OSTEOARTHRITIS
Fadilla Rizki Putri1 Alex Barus 2
1
Penulis untuk korespondensi: Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Riau, E-mail:
fadillarizkiputri@gmail.com
2
bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Riau/RSUD Arifin Achmad
Provinsi Riau
Abstrak
Pendahuluan:Osteoarthritis adalah gangguan sendi degeneratif kronis dengan
etiologi multifaktorial yang ditandai dengan hilangnya tulang rawan artikular
dan remodeling tulang periarticular. Osteoarthritis menyebabkan nyeri sendi,
biasanya lebih buruk dengan berat tubuh berlebih dan aktivitas serta bisa
menimbulkan kekakuan sendi. Osteoarthritis primer sebagian besar terkait
dengan penuaan, sedangkan osteoarthritis sekunder disebabkan oleh penyakit
atau kondisi lain. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan radiologi merupakan
instrumen untuk penegakan diagnosis. Pengobatan osteoarthritis meliputi terapi
non-farmakologis dan terapi farmakologi tergantung pada kebutuhan klinis
pasien. Pasien dengan nyeri persisten dan keterbatasan progresif kegiatan seharihari meskipun manajemen medis mungkin menjadi kandidat untuk operasi.
Laporan Kasus: Tn. H, 79 tahun merupakan PBM via IGD RSUD Arifin Achmad
Provinsi Riau pada tanggal 18 Januari 2015 dengan keluhan nyeri sendi di kedua
lutut sejak 1 minggu SMRS. Nyeri sudah dirasa sejak sebulan yang lalu dan
terasa memberat sejak seminggu terakhir. Nyeri pertama kali dirasakan di lutut
dan disusul ke pergelangan kaki sampai ke jari-jarinya. Nyeri awalnya dirasa
hanya seperti ada yang mengganjal pada sendi, lalu seperti ditusuk-tusuk, dan
akhirnya terasa kaku sehingga sulit digerakkan. Nyeri memberat saat dibawa
beraktifitas dan kaki dirasa membengkak. Riwayat hipertensi (+), penyakit
jantung (+).
merupakan
penyakit
rematik
yang
paling
sering
menimbulkan kerusakan sendi yang terbanyak ditemukan pada usia lebih dari 45
tahun ke atas.1 Osteoarthritis adalah penyakit degeneratif yang penyebabnya
belum diketahui dan paling sering mengenai daerah lutut. Osteoarthritis
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Osteoarthritis merupakan penyakit sendi degeneratif yang bersifat
progresif, berkembang lambat, kronis, serta ditandai dengan penipisan rawan
sendi dan pembentukan tulang baru pada permukaan persendian.1 Kelainan utama
pada osteoarthritis adalah terjadinya kerusakan sendi. Hal ini dapat diikuti dengan
penebalan tulang subkondral, pertumbuhan osteofit, kerusakan ligamen dan
terjadinya proses inflamasi ringan pada sinovium.7
Osteoarthritis terbagi dua, yaitu osteoarthritis primer dan osteoarthritis
sekunder. Osteoarthritis primer memiliki penyebab yang tidak diketahui, tidak ada
hubungan dengan penyakit sistemik maupun perubahan sendi, sementara
CASE REPORT
osteoarthritis sekunder didasari pada adanya kelainan endokrin, inflamasi,
metabolik, herediter, pertumbuhan, dan imobilisasi yang terlalu lama.6
Patogenesis
Banyaknya persendian pada tubuh kita menyebabkan kemungkinan
timbulnya gesekan. Untuk mencegahnya, merupakan tugas dari rawan sendi.
