CATATAN MEDIS
I
II
IDENTITAS PENDERITA
a
Nama
: Tn. S
Usia
: 34 tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Gemenggeng RT 02 RW 11
Pekerjaan
: Wiraswata
: 089250
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 29 Oktober 2015
pada pukul 10.00 WIB
a
b RPS :
Sejak 5 hari yang lalu telinga sebelah kiri terasa berdenging serta
pendengaran berkurang. Awalnya pendengaran berkurang lalu keluar cairan
berwarna putih kental. Pasien juga merasa telinga kirinya terasa nyeri dan
terasa penuh. Keluhan bertambah berat pada saat pasien sedang melakukan
aktifitas serta mereda pada saat istirahat. Keluhan tersebut sangat mengganggu
aktifitas keseharian pasien.
Selain itu pasien juga mengatakan bahwa telinga kiri pasien 1 tahun
yang lalu juga pernah mengalami keluhan yang sama dengan keluhan yang saat
ini sedang dirasakan. Pada saat ini pasien tidak pilek, batuk ataupun demam.
Pasien tidak mengalami mimisan. Tidak ditemukan sakit menelan pada pasien.
RPD :
Riwayat Penyakit yang sama
Riwayat Hipertensi
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
Riwayat pembedahan
: Disangkal
d RPK :
Riwayat sakit yang sama dalam keluarga
: Disangkal
Riwayat Hipertensi
: Diakui (ibu)
Riwayat DM
: Diakui (bapak)
: Sakit sedang
B. Kesadaran
: Compos mentis
C. Status Gizi
BB
: 80 kg
TB
: - cm
IMT
: - kg/m2
Status gizi
: Kesan Normal
D. Tanda vital
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
Respiratory rate
Suhu
: 36oC (aksiler)
E. Status Generalisata
Kulit
Konjungtiva
: Tidak anemis
Jantung
Paru
Hati
Limpa
Limfe
Ekstremitas
F. Status Lokalis
1) Telinga
Inspeksi
Pre aurikula
Dektra
Fistula (-), Hiperemis (-),
Sinistra
Fistula (-), Hiperemis (-),
Massa (-)
Bentuk (normal dan simetris),
Massa (-)
Bentuk (normal dan simetris),
Canalis
retroaurikula (normal)
Hiperemis (-), serumen (+)
retroaurikula (normal)
Hiperemis (+),serumen (+)
Auditus
Externus
massa (-)
(-)
massa (-)
(+) purulen non profuse
Aurikula
Retro Aurikula
Discharge
(memenuhi CAE)
Palpasi/Perkus
i
Pre aurikula
Dektra
Sinistra
Retro Aurikula
Mastoid
Aurikula
Membran
Dektra
Sinistra
Timpani
Warna
Refleks cahaya
Bentuk
Perforasi
Hiperemis (-)
(+)
Normal
(-)
Hiperemis (+)
(-)
Normal
(+) minimal letak central
Inspeksi
Warna seperti sekitar, Simetris,
Palpasi/Perkusi
Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Paranasal
Dektra
Sinistra
(-)
(-)
Hiperemis (-)
hiperemis (-),
(-)
(-)
Hiperemis (-)
hiperemis (-),
: tidak dilakukan
Dekstra
Sinistra
Kesan Mesosefal
4
Wajah
Leher anterior
Simetris
Pembesaran KGB (-), Pembesaran KGB (-),
Leher lateral
benjolan (-)
Pembesaran KGB (-),
benjolan (-)
Pembesaran KGB (-),
benjolan (-)
benjolan (-)
Mulut/bibir
Mukosa
Gigi geligi
Lidah
Palatum
Tonsil
: Ukuran T1-T1
Uvula
Faring
: Tidak dilakukan
Tes Garputala
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
3) Tes Keseimbangan
: Tidak dilakukan
4) Fungsi N.VII
: Tidak dilakukan
V PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
VI RESUME
Laki laki 34 tahun dengan keluhan penurunan pendengaran, otore putih
auric sinistra, tinitus auris sinistra, otalgia serta terasa penuh pada auric
sinistra yang dialami sudah sejak + 5 hari. Selain itu 1 tahun yang lalu
pasien juga pernah mengalami keluhan yang sama dengan keluhan yang saat
ini sedang dirasakan
Pada pemeriksaan fisik didapatkan CAE auricula dextra serumen (+) dan
auricula sinistra hiperemis (+), serumen (+), discharge (+) purulen non
profuse (memenuhi CAE). CAE Membran timpani auric sinistra hiperemis
(+), reflek cahaya (-), perforasi (+) minimal letak central. Faring hiperemis
(+).
