam lumen pembuluh darah, dan sel-sel inflamasi menyusup ke dinding
pembuluh darah. Fokus nekrosis berkembang di arteri dan dinding vena dan

menyebabkan arteri dan trombosis vena. trombosis vena lebih sering daripada
trombosis arteri, tapi arteri dan infark serebral vena dapat dilihat pada 30% pasien.
kerusakan parenkim otak
kerusakan parenkim otak adalah komplikasi yang paling penting dan ditakuti
meningitis bakteri. Hal ini dapat menyebabkan gangguan berikut:
defisit sensorik dan motorik
Cerebral palsy

Mempelajari ketidakmampuan

Keterbelakangan mental

kebutaan kortikal
Kejang
cerebritis
Peradangan sering meluas sepanjang perivaskular (Virchow-Robin) spasi ke
dalam parenkim otak yang mendasarinya. Umumnya, serebritis hasil dari
penyebaran langsung dari infeksi, baik dari infeksi otorhinologic atau meningitis
(termasuk tromboflebitis septik retrograde) atau dari penyebaran hematogen dari
fokus ekstrakranial infeksi. keterlibatan parenkim, dengan edema dan efek massa,
mungkin dilokalisasi atau difus. Cerebritis dapat berkembang untuk pembentukan
abses frank di persimpangan materi materi-putih abu-abu.

efusi subdural
Pada anak-anak dengan meningitis yang lebih muda dari 1 tahun, 20-50% dari
kasus rumit oleh efusi subdural steril. Sebagian besar efusi ini bersifat sementara
dan kecil sampai sedang dalam ukuran. Sekitar 2% dari mereka yang terinfeksi
sekunder dan menjadi empyemas subdural. Dalam empyema, infeksi dan nekrosis
pembentukan izin membran arachnoid dari koleksi subdural.
Selain usia muda, faktor risiko termasuk serangan cepat penyakit, perifer sel darah
putih (WBC) count yang rendah, dan tingkat protein CSF tinggi. Kejang terjadi
lebih sering selama akut penyakit, meskipun gejala sisa jangka panjang efusi
subdural segera diobati serupa dengan meningitis tidak rumit.
ventriculitis
Ventriculitis dapat terjadi melalui keterlibatan lapisan ependymal dari ventrikel.
Komplikasi ini terjadi pada 30% pasien secara keseluruhan tetapi yang paling
sering pada neonatus, dengan kejadian setinggi 92%. Organisme memasuki
ventrikel melalui pleksus koroid. Sebagai hasil dari aliran CSF berkurang, dan
mungkin berkurang sekresi CSF oleh pleksus koroid, organisme infektif tetap
dalam ventrikel dan berkembang biak.
ventrikulomegali
Ventrikulomegali dapat terjadi awal atau akhir dalam perjalanan meningitis dan
biasanya bersifat sementara dan ringan sampai sedang dalam tingkat keparahan.
Sebagai hasil dari eksudat inflamasi subarachnoid, jalur CSF dapat menjadi

terhambat, menyebabkan hidrosefalus. Eksudat di foramina dari Luschka dan

Magendie dapat menyebabkan hidrosefalus, sedangkan eksudat yang menumpuk
di sumur-sumur basilar atau lebih konveksitas otak dapat berkembang menjadi
berkomunikasi hidrosefalus.
Pertimbangan iagnostic
Terjawab meningitis adalah salah satu penyebab paling sering dari tuntutan
hukum di pediatri, yang mengarah ke klaim besar. Oleh karena itu, indeks
kecurigaan yang tinggi diperlukan, dan charting akurat temuan positif dan negatif
yang bersangkutan sangat penting. Dalam hal total kerugian per tahun, terjawab
meningitis adalah yang kedua setelah infark miokard terjawab. Karena frekuensi
gejala sisa neurologis, banyak tuntutan hukum yang diajukan meskipun
pengobatan segera dilembagakan.
Masalah diagnostik penting melibatkan membedakan meningitis aseptik
meningitis bakteri. Untuk tujuan ini, aturan keputusan klinis telah dirumuskan
(misalnya, bakteri Meningitis Skor dikembangkan oleh Nigrovic et al [39]).
Aturan-aturan ini mengidentifikasi pasien yang berisiko rendah untuk meningitis
bakteri dengan scoring atau pemodelan variabel klinis, variabel darah, dan cairan
(CSF) variabel cerebrospinal. The Bakteri Meningitis Skor telah menunjukkan
akurasi tinggi dan kegunaan dan terus dievaluasi. [40]
Selain kondisi yang tercantum dalam diagnosis diferensial, masalah lain yang
perlu dipertimbangkan adalah sebagai berikut:

 ensefalitis Viral
Meningoensefalitis
akut disebarluaskan encephalomyelitis (ADEM)
migrain atipikal
Hydrocephalus