Rawan sendi dibentuk oleh sel tulang rawan sendi (kondrosit) dan matriks rawan
sendi. Kondrosit bertugas membentuk proteoglikan dan kolagen serta berfungsi
mensintesis dan memelihara matriks tulang rawan sehingga fungsi bantalan rawan
sendi tetap terjaga dengan baik. Matriks rawan sendi terutama terdiri dari 70% air
yang menjadi bantalan, pelumas dan pemberi nutrisi, proteoglikan yang berfungsi
membuat jaringan elastis, dan kolagen yang berfungsi untuk menguatkan sendi.8
Inflamasi dalam cairan sinovial sendi juga dapat terjadi akibat jejas
mekanis dan kimiawi. Sinoviosit yang mengalami peradangan akan menghasilkan
Matrix Metalloproitenase (MMPs) dan berbagai sitokin yang akan dilepaskan ke
dalam rongga sendi sehingga matriks rawan sendi akan rusak dan kondrosit akan
aktif.
Berbagai sitokin turut berperan merangsang kondrosit untuk menghasilkan
enzim perusak rawan sendi. Sitokin-sitokin pro-inflamasi akan melekat pada
reseptor di permukaan kondrosit dan sinoviosit. Sitokin-sitokin ini akan
menyebabkan transkripsi gen MMP sehingga produksi enzim tersebut meningkat.
Sitokin yang terpenting adalah IL-1, selain sebagai sitokin pengatur (IL-6, IL-8,
LIFI) dan sitokin inhibitor (IL-4, IL- 10, IL-13 dan IFN-). Sitokin inhibitor ini
bersama IL-Ira dapat menghambat sekresi berbagai MMPs. Selain itu, IL-4 dan
IL-13 juga dapat melawan efek metabolik IL-1. IL-1 juga berperan menurunkan
sintesis kolagen tipe II dan IX dan meningkatkan sintesis kolagen tipe I dan III,
sehingga menghasilkan matriks rawan sendi yang berkualitas buruk.1,5,8
Faktor Risiko
Berikut faktor risiko untuk osteoartritis, yaitu :
a. Usia
Semakin bertambahnya usia, angka kejadian osteoarthritis akan semakin
meningkat. Hal ini berkaitan dengan menurunnya kekuatan kolagen dan
proteoglikan pada sendi.8 Meskipun osteoarthritis bisa terjadi pada usia muda,
namun lebih banyak ditemui pada usia tua. Osteoarthritis bisa timbul di usia 20-30
tahun dan seringnya ditemukan pada usia 60 tahun ke atas.6
b. Jenis Kelamin
Pada usia kurang dari 50 tahun, prevalensi osteoarthritis lebih banyak
mengenai laki-laki, sedangkan wanita lebih banyak terkena osteoarthritis pada
usia lebih dari 50 tahun.6 Hal ini dipengaruhi dari berkurangnya kadar estrogen
pada wanita saat masa menopause sehingga rentan terkena osteoarthritis.9
c. Ras/Etnis
Osteoarthritis
lebih
banyak
ditemukan
pada
ras
Amerika-Afrika
CASE REPORT
pada ras Afrika, Amerika, dan Asia dibandingkan ras Kaukasia. Sementara untuk
osteoarthritis paha, lebih banyak ditemukan pada ras Kaukasia.6,10
d. Genetik
Timbulnya osteoarthritis juga dipengaruhi dari faktor herediter. Hal ini
berhubungan dengan adanya mutasi dalam gen prokolagen atau gen-gen
struktural lain untuk unsur-unsur tulang rawan sendi seperti kolagen dan
proteoglikan.6
e. Kegemukan dan penyakit metabolik
Berat badan yang berlebih membuat sendi lutut bekerja lebih berat dalam
meningkatkan tekanan mekanik untuk menahan beban tubuh, sehingga
kegemukan menjadi salah satu faktor risiko dari osteoarthritis. Pada penderita
osteoarthritis juga dikatakan memiliki risiko lebih besar terkena penyakit jantung
koroner, hipertensi, diabetes melitus.6,8
f. Cedera sendi, pekerjaan, dan olahraga
Cedera sendi penyangga berat tubuh seperti sendi lutut dapat meningkatkan
risiko terkena osteoarthritis, seperti robekan pada ligamentum krusiatum dan
meniskus.5 Menurut studi Framingham, orang dengan riwayat cedera sendi,
memiliki risiko 5-6 kali lebih besar terkena osteoarthritis.11
Penderita yang memiliki pekerjaan yang membebani sendi terlalu berat juga
lebih besar terkena risiko osteoarthritis seperti tukang pahat, kuli, petani, dan
penambang.12 Risiko untuk menderita osteoarthritis juga meningkat pada orangorang yang suka berolahraga berat dan sering mengalami benturan keras seperti
sepakbola dan marathon.5
Gambaran Klinis
Meskipun setiap sendi bisa menimbulkan osteoarthritis, sendi lutut
merupakan yang tersering menjadi lokasi terjadinya osteoarthritis. Hal yang
pertama kali dikeluhkan penderita adalah adanya rasa nyeri. Nyeri dirasakan
intermitten dengan rasa terbakar atau tajam pada sendi yang terkait. Nyeri
biasanya dirasakan memberat dengan aktifitas dan berkurang dengan istirahat.