VII
ASSESMENT
Diagnosis Banding
VIII
INITIAL PLAN
cefadroxyl tab 2 x 1
6
metil prednisolon 4 mg 3 x 1
Ip Mx :
Monitoring komplikasi
Ip Ex :
-
Bila ada keluhan keluar cairan tidak berhenti, demam dan nyeri menghebat
disertai kejang atau penurunan kesadaran segera kembali ke dokter
IX PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: dubia ad bonam
Quo ad Sanam
: dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam
: dubia ad malam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK (OMSK)
I. Definisi
Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah,
tuba eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid.5
Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) atau yang biasa disebut congek
adalah radang kronis telinga tengah dengan adanya lubang (perforasi) pada
gendang telinga (membran timpani) dan riwayat keluarnya cairan (sekret) dari
telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. Sekret
mungkin serous, mukous, atau purulen.1,2,3
II. Epidemiologi
Otitis media supuratif kronik merupakan penyakit THT yang paling banyak
ditemukan di negara sedang berkembang. Secara umum insiden OMSK
dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Misalnya, OMSK lebih sering
dijumpai pada orang Eskimo dan Indian Amerika, anak-anak aborigin Australia
dan orang kulit hitam di Afrika Selatan.Walaupun demikian, lebih dari 90%
beban dunia akibat OMSK ini dipikul oleh negara-negara di Asia Tenggara,
daerah
Pasifik
Barat,
Afrika,
dan
beberapa
daerah
minoritas
di
(39200
juta)
menderita
kurangnya
pendengaran
yang
III. Klasifikasi
OMSK dapat dibagi atas 2 tipe, yaitu :1,3
a) Tipe tubotimpani (tipe jinak/tipe aman/tipe rhinogen)
Proses peradangan pada OMSK tipe tubotimpani hanya terbatas pada mukosa
saja dan biasanya tidak mengenai tulang. Tipe tubotimpani ditandai oleh adanya
perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan
keparahan penyakit. Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini
terutama patensi tuba eustachius, infeksi saluran nafas atas, pertahanan mukosa
terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah.
Disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan
mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamosa juga berperan dalam
perkembangan tipe ini. Sekret mukoid kronis berhubungan dengan hiperplasia
goblet sel, metaplasia dari mukosa telinga tengah pada tipe respirasi dan
mukosiliar yang jelek.
b) Tipe atikoantral (tipe ganas/tipe tidak aman/tipe tulang)
Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Perforasi tipe ini
letaknya marginal atau di atik yang lebih sering mengenai pars flaksida.
Karakteristik utama dari tipe ini adalah terbentuknya kantong retraksi yang
berisi tumpukan keratin sampai menghasilkan kolesteatom.
Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega,
berwarna putih, terdiri dari lapisan epitel bertatah yang telah mengalami
nekrotik. Kolesteatom merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman,
yang paling sering adalah proteus dan pseudomonas. Hal ini akan memicu
respon imun lokal sehingga akan mencetuskan pelepasan mediator inflamasi dan
sitokin. Sitokin yang dapat ditemui dalam matrik kolesteatom adalah
interleukin-1, interleukin-6, tumornecrosis factor-, dan transforming growth
factor. Zat-zat ini dapat menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatom
yang bersifat hiperproliferatif, destruktif, dan mampu berangiogenesis. Massa
kolesteatom ini dapat menekan dan mendesak organ sekitarnya serta
IV.
Patogenesis.