Tes lainnya
CT dan MRI
Ketika presentasi klinis meningitis aseptik khas, studi pencitraan (yaitu, awal
computed tomography [CT] atau magnetic resonance imaging [MRI]) jarang
diperlukan untuk manajemen awal, kecuali (1) patologi lainnya harus disingkirkan
sebelum lumbal pungsi atau (2) tanda-tanda neurologis fokal yang hadir.
Pencitraan mungkin berguna untuk memeriksa abses, efusi subdural, empiema,
atau hidrosefalus. Temuan CT yang normal tidak mengesampingkan peningkatan
tekanan intrakranial (TIK).
EEG
Electroencephalography (EEG) dapat dipertimbangkan jika kejang demam
atipikal telah terjadi. Sebuah studi neuroimaging diperlukan untuk kasus yang
rumit, termasuk anak-anak dengan meningoencephalitis.

Studi aboratory
Studi berikut ditunjukkan pada pasien yang dicurigai meningitis aseptik:
sel darah putih (WBC) count
protein C-reaktif (CRP)
procalcitonin (PCT) - PCT telah disarankan sebagai prediktor berpotensi
berguna untuk membedakan antara meningitis bakteri dan aseptik tetapi belum
tersedia secara luas [41]
glukosa darah (untuk membandingkan dengan glukosa CSF)
Kultur darah untuk mengecualikan meningitis bakteri
Kultur virus dari swab tenggorokan, aspirasi nasofaring, dan sampel tinja
Serologi - Simpan serum untuk perbandingan berpasangan sampel sembuh dari
serologi pada 2-3 minggu setelah penyakit akut
Lumbar Tusukan dan Analisis CSF
Penelitian laboratorium yang paling penting adalah pemeriksaan cairan
serebrospinal (CSF). Dengan demikian, lumbal pungsi harus dipertimbangkan
dengan tidak adanya kontraindikasi (lihat di bawah). Evaluasi CSF harus
mencakup pembukaan dan penutupan tekanan, serta berikut:
count Sel
pewarnaan Gram

 Budaya dan sensitivitas

Glukosa
Viral PCR
Protein dan antigen
Asam-cepat bacillus
noda jamur
Temuan khas adalah sebagai berikut:
Tekanan CSF yang berada dalam kisaran referensi atau meningkat
count WBC yang biasanya di bawah 500 / uL, dengan lebih dari 50% limfosit;
meskipun dominasi limfosit di CSF yang khas, neutrofil dapat mendominasi pada
tahap awal
konsentrasi protein CSF dari 0,5-2 g / L
konsentrasi glukosa CSF yang berada dalam rentang referensi (> 66% darah
kadar glukosa) atau rendah
hasil pewarnaan Gram negatif
CSF interleukin (IL) -6 dan IL-12 tingkat secara signifikan lebih tinggi di
meningitis bakteri dan karena itu adalah penanda berguna untuk membedakan
kondisi ini dari meningitis aseptik. [42]

Hindari lumbal pungsi pada pasien dengan tingkat depresi kesadaran, shock, atau
kontraindikasi yang signifikan untuk prosedur, dan segera memulai perawatan
pada pasien ini. Kontraindikasi untuk lumbal pungsi meliputi berikut ini:
kejang berkepanjangan atau focal
tanda neurologis fokal
purpura luas atau ruam petekie
skor Glasgow Coma Scale lebih rendah dari 13
dilatasi pupil atau asimetri
Gangguan refleks oculocephalic (doll's-mata refleks)
postur abnormal atau gerakan - deserebrasi atau gerakan dekortikasi atau
bersepeda
Tanda-tanda herniasi akan datang otak (misalnya, tidak pantas rendah pulsa,
peningkatan tekanan darah, atau respirasi tidak teratur)
Gangguan Koagulasi
Papilledema
Hipertensi
Tanda-tanda klinis atau radiologis tekanan intrakranial
Syok

