BAB I

PENDAHULUAN

Modalitas terapi kanker secara umum adalah operasi pengangkatan, radioterapi dan
kemoterapi. Sebagai contoh, kanker paru dimana merupakan penyebab kematian akibat
keganasan yang paling sering di dunia. Prognosis kanker paru sangat buruk dengan angka
bertahan hidup lima tahun hanya berkisar 10-13%. Reseksi secara bedah merupakan salah
satu modal terapi kanker paru tetapi hanya sejumlah kasus yang dapat dibedah dan minimal
80% kasus membutuhkan terapi paliatif. Dari 100% pasien kanker stadium lanjut yang
menjalani bedah kanker konvensional hanya sekitar 22% yang mampu melewati masa 1
tahun. Kemajuan perkembangan teknologi dengan ditemukannya beragam teknik diagnostik
disertai dengan kemajuan aplikasi pengunaan metode cryosurgery. Pasien kanker stadium
lanjut yang menjalani cryosurgery, sekitar 50% nya mampu bertahan hidup. Selanjutnya
dalam jangka waktu 5 tahun sekitar 6% pasien yang menjalani cryosurgery mampu sembuh
total, sementara pasien dengan bedah konvensional yang berhasil melewati masa kritis hanya
kurang dari 1%.(1)

Gambar 1 : A man self-administering hydrotherapy. Wellcome Library, London

Cryosurgery atau cryoablation adalah tindakan bedah (terbatas) pada sel tumor
dengan menggunakan prinsip pendinginan (freezing) melalui probe metal. Penggunaan
cryosurgery pada kanker merupakan terapi yang relatif baru. Namun penggunaan
cryosurgery telah lama digunakan, ada bukti menyebutkan bahwa pada 3500 SM penggunaan
metode yang pada prinsipnya sama dengan cryosurgery untuk pengobatan luka terinfeksi.(3,4)
Orang-orang Mesir kuno, dan kemudian Hippocrates, yang menyadari sifat analgesik
dan anti-inflamasi yang bisa di dapatkan dari suatu zat yang dingin, menggunakannya untuk
mengobati lesi infeksi dada, patah tulang tengkorak, dan luka-luka pada berbagai
pertempuran. Selama 200 tahun terakhir Cryosurgery telah berkembang dari aplikasi umum
seperti hidroterapi sampai untuk terapi spesifik.(3,4)

BAB II
2

CRYOSURGERY

1. Sejarah
Cryosurgery, atau disebut juga sebagai cryoablation, adalah teknik bedah di mana
pembekuan digunakan untuk menghancurkan jaringan yang tidak diinginkan. Dikembangkan
pertama pada pertengahan abad ke-19 yang saat ini tergolong teknologi pencitraan baru dan
menjadi teknik yang berkembang secara pesat dalam teknik bedah minimal invasif, terutama
di bidang pengobatan kanker.(3,4)
Cara kerja cryosurgery berdasarkan pembekuan jaringan pada daerah tertentu dengan
menggunakan probe yang mencapai temperatur sangat rendah untuk mendapatkan destruksi
sel yang spesifik (cryodestruction). Cryosurgery pertama kali digunakan di Eropa tahun 1977
oleh Carpenter yang kemudian penggunaan suhu beku untuk terapi destruktif pada jaringan
dimulai di Inggris pada tahun 1845-1851 ketika James Arnott (1797-1883), seorang dokter
Inggris, menggambarkan penggunaan campuran es dan garam (pada suhu sekitar -20C)
digunakan untuk membekukan sel kanker sehingga menyebabkan berkurangnya ukuran
tumor, berkurangnya perdarahan dan nyeri. Pada tahun 1961 closed cryoprobe pertama yang
terdiri dari gas nitrogen dingin dikembangkan oleh Dr Irving S. Cooper seorang ahli bedah
saraf Amerika yang berbasis di New York merancang suatu probe nitrogen cair. Lalu
dilanjutkan oleh Sanderson pada tahun 1981 serta Rogers tahun 1983. Perkembangan terapi
ini mengalami puncaknya pada tahun 1985 dengan ditemukannya teknologi rigid probe
dengan kaliber kecil, semi-rigid dan fleksibel oleh Homasson di Perancis dan Maiwand di
Inggris . Saat ini cryosurgery digunakan luas di seluruh dunia untuk terapi kanker paru.(1,4)
Dari akhir abad ke-20, cryosurgery mengalami perkembangan yang pesat. Terdapat
tiga topik penting dalam cryosurgery(2,6):
a. Mekanisme biokimia dan biofisika dari kerusakan jaringan selama cryosurgery
b. Peralatan cryo yang lebih baru
c. pemantauan dan pencitraan teknik cryosurgery.