Hambatan gerakan sendi juga dapat terjadi. Biasanya kekakuan timbul setelah
sendi tersebut tidak digerakkan dalam beberapa lama dan menghilang setelah
sendi digerakkan. Kaku sendi biasanya muncul saat pagi hari dengan durasi
kurang lebih 30 menit. Penderita juga mengeluhkan adanya terdengar bunyi
gemeretak pada sendi yang sakit, kemudian timbulnya pembesaran tulang di
sekitar sendi dan perubahan gaya berjalan seperti pincang.
Pada sendi yang lebih kecil seperti jari tangan, terjadi hipertrofi dari tulang
sendi interfalang distal yang disebut Nodus Heberden serta pada sendi interfalang
proksimal yang disebut Nodus Bouchard. Nodus Heberden lebih sering ditemukan
dibandingkan Nodus Bouchard. Kedua tanda ini tidak menimbulkan rasa sakit
namun membatasi gerakan.
Diagnosis
Sebagian penderita osteoarthritis datang dengan keluhan nyeri sendi, Nyeri
yang dirasakan berupa nyeri yang tajam, menimbulkan rasa tidak nyaman dan
telah terjadi bertahun-tahun. Nyeri dapat diperberat dengan aktifitas dan dapat
menetap dalam waktu yang cukup lama. Pada palpasi dapat ditemukan krepitasi,
efusi dan nyeri tekan pada sendi. Osteofit dapat menyebabkan tonjolan tulang
yang bisa diraba. Gambaran radiologis menunjukkan adanya degenerasi sendi,
penyempitan spatium kartilago, peningkatan densitas tulang subchondral dan
adanya osteofit. Pemeriksaan laboratorium pada penderita osteoarthritis biasanya
tidak banyak membantu.1,6
American College of Rheumatology mengeluarkan kriteria diagnosis untuk
osteoarthritis lutut yang dijelaskan pada tabel 1.14
Tabel 1. Kriteria diagnosis osteoarthritis lutut14
Klinis dan laboratorium
Nyeri lutut+minimal 5
dari 9 kriteria berikut:
Umur >50 tahun
Kaku pagi <30 menit
Krepitus
Nyeri tekan
Pembesaran tulang
Tidak panas saat perabaan
Klinis
Nyeri lutut+minimal 3
dari 6 kriteria berikut:
Umur >50 tahun
Kaku pagi <30 menit
Krepitus
Nyeri tekan
Pembesaran tulang
Tidak panas pada
CASE REPORT
perabaan
LED <40mm/jam
RF <1:40
Analisa cairan sendi
normal
Derajat 0:
Derajat 1:
Derajat 2:
Derajat 3:
Derajat 4:
Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan penderita osteoarthritis adalah:7
a. Meredakan nyeri
b. Mengoptimalkan fungsi sendi
c. Mengurangi ketergantungan kepada orang lain dan meningkatkan kualitas
hidup
d. Menghambat progresifitas penyakit
e. Mencegah terjadinya komplikasi
a. Edukasi pasien agar tahu tentang penyakitnya sehingga bisa menjaga agar
tidak bertambah parah dan meyakinkan pasien untuk dapat tidak
bergantung pada orang lain.