OMSK dimulai dari episode infeksi akut terlebih dahulu. Patofisiologi dari
OMSK dimulai dari adanya iritasi dan inflamasi dari mukosa telinga tengah
yang disebabkan oleh multifaktorial, diantaranya infeksi yang dapat disebabkan
oleh virus atau bakteri, gangguan fungsi tuba, alergi, kekebalan tubuh turun,
lingkungan dan sosial ekonomi. Kemungkinan penyebab terpenting mudahnya
anak mendapat infeksi telinga tengah adalah struktur tuba pada anak yang
berbeda dengan dewasa dan kekebalan tubuh yang belum berkembang sempurna
sehingga bila terjadi infeksi jalan napas atas, maka lebih mudah terjadi infeksi
telinga tengah berupa Otitis Media Akut (OMA).1,3 Respon inflamasi yang timbul
adalah berupa udem mukosa. Jika proses inflamasi ini tetap berjalan, pada
akhirnya dapat menyebabkan terjadinya ulkus dan merusak epitel. Mekanisme
pertahanan tubuh penderita dalam menghentikan infeksi biasanya menyebabkan
terdapatnya jaringan granulasi yang pada akhirnya dapat berkembang menjadi
polip di ruang telinga tengah. Jika lingkaran antara proses inflamasi, ulserasi,
10
infeksi dan terbentuknya jaringan granulasi ini berlanjut terus akan merusak
jaringan sekitarnya.1,
Sembuh/ normal
Fgs.tuba tetap terganggu, Infeksi (-)
Tekanan negatif
Gangguan
tuba
telinga tengah
efusi
OME
Tuba tetap terganggu
+ ada infeksi
Alergi
Infeksi
Sumbatan : Sekret
Sembuh sempurna
V. Faktor Risiko
Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak,
jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring
(adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis) dan mencapai telinga tengah melalui
tuba eustachius. Fungsi tuba eustachius yang abnormal merupakan faktor
predisposisi yang dijumpai pada anak dengan palatoskisis dan sindrom down.
Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan
11
faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat. Faktor host yang berkaitan
dengan insiden OMSK yang relatif tinggi adalah defisiensi imun sistemik.
Kelainan humoral, seperti hipogammaglobulinemia dan cell-mediated (infeksi
HIV) dapat timbul sebagai infeksi telinga kronis.
Faktor-faktor risiko OMSK antara lain :1,3
1. Lingkungan.
Hubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas, tetapi
terdapat hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan sosio ekonomi,
dimana kelompok sosio ekonomi rendah memiliki insiden yang lebih tinggi.
Tetapi sudah hampir dipastikan, bahwa hal ini berhubungan dengan kesehatan
secara umum, diet, dan tempat tinggal yang padat.
2. Genetik.
Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah
insiden OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan
sebagai faktor genetik. Sistem sel-sel udara mastoid lebih kecil pada penderita
otitis media, tapi belum diketahui apakah hal ini primer atau sekunder.
3. Otitis media sebelumnya.
Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari
otitis media akut dan atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui
faktor apa yang menyebabkan satu telinga dan berkembangnya penyakit ke
arah keadaan kronis.
4. Infeksi
Proses infeksi pada otitis media supuratif kronis sering disebabkan oleh
campuran mikroorganisme aerobik dan anaerobik yang multiresisten terhadap
standar yang ada saat ini. Kuman penyebab yang sering
dijumpai pada
OMSK ialah Pseudomonas aeruginosa sekitar 50%, Proteus sp. 20% dan
Staphylococcus aureus 25%.
12
Jenis bakteri yang ditemukan pada OMSK agak sedikit berbeda dengan
kebanyakan infeksi telinga lain, karena bakteri yang ditemukan pada OMSK
pada umumnya berasal dari luar yang masuk ke lubang perforasi tadi.
5. Infeksi saluran nafas atas.
Banyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran
nafas atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah
menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara
normal berada dalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan
bakteri.
6. Autoimun.
Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insidens lebih besar
terhadap otitis media kronis.
7. Alergi.
Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi
dibanding yang bukan alergi. Yang menarik adalah dijumpainya sebagian
penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes telinga atau bakteri atau toksintoksinnya, namun hal ini belum terbukti kebenarannya.
