Epidemiologi

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari Low Back Pain (LBP) /
Nyeri Punggung Bawah (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari
populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5- S1 dan
L4-L5. Biasanya LBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6
minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.
Definisi
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui
robekan annulus fibrosus hingga kebelakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah
ke dorsolateral menekan radikx spinalis sehingga menimbulkan gangguan/keluhan.

Etiologi
Hernia Nukleus Pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :
-

Degenerasi diskus intervertebralis

Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
Trauma berat atau terjatuh
Menarik atau menarik benda berat

Faktor risiko
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :
1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah:
1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,
latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang
berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus
untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan
strain pada punggung bawah.
5. Batuk lama dan berulang
Anatomi & Patofisiologi
Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai
lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock
absorber).

Gbr.1.Tulang vertebre, Anterior, Posterior, Lateral.

Gbr.2. Ligamen-ligamen yang ada di Vertebre

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:
Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris
mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per
(coiled spring)
Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
Daerah transisi.

Gbr.2. Corpus Vertebrae

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada
ruang intervertebre L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah
terjadinya kelainan didaerah ini.

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long
chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis.
Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.
Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan
bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan
penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus
sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:
1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga
berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
2. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1
3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal
posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling
sering adalah postero lateral.
Menurut gradasinya, hernia dibagi atas:
1. Protruded intervertebral disc.
Nukles terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus.
2. Prolapsed intervertebral disc
Nucleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran annulus fibrosus.
3. Extruded intervebral disc
Nucleus keluar dan anulus fibrosus berada di bawah ligamentum,
longitudinalis posterior.
4. Sequestrated intervetebral disc
Nucleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior.

Gbr.4. Gradasi HNP

Bentuk-bentuk Hernia Nukleus Pulposus
Herniasi ini dapet terjadi pada usia muda dan usia tua. Pada usia muda umumnya disebabkan
oleh trauma atau gravitasi dan kolumna vertebra yang mendapat beban berat sehingga
menyebabkan penonjolan diskus intervertebralis. Pada usia tua disebabkan proses degenerasi
diskus intervertebra. Dimulai dengan kekakuan diskus, kemudian diikuti kehilangan
elastisitas nucleus puposus dan degenerasi tulang rawan sendi.
Jaringan fibrokartilago antara vertebra lumbal IV-V lumbal V-sakral 1 dan servikal V-VI-VII
lebih tipis dibanding daerah vertebrae lainnya terutama bagian posterior sehingga mudah
terjadi.
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinis yang paling sering
adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya
bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf
sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai

dengan dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks
tendon patella (KPR) dan Achills (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat
terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.
Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri kaki
bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan sfingter
ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk,
mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan
analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan
neurologik dan pemeriksaan penunjang. Ada adanya riwayat mengangkat beban yang berat
dan berulang kali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi
terjadinya herniasi.
Anamnesis
Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya, bagaimana mulai timbulnya,
lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik,
faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada
keluarga penderita penyakit yang sama. Perlu juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada
lesi saraf seperti adanya nyeri radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya
saddle anestesi.

Pemeriksaan klinik umum

Inspeksi dapat di mulai saat penderita jalan masuk ke ruang pemeriksaan. Cara berjalan
(tungkai sedikit di fleksikan dan kaki pada sisi sakit di jinjit), duduk (pada sisi yang sehat).
Palpasi, untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibus dan deformitas yang
lain.
Pemeriksaan neurologik,
Pemeriksaan sensorik
Pemeriksaan motorik dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot
Pemeriksaan tendon

 Pemeriksaan yang sering dilakukan

Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes Sicard)
Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari:
1. Elektromiografi (EMG) bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana
gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi
2. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP) Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis
atau mielopati
3. Pemeriksaan Radiologi
Foto polos untuk menemukan berkurangnya tinggi diskus intervetebralis sehingga ruang
antar vertebralis tampak menyempit.
Kaudografi, mielografi, CT Mielo dan MRI Untuk membuktikan HNP dan menetukan
lokasinya. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP.
Diskogarfi

Foto Polos Vertebra

Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan panggul (sendi
skroiliaka), foto polos bertujuan untuk melihat adana penyempitan diskus,penyakit
degeneratif,kelainan bawaan dan vertebra yang tidak stabil.
Pada kasus disk bulging,radiografi polos memperlihatkan gambaran tidak
langsung dari degenerasi diskus seperti kehilangan ketinggian diskus intervertebralis,
vacuum phenomen dalam bentuk gas di disk,dan osteofit endplate.