b. Modifikasi aktifitas dan pola hidup
c. Istirahat teratur untuk mengurangi beban pada sendi
d. Menurunkan berat badan. Penelitian yang dilakukan pada 21 penderita
osteoarthritis dengan obesitas yang melakukan diet dan olahraga untuk
menurunkan berat badan mengalami perbaikan fungsi sendi dan
pengurangan rasa sakit dalam waktu 6 bulan.
e. Rehabilitasi medik/ fisioterapi dengan cara latihan memperkuat otot-otot
yang berguna untuk mengurangi nyeri dan menambah perluasan gerakan
sendi.
f. Penggunaan alat bantu
CASE REPORT
Tetrasiklin
Tetrasiklin dan derivatnya memiliki kemampuan dalam menghambat kerja
enzim MMP, namun obat ini baru diuji coba pada hewan. 6
Asam hialuronat
Obat ini dapat memperbaiki viskositas cairan sinovial dan berperan
penting dalam pembentukan matriks tulang rawan melalui agregasi
proteoglikan. 6
Glikosaminoglikan
Obat ini bekerja dengan cara menghambat enzim-enzim yang berperan
dalam proses degradasi tulang rawan seperti hialuronidase, protease,
elastase,dsb. Selain itu, obat ini juga dapat merangsang sintesis proteoglikan
dan asama hialuronat pada kultur tulang rawan sendi. 6
Kondroitin Sulfat
Kondroitin sulfat memiliki efek untuk penderita osteoarthritis melalui
mekanisme anti inflamasi, sintesis hialuronat dan proteoglikan, dan
menghambat enzim proteolitik serta oksigen reaktif. 6
Vitamin C
Superoxide-dismutase
Superoxide-dismutase memiliki kemampuan
untuk
menghilangkan
LAPORAN KASUS
1. ANAMNESIS
Keluhan umum:
Nyeri pada kedua lutut dan pergelangan kaki sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke RSUD Arifin Achmad atas rujukan dari RS Awal Bros
dengan keluhan nyeri pada kedua lutut dan pergelangan kaki yang dirasa sejak 1
bulan yang lalu. Awalnya nyeri dirasa di lutut, lalu disusul di pergelangan kaki.
Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk dan tidak menjalar. Nyeri dirasakan hilang
timbul. Nyeri dirasakan memberat saat dari pasien duduk yang lama ke berdiri dan
jika pasien berjalan jauh. Pasien juga merasa kedua lututnya bengkak. Pasien
masih bisa melakukan aktifitas sendiri.
Sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dirasa makin memberat sampai ke jari-jari
kaki. Nyeri dirasakan makin sering dan pasien sulit untuk tidur. Pasien merasakan
kaku, kaki makin membengkak dan sulit digerakkan sehingga untuk beraktifitas
memerlukan bantuan orang lain. Biasanya kaku muncul saat pasien baru bangun
tidur sekitar 20 menit dan tidak bisa menggerakkan kaki sama sekali.Saat dibantu
orang lain, kaki hanya bisa digeser ke kiri dan ke kanan. Pasien sudah mencoba
memberi minyak urut dan dikompres, namun nyeri tidak berkurang. Saat
digerakkan, pasien kadang mendengar bunyi krek-krek.
Pasien juga mengeluhkan demam, sakit kepala, sesak. Keluhan ini
dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien masih mau makan dan minum. Tidak
terdapat gangguan pada buang air kecil dan buang air besar pada pasien.
