LAPORAN PORTOFOLIO

PREEKLAMPSIA BERAT
DI SUSUN OLEH
Dr. Nadhilla Nurayu Lathifa
PEMBIMBING:
Dr. Erwin Sumardi

TINJAUAN KASUS
IDENTITAS

Nama
: Tn.H
Umur
: 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
: Air Belo
Agama
: Islam
Suku Bangsa : Bangka

Alloanamnesis , Tgl: 24 April 2016 di UGD

RSUD Sejiran Setason.
6/12/16

Nalathifa@gmail.com

ANAMNESIS
24 April 2016
2 hari SMRS
> 1 minggu SMRS

Berobat ke UGD
RSUD Sejiran
Sakit kepala Setason
hebat

(?)

Lemas dan
gusi berdarah

Cek tekanan
darah di
Puskesmas
Hipertensi
6/12/16

Nalathifa@gmail.com

RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Pengobatan
Belum pernah berobat ke dokter, apabila pusing hanya
minum obat warung
Riwayat Kesehatan / Penyakit
Pasien tidak pernah cek kesehatan sebelumnya, riwayat
Hipertensi (+) ketika cek kesehatan di Puskesmas (pasien
lupa kapan, sudah > 2 tahun) & DM tidak diketahui
Riwayat Keluarga
Riwayat Hipertensi, DM, Penyakit Jantung, dan Penyakit
Ginjal pada keluarga pasien tidak diketahui. Tidak ada
riwayat penyakit yang sama pada keluarga pasien.
Riwayat Pekerjaan
Sehari hari bekerja sebagai buruh bangunan lepas.
Lain-lain
Riwayat merokok (+) sehari
2 bungkus, minum alcohol (-)
6/12/16
Nalathifa@gmail.com

SUBYEKTIF
Keluhan Utama
Sakit kepala hebat
sejak 2 hari SMRS

Keluhan
Tambahan
lemas dan gusi
berdarah lebih
dari 1 minggu

6/12/16

Nalathifa@gmail.com

OBJEKTIF

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6, Tampak Sakit Sedang

Tanda Vital : TD: 180/90 mmHg, RR 32x/mnt, T 36.8, N 88x/mnt

Status Generalisata

Warna kulit : gelap, berbintik hitam, kulit bersisik dan mengelupas.

Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sclera ikterik -/-

Thorak : SN Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-, Bunyi Jantung I-II
Reguler, Murmur (-), Gallop (-) nafas berbau amoniak.

Abdomen : Cembung, Supel, BU (+), Shifting Dullness (+), Nyeri Tekan (+)
di kuadran tengah.

Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT <2 detik +/+, Edema pretibial minimal
+/+

6/12/16

Nalathifa@gmail.com

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab

Nilai

Leukosit

6.500

/l

Hemoglobin

7.2

gr/dl

Hematokrit

21.0

Trombosit

193.000

/l

GDP

161

mg/dl

Ureum

459

mg/dl

Creatinin

16.95

mg/dl

UL:

Kuning jernih

Warna

Protein

6/12/16

Nalathifa@gmail.com

ASSESSMENT
Gejala sakit kepala hebat dapat merupakan manifestasi klinis dari
hiperurisemia, lemas dan konjungtiva anemis mengarahkan pasien
ke kecurigaan terkena anemia, gusi berdarah lebih dari 1 minggu
(pada 96.5% penderita CKD terdapat gingiva ulcer yang dipengaruhi
penumpukan toxin dan urea). Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tekanan darah pasien 180/90 mmHg, tekanan darah tinggi yang
kronis merupakan penyebab kerusakan nefron dan mengakibatkan
gagal ginjal kronik pada pasien, sementara pada penyakit ginjalitu
sendiri mengakibatkan penumpukan cairan intravaskuler yang
ditandai dengan peningkatan tekanan darah. Pernapasan 32x/mnt
kompensasi asidosis metabolic yang diderita pasien. Kulit gelap,
berbintik hitam, kulit bersisik dan mengelupas disertai nafas berbau
amoniak merupakan manifestasi hiperurisemia. Shifting Dullness
(+) dan edema pretibial (+/+) karena kerusakan ginjal yang tidak
dapat mengaugmentasi cairan tubuh intravaskuler sehingga dengan
peningkatan tekanan hidrostatik cairan tersebut berpindah ke
interstitial.
Hasil pemeriksaan penunjang cek darah ureum dan keratin yang
meningkat merupakan gold standar pemeriksaan Ginjal, protein di
urin menandakan kerja glomerulus dan tubulus ginjal terganggu dan
dari nilai GFR didapatkan klasifikasi pasien menderita Gagal Ginjal
6/12/16
Nalathifa@gmail.com
stadium 5. Hasil Hb 7.2 merupakan
indicator pasien terkena anemia

DIAGNOSA KERJA
PEM. FISIK
ANAMNESIS

6/12/16

PEM.
PENUNJANG

CKD stage 5
+
Hiperuremia
+ Anemia
Sedang
Nalathifa@gmail.com

6/12/16

Konsul Sp.PD & Sp.

Gizi
O2 2-4 lpm NC
Istirahat total
Infus RA 10 tpm
Inj Furosemide
2x20 mg
Hemodialise
elective
Diet ginjal 1900
kcal/hari, RG
<2gr/hari, protein
60gr/hari
Amlodipine 10 mg
1-0-0
Transfusi PRC 2
bag
Nalathifa@gmail.com

EDUKASI

Transferrin
Ferritin
MCV
MCH
MCHC

TERAPI

DIAGNOSIS

PLAN

diet ginjal 1900

kkal/hari,
rendah garam
< 2g/hari, dan
kandungan
protein 60 gr/
hari.

10

Daftar Pustaka
Mansjoer, dkk. (2000). Kapita
Selekta Kedokteran Edisi 3, Media
aesculapius ; Jakarta.
Suhardjono, dkk. (2001). Ilmu
Penyakit Dalam Edisi 2, FKUI:
Jakarta.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/a
rticles/PMC4350651/
6/12/16

Nalathifa@gmail.com

11

6/12/16

Nalathifa@gmail.com

12

6/12/16

Nalathifa@gmail.com

13