R

R
M

R
M

O
K

O
K

R
A
W
A
T
I
N
A
P

F
O
R
M

F
O
R
M

F
O
R
M

F
O
R
M

C
A
T
A
T
A
N

L
A
B

P
E
M
A
K
A
I
A
N

R
E
S
I
K
O

M
E
D
I
S

&
P
M
I

&

A
D
M
I
N
O
K

J
A
T
U
H

F
O
R
M
R
E
S
I
K
O
J
A
T
U
H

C
E
K

C
E
K

C
E
K

C
E
K

C
E
K

L
I
S
T

L
I
S
T

L
I
S
T

L
I
S
T

L
I
S
T

S
C

B
E
D
A
H

H
A
A
K

B
E
D
A
H

O
R
T
O
P
E
D
I

M
I
N
O
R

B
U
K
U
R
A
P
A
T
O
K

B
U
K
U
G
K
M
O
K

B
U
K
U
D
E
L
E
G
A
S
I
O
K

B
U
K
U
S
U
P
E
R
V
I
S
I

B
U
K
U
O
R
I
E
N
T
A
S
I

&

B
I
M
B
I
N
G
A
N
O
K

O
K

C
E
K

C
E
K

C
E
K

L
I
S
T

L
I
S
T

L
I
S
T

S
C

B
E
D
A
H

H
A
A
K

C
E
K

C
E
K

L
I
S
T

L
I
S
T

B
E
D
A
H

O
R
T
O
P
E
D
I

M
I
N
O
R

NO

TGL

NAMA PASIEN
NO RM

UMUR
L

TANGGAL

ALAMAT
MRS

MENINGGAL

DPJP

KETERANGAN

TTD PENERIMA

E
X
P
E
D
I
S
I

E
X
P
E
D
I
S
I

E
X
P
E
D
I
S
I

E
X
P
E
D
I
S
I

E
X
P
E
D
I
S
I

S
T
E
R
I
L
I
S
A
S
I

A
D
M
I
N
I
S
T
R
A
S
I

A
D
M
I
N
I
S
T
R
A
S
I

A
D
M
I
N
I
S
T
R
A
S
I

S
T
E
R
I
L
I
S
A
S
I

I
N
F
O

F
O
R
M

P
R
O
D
U
K

L
A
I
N
N
Y
A

D
X
K
E
P
E
R
A
W
A
T
A
N

S
P
O
H
P
K

J
A
D
W
A
L
J
A
G
A
O
K

BUKU AMPRAHAN BHP & ATK

RUANG OPERASI

BUKU KEMATIAN
RUANG OPERASI

BUKU KERUSAKAN ALAT

RUANG OPERASI

BUKU AMPRAHAN BHP & ATK

RUANG OPERASI

BUKU KEMATIAN
RUANG OPERASI

BUKU KERUSAKAN ALAT

RUANG OPERASI

WAKTU
NO

NAMA BARANG

UNIT
SISA

JML

SISA

JML

SISA

JML

WAKTU
NO

NAMA BARANG

UNIT
SISA

JML

SISA

JML

SISA

JML

WAKTU
NO

NAMA BARANG

UNIT
SISA

BUKU
AMPRAHAN BHP & ATK
RUANG OPERASI

JML

SISA

JML

SISA

JML

SISA

JML

SISA

JML

SISA

JML

SISA

JML

SISA

JML

SISA

JML

CEK LIST KEGIATAN HARIAN RUANG OPERASI

HARI :

TGL :

NO

KEGIATAN

1
2

MELAKUKAN TIMBANG TERIMA SHIFT

MENCATAT & MENGECEK KELENGKAPAN INVENTARIS OK
a. INVENTARIS ALAT OK 1
b. INVENTARIS ALAT OK 2
c. INVENTARIS ALAT CSSD
d. INVENTARIS ALAT RR
e. INVENTARIS ALAT RUANG DOKTER
STERILISASI ALAT MEDIS
a. MENGECEK & MELAKUKAN STERILISASI ALAT
b. MELAKUKAN PENCATATAN REGISTER STERILISASI
MELAKUKAN PENCATATAN INVENTARIS OBAT & ALKES
a. OK 1
b. OK 2
MELAKUKAN PENCATATAN SUHU OK1,OK2,RR,CSSD,R.DOKTER
MELAKUKAN BONGKARAN
a. OK 1
b. OK 2
c. RR
d. CSSD
e. RUANG DOKTER
MEMBUAT KELENGKAPAN TAMBAHAN
a. KASA
b. LINEN
MENGECEK KEBERSIHAN & JUMLAH SANDAL , BOAT
MELAKUKAN PENGECEKAN & MENGAMPRAH BHP & ATK
MELAKUKAN PENGISIAN RM PASIEN
MELAKUKAN PENCATATAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI
a. REGISTER OPERASI
b. REGISTER RR
c.BUKU PANGGILAN OK
d.BUKU PEMAKAIAN ALAT MEDIS
e. OPERAN SHIFT
f. EXPEDISI
g. MORNING REPORT
MELAKUKAN TIMBANG TERIMA SHIFT