Riwayat penyakit dahulu:
CASE REPORT
Pasien pernah mengalami kecelakaan 25 tahun yang lalu dengan badan
pasien tertimpa kayu balak. Pasien pernah mengalami operasi katarak 1 bulan
yang lalu. Riwayat diabetes melitus (-), hipertensi (+), penyakit jantung (+), asma
(-), maag (-), asam urat (-) sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit keluarga:
Adik kandung pasien mengalami hal seperti ini juga. Riwayat diabetes
melitus dan hipertensi dalam keluarga disangkal.
Riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan:
Pasien tinggal berdua dengan istri di Air Tiris. Pekerjaan pasien adalah
bertani dan berkebun, tapi semenjak sakit, pasien tidak bekerja lagi. Pasien punya
riwayat merokok, memiliki alergi terhadap makanan laut. Pasien suka
mengonsumsi makanan seperti jeroan dan kacang-kacangan. Sebelum sakit,
pasien suka berolahraga bulutangkis.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital
:
a. Tekanan darah : 150/100 mmHg
b. Frekwensi nadi
: 80 x/menit
c. Suhu
: 370 celcius
d. Frekwensi nafas
: 30x/menit
Status gizi:
a. Tinggi badan
: 165 cm
b. Berat badan
: 90 kg
c. Indeks massa tubuh : 33,85 (obesitas derajat II)
Kepala :
Wajah: eritema (-), luka (-)
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, diameter
pupil (3/3), refleks cahaya (+), udema palpebra (-)
Hidung: deviasi septum nasi (-), epistaksis(-), nafas cuping hidung (-)
Telinga: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-)
Mulut: mukosa bibir tidak kering, sianosis (-/-)
Leher :
JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
Thorax : simetris, jejas (-)
Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 6 linea aksilaris anterior sinistra
CASE REPORT
Kreatinin
e. Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
: 1.9 mg/dL
: 134 mmol/L
: 4.5 mmol/L
: 100 mmol/L
3. EKG
CASE REPORT
Daftar masalah:
Daftar masalah
Laki-laki
79
Problem
tahun, -
Assesment
Osteoarthriti
Planning
Planning
diagnosa
terapi
-x-ray genu Non
Planning
monitoring
Tanda dan
PF:kriteria Framingham,
kardiomegali,
udema
ekstremitas, CTR 0,7
CHF
dextra
et
sinistra
-pemeriksaan
cairan
synovial sendi
genu
-Rontgen
thorax
ekokardiograf
i
farmakologis: gejala
-edukasi
klinis
pasien tentang
penyakitnya
-jangan
melakukan
pekerjaan
berat
-terapi
fisik:latihan
gerak sendi
-penurunan
berat badan
-jangan
menekuk
lutut,
kalau
BAB baiknya
dengan toilet
duduk
-hati-hati saat
berjalan,
hindari
trauma
Farmakologi:
-allopurinol
1x100mg
-kolkisin
2x0,5mg
Non
Cek EKG
farmakologis:
diet
rendah
garam,
kurangi
minum
Farmakologis:
Furosemid 1
ampul
Follow Up
Tanggal
Penatalaksanaan
CASE REPORT
19/01/2015
20/01/2015
21/01/2015
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
O2 2 L
IVFD RL 20 tpm/24 jam
Furosemide 1x1
Metilprednisolon 2x16 mg
Ranitidin 2x1 mg
Mucogard 3x10 mg
Kolkisin 2x0,5 mg
-kurangi minum
-kurangi makan kuning telur
-jangan
makan
kacangkacangan dan jeroan
-kontrol ke penyakit dalam
-lanjutkan terapi rawat jalan
: Dubia ad bonam
: Dubia ad malam
: Dubia ad malam
PEMBAHASAN KASUS
Osteoarthritis adalah penyakit degeneratif kartilago artikular yang
berlangsung secara perlahan dan ditandai dengan nyeri sendi, kekakuan dan
pada
penderita
ini.