8. Gangguan fungsi tuba eustachius.
Hal ini terjadi pada otitis kronis aktif, dimana tuba eustachius sering
tersumbat oleh edema.
Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap
pada OMSK :1
1
Berlanjutnya
obstruksi
tuba
eustachius
yang
mengurangi
penutupan
spontanpada perforasi.
3
13
Gejala Klinis.
1. Telinga berair (otorea)
Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer)
tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas
kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe ganas unsur
mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan
mukosa secara luas. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah
kemungkinan tuberkulosis.1,3
2. Gangguan pendengaran
Ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya
dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan
pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena
daerah yang sakit ataupun kolesteatom dapat menghantar bunyi dengan efektif
ke fenestra ovalis. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif
berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga
kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran
yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati.
Penurunan fungsi koklea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya
infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen rotundum) atau
fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya labirinitis
supuratif akan terjadi tuli saraf berat. Hantaran tulang dapat menggambarkan
sisa fungsi koklea.1,3
3.
merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena
terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi
14
Vertigo
Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya.
Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat
erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Pada penderita yang sensitif, keluhan
vertigo dapat terjadi karena perforasi besar membran timpani yang akan
menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran
infeksi ke dalam labirin juga akan menyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga
bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius,
karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke
telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana mungkin berlanjut
menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada kasus OMSK dengan
riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif dan negatif pada
membran timpani.
Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna :
a. Adanya abses atau fistel retroaurikular
b. Jaringan granulasi atau polip di liang telinga yang berasal dari kavum timpani.
c. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatom)
d. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.
15
Diagnosis
Diagnosis OMSK ditegakan dengan cara:1,3,6
1. Anamnesis (history-taking)
Penyakit telinga kronis ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita
seringkali datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap. Gejala
yang paling sering dijumpai adalah telinga berair. Pada tipe tubotimpani
sekretnya lebih banyak dan seperti benang, tidak berbau bususk, dan intermiten.
Sedangkan pada tipe atikoantral sekretnya lebih sedikit, berbau busuk,
kadangkala disertai pembentukan jaringan granulasi atau polip, dan sekret yang
keluar dapat bercampur darah. Ada kalanya penderita datang dengan keluhan
kurang pendengaran atau telinga keluar darah.
2. Pemeriksaan otoskopi
Pemeriksaan otoskopi akan menunjukan adanya dan letak perforasi. Dari
perforasi dapat dinilai kondisi mukosa telinga tengah.
3. Pemeriksaan audiologi
Evaluasi audiometri dan pembuatan audiogram nada murni untuk menilai
hantaran tulang dan udara penting untuk mengevaluasi tingkat penurunan
pendengaran dan untuk menentukan gap udara dan tulang. Audiometri tutur
16
berguna untuk menilai speech reception threshold pada kasus dengan tujuan
untuk memperbaiki pendengaran.
4. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis memiliki
nilai diagnostik yang terbatas bila dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan
audiometri. Pemeriksaan radiologi biasanya memperlihatkan mastoid yang
tampak sklerotik dibandingkan mastoid yang satunya atau yang normal. Erosi
tulang yang berada di daerah atik memberi kesan adanya kolesteatom. Proyeksi
radiografi yang sekarang biasa digunakan adalah proyeksi schuller dimana pada
proyeksi ini akan memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral
dan atas.
Pada CT scan akan terlihat gambaran kerusakan tulang oleh kolesteatom, ada
atau tidaknya tulangtulang pendengaran dan beberapa kasus terlihat fistula pada
kanalis semisirkularis horizontal.1,3
5. Pemeriksaan bakteriologi
Walaupun perkembangan dari OMSK merupakan kelanjutan dari mulainya
infeksi akut, bakteri yang ditemukan pada sekret yang kronis berbeda dengan
yang ditemukan pada otitis media supuratif akut. Bakteri yang sering dijumpai
pada OMSK adalah Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcus aureus, dan
Proteus sp. Sedangkan bakteri pada otitis media supuratif akut adalah
Streptococcus pneumonie dan H. influenza.9
Infeksi telinga biasanya masuk melalui tuba dan berasal dari hidung, sinus
paranasal, adenoid, atau faring. Dalam hal ini penyebab biasanya adalah
pneumokokus, streptokokus atau H. influenza. Akan tetapi, pada OMSK keadaan
ini agak berbeda karena adanya perforasi membran timpani maka infeksi lebih
sering berasal dari luar yang masuk melalui perforasi tadi.
