Acute liver in patien with an overlap

syndrome involving fulminant

autoimmune hepatitis and SLE
( systemic lupus erythematosus)

A 25-year old female has 3 days of fever,

fatigue and nausea, without any history of
liver disease. She has leucopenia,
thrombocytopenia with negatif Dengue
serologic tests, normal bilirubin level and
increased level of ALT and AST (110 U/L and
144 U/L).
In the second week, she became icteric with
discoid rash and fever. The ALT and AST level
were rapidly increased to 748 U/L and 587
U/L, with increased level of GGT (82 U/L),
total bilirubin level (15,7 mg/dl), ALP 131 U/L.
The serology of viral hepatitis (A,B,C) was
negative.

As the total bilirubin level increased to 27,9

mg/dl (conjugated bilirubin 18,3 mg/dl) she
became more icteric in the third week, in
comatose state. ANA test was positive, anti-ds
DNA 29 IU/ml. Gamma globulin increased. C3 &
C$ level decreased. She has severe mucosal
bleeding with prolongation of a PTT and PT, INR,
3, D-dimer 1200 ng/ml, Anti thrombin III 0%.
We diagnosad this patient with ALF due to
Fulminant AIH-SLE overlap syndrome, induced by
acute viral infection. She was treated by highdose corticosteroid, Atithrombin III, Fresh Frozen
Plasma, Vitamin K, and other supportive
measures. The patient passed away due to
severe hemorrhage.

DISKUSI T. mudwal
penulis tidak berhasil mendapatkan naskah
lengkap dari pasien tersebut di atas.
Walaupun demikian penulis berpendapat
bahwa abstrak tersebut cukup jelas untuk
dapat menjadi bahan diskusi dan sangat
penting untuk didiskusikan. Untuk menjawab
apakah infeksi virus Dengue dapat
memprovokasi terjadinya hepatitis autoimun
dan SLE, kita harus membuktikan dulu bahwa
pasien tersebut pada saat waktu masuk
rumah sakit memang menderita DBD.

Kembali pada paisen yang tertulis pada abstrak di

atas, pasien tersebut secara kritetria WHO 2009
telah dapat dimasukkan sebagai Dengue
infection with warning sign karena adanya
panas, trombositopenia, mual dan
kelemahan, betapapun serologic tes
Denguenya negatif. Pada infeksi primer dari virus
Dengue IgM baru positif pada hari ke 5 sakit dan
IgG positif pada hari ke 14 sakit. Sedangkan pada
infeksi sekunder IgG positif pada hari ke 2 sakit.
Kebenaran akan diagnosa tersebut akan bertambah
besar pula bila Rumple Leed (RL) test yang positif.
Pada abstrak tidak terlihat pemeriksaan RL
tersebut. Tetapi walaupun test RL negatif adanya
infeksi Dengue tidak dapat disingkirkan
berdasarkan uraian di atas.

 Dan harus diingat pula RL tes itu bisa saja akan positif bila diulang
beberapa jam kemudian (oleh karena pada saat itu baru saja terjadi
kerapuhan dinding kapiler di daerah tersebut). Kita juga harus
mencoba pada lengan yang lain test RL tersebut karena mungkin
saja di lengan yang lain tersebut test RLnya positif. Bahkan sering
terjadi test RL yang negatif pada awalnya setelah dilihat kembali
pada lengan tersebut berubah menjadi positif beberapa menit
kemudian. Test RL yang positifpun pada pasien yang panas harus
selalu dianggap diakibatkan oleh infeksi Dengue sampai dengan
dibuktikan bukan. Pada pasien DM, malnutrisi, defisiensi vitamin C,
test RL dapat pula positif walaupun tidak terinfeksi virus Dengue.
Selain hal-hal di atas apabila ditemukan pada laboratorium limfosit
count <20%, monosit count <3%, Ht/Hb >3x, dan limfosit plasma
biru yang >1% kecurigaan adanya infeksi Dengue makin bertambah
besar. Hal tersebut telah saya bicarakan panjang lebar dalam situs
sayawww.dhf-revolutionafankelijkheid.net

 Pada pasien ini yang meningkat adalah GOT dan

GPT, sedangkan bilirubin totalnya tidak
meningkat. GOT/GPT dihasilkan olehbanyak
jaringan tubuh. Dengan tidak naiknya bilirubin
total berarti GOT dan GPT tersebut merupakan
jumlah dari organ-oragan yang meradang dari
infeksi Dengue dan organ-organ tersebut
menghasilkan GOT dan GPT (hati, jantung, otot,
paru, ginjal, otak). Pada pasien ini kerusakan sel
hati yang sangat berat baru terlihat setelah
minggu ke 2 di mana GOT/GPT naik s/d ratusan
dan bilirubin totalnya sangat tinggi (15,7).

 Berdasarkan hasillaboratorium ditegakkan diagnosa bahwa hal tersebut

disebabkan adanya reaksi autoimun dimana sel hepatosit menjadi
antigen dan kemudian dihancurkan. Berdasar hal itu panas yang terjadi
pada pasien saat masuk rumah sakit bukanlah disebabkan oleh hepatitis
Bagaimana dengan trombopoitin ? Kebanyakan penelitian menunjukkan
bahwa tidak ada hubungan yang signifikan diantara jumlah trombopoitin
dengan beratnya trombositopenia. Tetapi hubungan menjadi sangat
signifikan antara beasarnya limpa dengan beratnya trombositopenia.
Pada pasien ini pada saat masuk tidak terjadi kerusakan sel hati yang
berat berarti jumlah trombopoitinnya kemungkinan masih normal.
Sehingga trombositopenia yang terjadi bukan karena gangguan
trombopoitin. Bahkan pada keadaan kerusakan sel hati yang beratpun
trombositopenia yang terjadi pada pasien ini yaitu pada minggu ke 3
bukan pula disebabkan oleh trombopoitin. (sesuai dengan kepustakaan
yang saya baca seperti yang tertulis di atas).

 Sistim imun normal, seharusnya mampu untuk dapat beraeaksi dengan

berbagai mikroba tanpa bereaksi terhadap sel atau jaringannya sendiri (self
antigen). Bereaksi terhadap self antigen atau kegagalan dalam membedakan
self dan non-self antigen adalah dasar dari terjadinya reaksi autoimun. Setiap
individu mempunyai limfosit autoreaktif yang siap untuk bereaksi dengan self
antigen. Tetapi reaksi ini tidak terjadi oleh karena adanya mekanisme
homeostasis sistem imunologi kita (self tolerance). Kegagalan dalam
memelihara self tolerance dapat dipacu oleh segala hal yang bersifat
antigenik termasuk juga virus Dengue. Masalahnya adalah apakah memang
virus Dengue itu potensial untuk menyebabkan itu ataukah tidak ? Saya
mengabaikan kekuatan virus Dengue itu .Kesalahan terletak pada respon
yang berlebih dari diri kita sendiri terhadap virus Dengue (hipersensitif).
Reaksi hipersensitifitas inilah yang memudahkan terjadinya reaksi autoimun
bahkan terjadinya SLE. Jadi membicarakan apakah virus Dengue
memprovokasi suatu reaksi autoimun seperti tertulis pada judul diskusi kita
sebenarnya adalah membicarakan kemungkinan reaksi hipersensitifitas tipe
III sebagai dasar patogenesis dan patofisiology infeksi Dengue.