Berdasarkan
etiologinya,
osteoarthritis
CASE REPORT
pada arthritis reumatoid minimal satu jam. Pada penderita ini, kaku sendi juga
dirasakan pada pagi hari dan menghilang dengan sendirinya jika penderita
menggerakkan kakinya dengan beraktivitas seperti biasa. Hal ini sesuai untuk
mendukung keluhan penderita osteoarthritis.
Penderita juga mengalami bengkak pada kedua lutut. Bengkak dirasakan
sejak 1 bulan SMRS. Sendi yang membengkak bisa disebabkan sinovisitis,
penonjolan tulang, efusi dan karena adanya osteofit yang dapat mengubah
permukaan sendi. Pada penderita ditemukan osteofit pada permeriksaan foto
rontgen.
Pemeriksaan fisik lokalis pada kedua sendi lutut didapatkan: pada inspeksi
didapatkan pembesaran/ bengkak pada kedua sendi lutut dengan tidak ada
perubahan warna kulit. Palpasi pada kedua sendi lutut didapatkan nyeri tekan dan
pada perabaan dirasakan hangat. Pemeriksaan gerak sendi didapat keterbatasan
gerak fleksi. Hambatan gerak terutama disebabkan oleh adanya remodelling
osteofit, penebalan kapsul, dan juga adanya efusi. Pada lutut juga ditemukan
bunyi krek-krek seperti suara kerupuk yang diremukkan. Gejala ini mungkin
disebabkan karena gesekan kedua permukaan tulang sendi yang irregular pada
saat sendi digerakkan.
Pemeriksaan radiologis pada penderita ini didapatkan adanya gambaran
berupa penyempitan sendi dan osteofit pada pinggir sendi. Menipisnya rawan
sendi diawali dengan retak dan terbelahnya permukaan sendi di beberapa tempat
yang kemudian menyatu dan disebut sebagai fibrilasi. Di lain pihak, pada tulang
akan terjadi perubahan sebagai reaksi tubuh untuk memperbaiki kerusakan.
Perubahan itu adalah penebalan tulang subkondral dan pembentukan osteofit
marginal, kemudian disusul dengan perubahan komposisi molekular dan struktur
tulang. Penipisan kartilago sendi akibat proses degeneratif memberi gambaran
penyempitan celah sendi yang tidak simetris pada foto polos radiologi. Fungsi
karitlago sendi berkurang bahkan menghilang yang mengakibatkan beban stres
pada daerah subkondral bertambah. Beberapa subkondral tersebut dapat diamati
pada foto polos radiologi berupa pembentukan osteofit, sklerotik subkondral,
ataupun pembentukan kista subkondral. Pada penderita ini ditemukan osteofit
penderita
keluhan,
dengan
osteoarthritis
mengoptimalkan
fungsi
bertujuan
sendi,
untuk
mengurangi
CASE REPORT
Terapi fisik bertujuan untuk melatih penderita agar persendiannya tetap
dapat dipakai dan melatih penderita untuk melindungi sendi yang sakit. Pada
penderita ini dianjurkan untuk berolahraga tapi bukan olahraga yang memperberat
kerja sendi seperti lari atau jogging. Hal ini dikarenakan dapat menambah
inflamasi, meningkatkan tekanan intaraartikular bila ada efusi sendi dan bahkan
bisa menyebabkan robekan kapsul sendi. Untuk mencegah terjadinya kecacatan
pada sendi, sebaiknya dilakukan peregangan otot dengan harapan dapat membantu
peningkatan fungsi sendi secara keseluruhan dan mengurangi nyeri.
Diet bertujuan mengurangi berat badan penderita osteoarthritis yang
gemuk. Hal ini sebaiknya menjadi program utama pengobatan osteoarthritis
karena obesitas dapat meningkatkan risiko progresifitas dari osteoarthritis.
