Ards + Sepsis
Ards + Sepsis
Menyetujui
Pembimbing Klinik
Pembimbing Akademik
TITIN SUPRIHATIN,SST
JONI HARYANTO,SKp
NIP.
NIP.
LAPORAN PENDAHULUAN
Asuhan Keperawatan KLIEN dengan
ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)
Pre Acut / Post Acut Care
DEFINISI
Gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai dengan sesak napas yang berat,
hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua belah paru.
ETIOLOGI
ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa trauma jaringan
paru baik secara langsung maupun tidak langsung.
FAKTOR RESIKO
1. Trauma langsung pada paru
Pneumoni virus,bakteri,fungal
Contusio paru
Inhalasi toksin
Sepsis
Shock
Pankreatitis
Uremia
Overdosis Obat
Peningkatan TIK
Terapi radiasi
MANIFESTASI KLINIK
1. Peningkatan jumlah pernapasan
2. Klien mengeluh sulit bernapas, retraksi dan sianosis
3. Pada Auskultasi mungkin terdapat suara napas tambahan
PATOFISIOLOGI
Timbul serangan
Trauma endotelium paru
Pneumocytes
Peningkatan permeabilitas
Edema pulmonal
Trauma type II
Penurunan surfactan
Penurunan pengembangan
Atelektasis
paru
Alveoli terendam
Hipoksemia
Abnormalitas
ventilasi-perfusi
Proses penyembuhan
Sembuh ?
PENATA LAKSANAAN MEDIS
Tujuan Terapi :
Support pernapasan
Mencegah komplikasi.
TERAPI :
Fibrosis
Kematian
Pemasangan
Ventilator
mekanik
(Positive
end
expiratory
pressure)
untuk
Menurunnya tenaga/kelelahan
Insomnia
SIRKULASI
Subyektif
: Riwayat
pembedahan
jantung/bypass
cardiopulmonary, fenomena
terjadi
Disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal
Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa
terjadi (stadium lanjut)
INTEGRITAS EGO
Subyektif
Obyektif
MAKANAN/CAIRAN
Subyektif
Obyektif
NEUROSENSORI
Suby./Oby.
RESPIRASI
Subyektif
Obyektif
RASA AMAN
Subyektif
SEKSUALITAS
Suby./Oby.
KEBUTUHAN BELAJAR
Subyektif
Discharge Plan
Chest X-Ray
PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi respirasi optimal dan oksigenasi
2. Meminimalkan/mencegah komplikasi
3. Mempertahankan nutrisi adekuat untuk penyembuhan/membantu fungsi pernafasan
4. Memberikan support emosi kepada pasien dan keluarga
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognose, dan kebutuhan pengobatan
TUJUAN KEPERAWATAN
1. Bernafas spontan dengan tidal volume adekuat
2. Suara nafas bersih/membaik
3. Bebas sari terjadinya komplikasi
4. Memandang secara realistis terhadap situasi
5. Proses penyakit, prognosis dan therapi dapat dimengerti
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,
peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan :
dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa
sputum, cyanosis.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan
cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai
dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs,
dan A-a Gradient.
3. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, keluaran cairan kompartemental
4. Resiko tinggi kelebihan volome cairan berhubungan dengan edema pulmonal non
Kardia.
5. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan
penurunan curah jantung,edema,hipotensi.
6. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,pening katan
sekresi,penurunan kemampuan untuk oksigenasi dengan adekuat atau kelelahan.
7. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status
kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan
masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan,
gelisah.
8. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan dengan
kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan
pertanyaan , menyatakan masalahnya.
Intervensi dan Rasional
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,
peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan :
dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau
tanpa sputum, cyanosis.
Tujuan :
-
Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan
ronchi (-)
Tindakan :
Independen
-
Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu
Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten
Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction
bila ada indikasi
Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan
atelektasis dan infeksi paru
Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada
indikasi
Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot
pernafasan
Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai
ABGs normal
Tindakan :
Independen
-
Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas
Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha
nafas
Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles,
dan wheezing
Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena
peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan
permeabilitas membran alveoli kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi
atau adanya mukus pada jalan nafas
Kolaboratif
-
Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan
ekspektorant
Untuk mencegah ARDS
Monitor vital signs seperti tekanan darah, heart rate, denyut nadi (jumlah dan
volume)
Berkurangnya
volume/keluarnya
cairan
dapat
meningkatkan
heart
rate,
Kolaboratif
oleh
mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak
berdaya, ketakutan, gelisah.
Tujuan :
-
Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai
berkurang
Tindakan
Independen:
-
Kolaboratif
-
Mengidentifikasi
medis
-
Tindakan :
Independen
-
Berikan pembelajaran dari apa yang dibutuhkan pasien. Berikan informasi dengan
jelas dan dimengerti. Kaji potensial untuk kerjasama dengan cara pengobatan di
rumah. Meliputi hal yang dianjurkan.