Dalam kebanyakan kasus hernia nucleus pulposus (HNP),foto polos tulang

belakang lumbosakral atau tulang belakang leher tidak diperlukan. Foto polos tidak dapat
memperlihatkan

herniasi,tetapi

misalnya,fraktur,kanker,dan infeksi.

digunakan

untuk

menyingkirkan

kondisi

lainnya

CT Scan
Adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas
dan kemungkinan karena kelainan tulang.
Mielografi
Berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya
dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.

CT mielografi
Dilakukan dengan suatu zar kontras berguna untuk melhat dengan lebih jelas ada atau
tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi
vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis
foraminal dan kanal vertebralis.

MRI (akurasi 73 80%)

Merupakan pemeriksaan non invasif,dapat memberikan gambaran secara
seksional pada lapisan melintang dan longitudinal.Biasanya sangat senssitif pada HNP

dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah syaraf dan ahli
bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang
paling terkena. MRI sangat berguna bila : vertebra dan level neurologis belum
jelas,kecurigaan kelainan patologis pada medulla spinal atau jaringan lunak untuk
menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi,kecurigaan karena infeksi atau
neoplassma. Pada MRI,HNP muncul sebagai fokus,tonjolan simteris bahan diskus
melampaui btas-batas dari anulus.HNP sendiri biasanya hipointense. Selain
itu,fragmen bebas dari diskus dengan mudah terdeteksi pada MRI.

Mengenai keterbatasan MRI,pada beberapa individu dengan perangkat implan

(misalnya,alat pacu jantung) atau dengan logam dalam tubuh,mungkin tidak mampu
menjalani MRI karena disfungsi alat pacu jantung atau elektroda memanas yang
mungkin timbul dari MRI. Dokter dapat menginstruksikan pemeriksaan yang lain.
Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas :

o Pro truded intervertebral disc,dimana nukleus terihat menonjol ke suatu arah

tanpa kerusakan anullus fibrosus.
o Pro lap sed intervertebral disc,dimana nukleus berpindah tetapi masih tetap
dalam lingkaran anulus fibrosus.
o Ekstruded intervertebral disc,dimana nukleus keluar dari anulus fibrosus dan
berada dibawah ligamen longitudinalis posterior.
o Sequestrated intervertebral disc,dimana nukleus telah menembus ligamen
longitudinalis posterior.

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat
berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah syaraf/ortopedi untuk
menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah aadanya sekwester

diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada
mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.
Discography
Discography adalah pemeriksaan radiografi dari diskus intervertebralis dengan
bantuan sinar-x dan bahan media kontras positif yang diinjeksikan ke dalam nukleus
pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak,dimana kontras

hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi dengan cara memasukkan jarum
ganda untuk menegakkan diagnosa. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah
tidak begitu populer lagi karena invasive.

Tatalaksana
a. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik :
- Tidur selama 1-2 jam diatas kasur yang keras
- Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf
- Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, antiinflamasi drug dan analgetik.
- Terapi panas dingin
- Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan lumbosakral brance atau korset.
- Terapi diet untuk mengurangi BB
- Traksi lumbal, mungkin menolong tapi biasanya resides.
- Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS).
b. Pembedahan
- Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan
tidak dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan
-

neurologi utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop.
Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan
lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.

Prognosis
a. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.
b. Sebagian kecil akan berkembang menjadikronik meskipun sudah diterapi.
c. Pada pasien yang dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan
terjadinya kekambuhan adalah 5%.