Penurunan berat badan sering kali dapat mengurangi keluhan dan peradangan.
Pada penderita ini disarankan untuk diet rendah kalori sampai mungkin mendekati
berat badan ideal. Namun cara ini memerlukan kehati-hatian dikarenakan usia
penderita dan daya tahan tubuhnya yang memang sudah tidak mendukung untuk
melakukan usaha diet.
Terapi farmakologis pada penderita osteoarthritis biasanya bersifat
simptomatis. Pada tahap awal dapat dicoba analgetik sederhana. Bila tidak ada
perbaikan, dapat diberikan obat anti inflamasi non steroid.
DAFTAR PUSTAKA
1. Carter MA. Osteoarthritis. In:Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep
klinis proses-proses penyakit.6th ed. Jakarta:EGC:2006. P.1380-4
2. Srikulmontree T. Osteoarthritis. American college of rheumatology. 2012.
[cited
29
Januari
2015].
Available
at:
http://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Patients/Diseases_And_Co
nditions/Osteoarthritis/
3. Arya RK, Jain V. Osteoarthritis of the knee joint. Journal, Indian Academy
of Clinical Medicine.2013;Vol 14.No.2
377
383.
[cited
29
Januari
2015].
Available
at
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12897215.
8. Wahyuningsih NAS. Hubungan obesitas dengan osteoarthritis lutut pada
lansia di Kelurahan Puncangsawit Kecamatan Jebres Surakarta.[skripsi].
Universitas Sebelas Maret. 2009.
9. Mahajan A, Verma S, Tandon V. Osteoarthritis. Journal of Association of
Physicians of India.2005;Vol 53.[cited 27 Januari 2015]. Available at
www.japi.org
10. Abbate L., Renner J.B, Stevens J., et al. Do Body Composition and Body
Fat Distribution Explain Ethnic Differences in Radiographic Knee
Osteoarthritis Outcomes in African -American and Caucasian Women?
The North American Association for the Study of Obesity, 2006; 14 :1274
1281.
11. Felson D.T, Zhang Y., Hannan M.T., et al. The Incidence and Natural
History of Knee Osteoarthritis in the Elderly : The Framingham
Osteoarthritis Study. Arthritis Rheumatology; 1995; 38 : 1500 1505.
12. Hunter D.J. March L. Sambrook P.N. Knee Osteoarthritis : The Influence
of Environmental Factors. Clinical Exp Rheumatology, 2002;20 : 93
100.
13. Arya RK, Jain V. Osteoarthritis in Joint:A review. Journal Indian Academy
of Clinical Medicine.2013; 14(2):154-62.
14. Altman RD. Criteria for the classification of osteoarthritis. Journal of
Rheumatology. 1991. 27:10-12.
15. Hartono IM. Studi komparasi antara WOMAC index dengan KellgrenLawrence grading system pada penderita osteoarthritis genu [Tesis].
Semarang:Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.2007
CASE REPORT
16. Messier S.P., Loeser R.F., Mitchell M.N., et al. Exercise and Weight Loss
in Obese Older Adults with Knee Osteoarthritis : A Preliminary Study.
Journal of American Geriatric Society, 2000; 48 : 1062 1072.
17. Hochberg MC, Wohlreich M, Gaynor P et al. Clinically relevant outcomes
based on analysis of pooled data from 2 trials of duloxetine in patients
with knee osteoarthritis. J Rheumatol 2012;39(2): 352-8.
18. Patel S, Dhillon MS, Aggarwal S et al. Treatment With Platelet-Rich
Plasma Is More Effective Than Placebo for Knee Osteoarthritis: A
Prospective, Double-Blind, Randomised Trial. Am J Sports Med.2013.
19. Spakov T, Rosocha J, Lacko M et al. Treatment of knee joint
osteoarthritis with autologous platelet-rich plasma in comparison with
hyaluronic acid. Am J Phys Med Rehabil 2012; 91(5): 411-7.