Penyembuhan dari gagal nafas mungkin memerlukan perhatian, konsentrasi dan
energi untuk menerima informasi baru. Ini meliputi tentang proses penyakit yang
akan menjadi berat atau yang sedang mengalami penyembuhan.
Sediakan informasi masalah penyebab dari penyakit yang sedang dialami pasien.
ARDS adalah sebuah komplikasi dari penyakit lain, bukan merupakan diagnosa
primer. Pasien sering bingung oleh perkembangan itu, dalam k esehatan sistem
respirasi sebelumnya.
Sediakan informasi baik secara verbal atau tulisan mengenai pengobatan misalnya:
tujuan, efek samping, cara pemberian , dosis dan kapan diberikan
Merupakan instruksi bagi pasien untuk keamanan pengobatan dan cara-cara
pengobatan dapat diikutinya.
Diskusikan follow-up care misalnya kunjungan dokter, test fungsi sistem pernafasan
dan tanda/gejala yang membutuhkan evaluasi/intervensi.
Alasan mengerti dan butuh untuk follow up care sebaik dengan apa yang
merupakan kebutuhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam hal medis dan
mungkin mempertinggi kerjasama dengan medis.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito,Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.EGC. Jakarta.
Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC. Jakarta.
Hudak, Gall0. 1997. Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistik.Ed.VI. Vol.I. EGC.
Jakarta.
2000. Diktat Kuliah Gawat Darurat. PSIK FK.Unair. TA: 2000/2001.
Surabaya.
: Subhan
NIM
: 010030170B
Ruangan
: ICU GBPT
Tanggal dikaji
I.
I.
II.
PENGKAJIAN
Identitas
Nama
: Ny. H (Perempuan)
Umur
: 31 thn.
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: SMA
Alasan MRS
Nursing history
Sebelumnya dirawat di RS.Al-Irsyad diduga DHF & sakit Liver,saat dirawat klien
demam tinggi terus menerus,batuk lalu sesak napas kemudian dirujuk keRSDS dirawat
diinterna wanita sesak napas klien tambah berat kemudian dirawat diICU GBPT Klien
menggunakan alat bantu napas ventilator mekanik (respirator).
III.
memberikan
IV.
Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap : (tgl 09 Nopember 2001)
Hb : 10,2 g/dl
Diff :
Eos
:-
Baso
:-
Stab
:7
PCV : 31,1 %
Seg
: 77
MCV : 88,6 pg
Lym
: 16
Mono
:-
MCHC : 32,8
SGPT : 68 U/L
BE
: - 6,9 mmol/L
: 52,6 mmHg
: 88,4 %
Resp.Mode : BIPAP 8
P1 25 ; P2 6
Frekuensi : 14/14
F1 O2 : 40 %
Mahasiswa,
Subhan
NIM. 010030170B
ANALISA DATA
DATA
S
:Klien
KEMUNGKINAN
tampak
gelisah.sesak napas
O:RR=26
Sekret
x/mnt
banyak
kental,retraksi
da,napas
ronchi
(+),ETT
PENYEBAB MASALAH
ARDS
Bersihan jalan
Respirator + Proses
da-
penyakit
ter-
viskositas sekret/sputum
paru
F1O2 45 % P 25 P2 6 Ti
sesak napas
S:Klien gelisah,pu-cat
& berkeringat dingin
ARDS
Gangguan
pertukaran gas
O:RR=26
x/mnt,
Nadi=114
x/mnt,
retraksi
dada,
napasan
per-
dibantu
Respirator,foto Thorax
AP
Oede-ma
paru,BGA:
HCO3:17,6
alveolar,Hipoventilasi
alveolar
Atelektasis
pH:7,419
Pengembangan paru
mmol/L
BE
: - 6,9 mmol/L
pO2
: 52,6 mmHg O2
sat.
: 88,4 %
TANDA
TANGAN
Terpasang ETT +
&
dangkal,
MASALAH
Sesak napas
ARDS
Gangguan
Nutrisi: kurang
Sepsis
dari kebutuhan
Peningkatan kebutuhan
metabolik & gangguan
kemampuan mencerna
S: O:ETT
terpasang,
respirator
terpa-
sang,klien
gangguan nutrisi
ARDS
Kerusakan
komunikasi
Terpasang ETT +
verbal
diam.
Ancaman kematian,
masih
kecil-kecil,ia
Ketergantungan pd
takut
men-dengar
ICU
O:Nadi=114
RR=26
Cemas
x/mnt,
Cemas/takut
x/mnt,ke-
Diagnosa Keperawatan :
1.Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,
peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas
2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan
di permukaan alveoli
3.Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Peningkatan metabolik
dan gangguan mencerna.