5
6

8
9
10
11

12

KATIM

SHIFT : PAGI
PELAKSANAAN
YA
TIDAK

PELAKSANA

ASI

T : PAGI

/ SORE / MALAM

KETERANGAN

MENGETAHUI
KA.UNIT

PENANGGUNG JAWAB RUANG OPERASI

NAMA
YOGA
NGURAH
DENDY
GAMA
ERINA
ANJAR
WIYANI
DEWA PUTRA

PENANGGUNG JAWAB
ALAT MEDIS OK 1 , OK 2, RR
OBAT & ALKES
KEBERSIHAN & SUHU RUANGAN ( OK, CSSD, RR,R.DR)
INSTRUMENT
LINEN , APD , BRANKART
STERILISASI
BHP & ATK
ALAT MEDIS CSSD & ALAT R.DOKTER

PENANGGUNG JAWAB RUANG OPERASI

NAMA
YOGA
NGURAH
DENDY
GAMA
ERINA
ANJAR
WIYANI
DEWA PUTRA

PENANGGUNG JAWAB
ALAT MEDIS OK 1 , OK 2, RR
OBAT & ALKES
KEBERSIHAN & SUHU RUANGAN ( OK, CSSD, RR,R.DR)
INSTRUMENT
LINEN , APD , BRANKART
STERILISASI
BHP & ATK
ALAT MEDIS CSSD & ALAT R.DOKTER

#VALUE!

PEMAKAIAN OBAT / ALAT KESEHATAN KAMAR OPERASI

Nama pasien
:
No Register/ RM :
Umur
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
Tanggal operasi :

MACAM OBAT & ALKES

Ahli Anestesi
Ahli Bedah
Diagnosa
Jenis Operasi
Jenis Anestesi
Bagian / Ruangan

JUMLAH PEMAKAIAN

MACAM OBAT & ALKES

OBAT PREMEDIKASI
Fenthanyl
Gastrofer / Vomizole
Invomit
/ Granon
Morpine
Pethidin
Sedacum
Sulfas Atropin

CAIRAN INFUS
Aquabidest 25 cc
Dextrose 5% 100 cc / 500 cc
Gelofusin / Gelofusal
Nacl 0.9 % 25cc/100cc/500cc/ 1000cc
Otsutran
Ringerlactat
Trichodazole

OBAT INHALASI ANESTESI

Iso flurane
N2O
Oxygen
Zevoflurane

OBAT ANESTESI INTRAVENA

Ketalar / Ketamin
Propofol lipuro

:
:
:
:
:
:

ALAT ANESTESI
Bakterial filter anak / dws
Chatheter mount
ETT / ETT NKK no
Gudel no
LMA no
Pencan no
Spinocan no
Suction catheter no

BENANG
OBAT PELEMAS OTOT
Atracurium
Ecron

Biosyn no
Cromic no
Monocyn no
Proline no
Silkam no
Vicryl no

OBAT LOKAL/SPINAL ANESTESI

Bunascan
Decain Heavy 0.5 mg
Lidocain 2 %
Marcain Heavy 0.5
Pehacain

OBAT LAIN
Alinamin F / Vit C
Dexamethasone / Indexon
Ephedrine / Ephineprine
Neostigmin
Pitogin / Miomergin
Remopain 30 mg
Tramal / Tradyl
Transamin 500 mg / Plasminex

BAHAN HABIS PAKAI

Alkohol 70 %
Betadine
H2O2
Kasa Steril

LAIN-LAIN
Pemakaian alat

ALKES
Abocath no
Ansell no
Blood set
Blue sensor
Catheter no
Conection suction disposible
Duoderm
Electro couter line
Gelang
Gipsona ukuran
Gurita / Pembalut sanyo
Hansaplas / Alat cukur
Infus set mikro
Klem tali pusar
Leucocrepe ukuran
Mess no
Needle / Wing needle no
Neutral electrode
NGT no
O2 nasal / NRM ukuran
Opsite ukuran
Spoit ukuran
Steri strip / Skin stappler
Sufratulle
Surgimesh / Spongostan

Underpade
Urobag

Jl.Uluwatu No.69A,Kedonganan,Kuta
Phone : (0361) 703270
Fax

: (0361) 703329

Website : www.kasihibuhospital.com
E-mail

RASI

: info@kasihibuhospital.com

JUMLAH PEMAKAIAN

RM OK
RM RAWAT INAP

FORM CATATAN MEDIS

FORM PEMAKAIAN & ADMIN OK
FORM RESIKO JATUH
FORM LAB & PMI
FORM PA

KOMUNIKASI OK ( OPERAN OK)

SASARAN MUTU OK
PASIEN SAFETY OK

REGISTER OK
REG. PEMAKAIAN ALAT MEDIS
REG. RR
REG. PANGGILAN OK

CEK LIST SC
CEK LIST BEDAH
CEK LIST BEDAH MINOR
CEK LIST HAAK
CEK LIST ORTOPEDI

BUKU RAPAT OK
BUKU GKM OK
BUKU DELEGASI
BUKU SUPERVISI & BIMBINGAN
BUKU ORIENTASI

EXSPEDISI FARMASI
EXSPEDISI ADMINISTRASI

REG. STERILISASI 1
REG. STERILISASI 2
EXPEDISI ALAT UGD
EXPEDISI ALAT POLIKLINIK
EXPEDISI ALAT VK / BAYI
EXPEDISI ALAT HCU
EXPEDISI ALAT RAMA
EXPEDISI ALAT SINTA
EXPEDISI ALAT LAKSMANA