VIII. Penatalaksanaan
17
Pada
waktu
pengobatan
haruslah
dievaluasi
faktor-faktor
yang
b.
18
Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah :
I.
Neomisin
Obat bakterisid pada kuman gram positif dan negatif. Toksik terhadap
ginjal dan telinga.
iii.
Kloramfenikol
Obat ini bersifat bakterisid terhadap basil gram positif dan negatif
kecuali Pseudomonas aeruginosa.
b. Antibiotik sistemik.1,3
Pemilihan
antibiotik
sistemik
untuk
OMSK
juga
sebaiknya
bakteri
aerob
dapat
digunakan
golongan
kuinolon
operasi
adalah
menghentikan
infeksi
secara
permanen,
21
22
Komplikasi
Paparella dan Shumrick (1980) membagi komplikasi OMSK dalam :1,3
23
A. Komplikasi otologik
1. Mastoiditis koalesen
2. Petrositis
3. Paresis fasialis
4. Labirinitis
B. Komplikasi intrakranial
1. Abses ekstradural
2. Trombosis sinus lateralis
3. Abses subdural
4. Meningitis
5. Abses otak
6. Hidrosefalus otitis
Cara penyebaran infeksi :
a. Penyebaran hematogen
b. Penyebaran melalui erosi tulang
c. Penyebaran melalui jalan yang sudah ada.
Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3 macam
lintasan :1,3
1. Dari rongga telinga tengah ke selaput otak
Melalui jalan yang sudah ada, seperti garis fraktur tulang temporal, bagian tulang
yang lemah atau defek karena pembedahan, dapat memudahkan masuknya infeksi.
2. Menembus selaput otak.
Dimulai begitu penyakit mencapai dura, menyebabkan pakimeningitis. Dura
sangat resisten terhadap penyebaran infeksi, akan menebal, hiperemi, dan lebih
melekat ketulang. Jaringan granulasi terbentuk pada dura yang terbuka dan ruang
subdura yang berdekatan.
3. Masuk ke jaringan otak.
Pembentukan abses biasanya terjadi pada daerah diantara ventrikel dan
permukaan korteks atau tengah lobus serebelum. Cara penyebaran infeksi ke
jaringan otak ini dapat terjadi baik akibat tromboflebitis atau perluasan infeksi ke
ruang Virchow Robin yang berakhir di daerah vaskular subkortek.
X.
Prognosis
24
Pasien dengan OMSK memiliki prognosis yang baik apabila dilakukan kontrol
yang baik terhadap proses infeksinya. Pemulihan dari fungsi pendengaran bervariasi dan
tergantung dari penyebab. Hilangnya fungsi pendengaran oleh gangguan konduksi dapat
dipulihkan melalui prosedur pembedahan, walaupun hasilnya tidak sempurna. 10
Keterlambatan dalam penanganan karena sifat tidak acuh dari pasien dapat
menimbulkan kematian yang merupakan komplikasi lanjut OMSK yang tidak ditangani
dengan segera. Kematian akibat OMSK terjadi pada 18,6% pasien karena telah
mengalami komplikasi intrakranial yaitu meningitis.3,10
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
Farida et al. Alergi Sebagai Faktor Resiko Terhadap Kejadian Otitis Media
Supuratif Kronik Tipe Benigna. Medical Faculty of Hasanuddin. 2009.
4.
Eaton
Debbie
A.
2009.
Complications
of
Otitis
Media.
http://emedicine.medscape.com/article/860323-overview.
5.
6.
7.
Bull D. Blackwell science. Lecture Note. Disease of the ear, nose and throart.
Ed.9. Blackwell science. 2002.
8.
Adam, Gl. Boies LR. Higler,. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Ed 6 Jakarta:
EGC. 1997.
9.
26