4.Kerusakan Komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik (terpasang ETT &
respirator).
5.Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan,
takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah
yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.
TGL &
N0
HASIL YG DIHARAPKAN
13/11/01
Tidak
efektifnya
bersihan
nafas
berhubungan
TANDA
RENCANA TINDAKAN
akumulasi
an
penghisapan
sekret,perlengket
mukosa,perdarahan,spas-
mempertahan
TANGAN
PERAWAT
dengan
RASIONAL
dilakukan penghisapan,minimal 4 - 5 x
pernapasan
Perhatikan tehnik aseptik,gunakan sarung
tangan steril & kateter penghisap steril.
Masukan kateter kedalam ETT dlm keadaan
tdk menghisap lama penghisapan 15 detik
Atur tekanan penghisap tdk lebih dari 100
120 mmHg
Lakukan Oksigenasi lagi sebelum melakukan penghisapan berikutnya.
u/
mengeluarkan
mengencerkan
sekret paru.
Mengencerkan sekret
Gangguan
pertukaran
gas
darah
Kaji
status
Tujuan :
Kriteria hasil :
ventilator yg diberikan.
mengurangi
penggunaan
oksigen.
Berikan istirahat yang cukup.
U/
mencegah
parahnya penyakit.
bertambah
6.
12/11/01
Gangguan
Nutrisi
kebutuhan
berhubungan
Peningkatan
kurang
metabolik
Xyllomidon 4 x 2 cc/IM
dari 1.
Evaluasi kemampuan penyerapan Untuk mengatahui kemam-
dengan
dan
gangguan mencerna.
lambung
menyerap
makanan.
2.
Tujuan :
puan
serta
pemasukan
u/ memudahkan
pe-
mantauan.
3.
Kehilangan BB bermkana (7
Kriteria hasil :
% - 10 % BB)Memberi kan
petunjuk
g/dl).
ttg
katabolis-
lingkar
abdomen,mual/muntah,diare/konstipasi
berisiko
u/
U/
meningkatkan
albumin
Awasi
hasil
pemeriksaan Memberikan
informasi
ttg
& glukosa.
at/perlu perubahan.
TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL
13/11/01
JAM
08.00
TINDAKAN
Fisioterapi napas, batuk & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab
Memberikan : inj. Cefotaxime 1 gr/IV
s/d
09.30
09.45
10.00
10.35
11.00
11.20
11.45
12.10
12.20
13.25
13.45
TANDA TANGAN
14/11/01
14.00
s/d
15.45
16.20
16.45
17.00
17.25
18.35
19.10
20.45
petugas.
Mendampingi klien mengajak bicara dng isyarat & tulisan + mengkaji tingkat kecemasan
klien.
T=97/70 mmHg,Nadi= 104 x/mnt, RR= 16 x/mnt,Suhu= 37,80c,kesadaran compos
15/11/01
08.00
s/d
Memberikan :Inj. Cefotaxime 1 gr/IV,Inje.gastridin 1 amp/IV,Inj. Jayacin 200 mg/ drif dlm 1
jam
09.25
Mobilisasi mika/miki
10.25
10.35
10.55
11.15
11.45
12.00
12.40
13.45
16/11/01
08.00
Biakan dahak
mmHg,Nadi=104
x/mnt,RR=18
x/mnt,Suhu=37,5 0c
kesadaran
s/d
09.45
10.00
10.45
11.00
compos
11.25
11.30
EVALUASI
TGL
16/11/01
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANDA
EVALUASI
TANGAN
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas S: Klien masih merasa sesak napas
berhubungan dengan hilangnya fungsi O:Produksi sekret (+)kental & banyak,napas dangkal,ronchi (+),RR=18
jalan
nafas,
peningkatan
sekret
pulmonal, peningkatan resistensi jalan A:Masalah belum teratasi,bersihan jalan napas belum efektif
16/11/01
nafas.
P:Teruskan rencana intervensi No.1 s/d 8
Gangguan pertukaran gas berhubung an S: Klien gelisah,pucat & berkeringat dingin
dengan
penumpukan
alveolar
cairan
hipoventilasi, O:RR=18 x/mnt, Nadi=102 x/mnt, retraksi dada, pernapasan dibantu ventilator
di
permukaan
alveoli.
BGA(Masih TGl.11/11/01):
pH:7,419;HCO3:17,6 mmol/L;pCO2 : 27,9 mmHg;BE
: 52,6 mmHg; O2 sat.
Gangguan
kebutuhan
Nutrisi
kurang
berhubungan