Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan/ Surat Izin Praktik Bidan (SIKB/ SIPB)

Kepada YTH,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang
Di
Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Eviyanti

Alamat : Komplek Wisma Lestari Blok E No. 7 Tunggul Hitam

Alamat Bekerja : Jln. H. Agus Salim No. 6 Padang (RSU ‘Aisyiyah Padang)

Tempat, tanggal lahir : Padang, 12 Juni 1967

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 1991

No. STR/SIB : 03 02 3 2 2 17- 1504702

No.Hp/ Telepon : 08126773638

Berdasarkan peraturan menteri kesehatan nomor 1464/MENKES/ PER/X/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan/ Surat Izin Praktik Bidan (SIKB/SIPB).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotokopi SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;

2. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir
3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (lembar);
6. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi
7. Foto Copy KTP yang masih berlaku

Demikian atas Perhatian Bapak/ Ibu kami ucapakan terima kasih.

Padang, 28 September 2018

Pemohon

(Eviyanti)