 Setelah kejang sampai stabil

hasil studi Pembekuan (jika diperoleh) di luar kisaran normal
Jumlah trombosit di bawah 100 x 10 9 / L
Pada terapi antikoagulan
Infeksi superfisial lokal di situs tusukan
insufisiensi pernapasan
Jika perdarahan terjadi selama lumbal pungsi dan CSF terkontaminasi dengan
darah, interpretasi menjadi lebih sulit. Dalam situasi seperti itu, lebih baik untuk
mengobati dan menunggu hasil dari budaya CSF. Dalam lumbal pungsi sangat
berdarah, setetes cairan pada pembalut steril biasanya akan menghasilkan sebuah
cincin ganda jika ada CSF hadir. Jika ragu, mengobati dan berusaha lumbal pungsi
lagi nanti.
Rumus untuk menyesuaikan jumlah WBC dalam analisis CSF tidak meningkat
kekhususan atau sensitivitas di lumbal pungsi traumatis. [43]
reaksi berantai (PCR) assay polimerase untuk banyak agen etiologi umum
meningitis aseptik semakin tersedia melalui departemen kesehatan negara,
theCenters Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC), dan laboratorium
penelitian.
PCR assay untuk enterovirus (EV) adalah spesifik dan lebih cepat dan lebih
sensitif dibandingkan kultur virus. Ini harus dianggap sebagai penyelidikan awal

di mana tersedia. Budaya tidak lagi diperlukan untuk diagnosis klinis dan
direkomendasikan hanya pada pasien dengan hasil PCR positif untuk
mendapatkan isolat untuk mengetik tujuan. [44, 45, 46]
Rutin CSF EV pengujian PCR telah terbukti mengurangi panjang rawat inap pada
pasien anak yang dicurigai meningitis aseptik. [47] Dalam sebuah penelitian,
anak-anak dengan hasil EV PCR positif memiliki rawat inap tetap pendek
daripada anak-anak dengan hasil PCR negatif atau anak-anak yang tidak diuji.
[23]
PCR assay dari CSF dapat mendeteksi sedikitnya 10 salinan asam nukleat virus.
Kemampuan untuk memperkuat DNA dari herpes simplex virus (HSV) -1 dan
HSV-2, varicella-zoster virus (VZV), cytomegalovirus (CMV), manusia herpes
6A (HHV6A) dan HHV6B, dan virus Epstein-Barr (EBV) di reaksi tunggal telah
merevolusi diagnosis EV dan infeksi virus lainnya (misalnya, HHV7 dan virus
West Nile). PCR assay dari CSF di EV 71 infeksi sering dapat menghasilkan hasil
negatif; hasil diagnostik yang lebih tinggi diperoleh dari PCR pernapasan dan
pencernaan (GI) spesimen saluran. [3]
Dalam sebuah studi dari Belanda, pengenalan tes molekuler enterovirus yang
cepat pada anak-anak dengan enterovirus meningitis menyebabkan pengurangan
durasi median rawat inap dan lama pemberian antibiotik (untuk 2 hari dan 1 hari,
masing-masing). [1] Berarti biaya per perhitungan pasien menunjukkan
pengurangan rata-rata lebih dari US $ 1.450.

Ada diskusi baru-baru ini tentang apakah CSF laktat merupakan penanda yang
baik untuk membedakan bakteri (> 6 mmol / L dari aseptik (<2 mmol / L)
menigitis. Beberapa peneliti telah menyarankan bahwa CSF laktat merupakan
penanda lebih baik dari penanda standar lain yang digunakan, sedangkan yang
lain telah menyarankan bahwa itu tidak menambahkan informasi yang berguna
untuk penanda CSF konvensional. [48]
karakteristik CSF meningitis jamur
Diagnosis meningitis kriptokokus bergantung pada identifikasi patogen dalam
CSF. CSF ditandai dengan pleositosis limfositik (10-200 / uL), tingkat glukosa
berkurang, dan tingkat protein tinggi. Gambar CSF dari meningitides jamur
lainnya adalah serupa dengan meningitis kriptokokus, biasanya dengan limfositik
pleositosis. pleositosis eosinophilic jarang dikaitkan dengan C immitis meningitis.
Diagnosis definitif biasanya bergantung pada demonstrasi agen jamur tertentu
(misalnya, H capsulatum, C immitis, dermatitidis B, atau spesies Candida) dari
spesimen klinis, termasuk CSF. Hal ini bisa dalam bentuk isolasi kultur jamur
(misalnya, C pertumbuhan albicans dari CSF).
Lebih umum, serologi jamur (misalnya, kehadiran antigen histoplasma di CSF)
digunakan dalam diagnosis banyak kasus meningitis jamur karena mengisolasi
organisme ini dari budaya telah terbukti sulit.

Coccidioides immitis

spesies Candida

konsultasi

Pemantauan Jangka Panjang