Gambar 2 : Efek Joule-Thomson

Peralatan yang digunakan, berupa suatu sistem nitrogen cair dan argon-helium adalah
perwakilan dari dua tahap penting dari cryosurgery modern. Kemajuan terbesar dalam
teknologi adalah penggunaan gas argon untuk mendorong pembentukan es menggunakan
prinsip yang dikenal sebagai efek Joule-Thomson. Menggunakan probe yang tipis, sangat
efisien, tersedia dalam berbagai ukuran, dapat ditempatkan di daerah yang sakit melalui
endoskopi atau perkutan dalam prosedur minimal invasif.(5)
Kemajuan teknologi diagnostik menyebabkan perkembangan cryosurgery, contohnya
adalah perkembangan USG intraoperatif untuk memantau proses terapi. Cara penggunaannya
dengan menempatkan probe di lokasi yang diinginkan dalam jaringan yang sakit dengan
USG, CT atau panduan MRI. Jika memenuhi syarat secara ukuran atau lokasi jaringan target,
probe ganda dapat dimasukkan dan didinginkan sampai-160oC secara bersamaan.(5)
Penggunaan cryosurgery pada aplikasi klinis telah menjadi suatu hal yang umum
dalam 10 tahun terakhir. Kasus-kasus yang dipilih untuk cryosurgery umumnya adalah pada
pasien yang tidak mungkin dilakukan pengobatan secara konvensional. Penyakit yang
beradaptasi dengan cryosurgery tidak hanya mencakup kanker prostat dan tumor hati, tetapi
juga beragam tumor beragam di tempat lain, seperti paru-paru, otak, payudara, tulang,
pankreas, ginjal, dan rahim.(1,2,5)
Selama periode ini, muncul sejumlah besar penelitian eksperimental dan klinis. 14
konferensi Internasional cryosurgery telah diselenggarakan di Eropa dan Asia. Presiden
International Society of Cryosurgery saat ini, Dr Franco dari Italia memberikan kontribusi
yang signifikan terhadap perkembangan cryosurgery seluruh dunia. Majalah Cryobiology
4

telah dipublikasikan untuk 57 volume. Sekitar 29.000 makalah dengan informasi yang
relevan tentang cryosurgery untuk kanker yang diterbitkan dalam berbagai majalah akademi.
(4,5)

Cryosurgery telah digunakan dalam praktek medis baik sebagai teknik tunggal serta
tambahan untuk perawatan onkologi lainnya, dan yang telah menjadi kekuatan penting dalam
perang menghadapi kanker.(1,2)
Pada tahun 1990 di China, Zhou menggunakan cryosurgery terbuka (nitrogen cair)
untuk pengobatan 235 pasien dengan karsinoma hepatoseluler dengan hasil yang sebanding
dengan tindakan operasi reseksi. Penelitian tersebut merupakan yang terbesar dari pelaporan
cryosurgery untuk pengobatan kanker pada organ solid.(5)
Dari periode awal abad ke-21, cryosurgery menggunakan Sistem Cryocare
(EndoCare, Inc, Irvine, CA, USA) yang telah diterapkan di China. Dimana lebih dari sepuluh
ribu pasien dengan tumor ganas dan jinak telah menjalani prosedur cryosurgery. Kebanyakan
kasus cryosurgery yang dilakukan di Cina menggunakan teknik pendekatan perkutan. Cina
telah menjadi salah satu negara yang mempopulerkan penggunaan cryosurgery.(6,7)
Di Asia ada 2 negara yang mempunyai peralatan yang cukup baik untuk pelaksanaan
cryosurgery, yaitu Cina dan Indonesia. Di Indonesia cryosurgery terdapat di dua rumah sakit,
yaitu Rumah Sakit swasta di Jakarta dan di Surakarta. Di Rumah Sakit swasta tersebut dokter
operator untuk cryosurgery adalah dr.Darmawan Ismail,SpBTKV, dokter ahli bedah Thorak
Kardio Vaskuler. Dimana beliau juga begitu optimis dengan keberhasilan cryosurgey.
Cryosurgery di rumah sakit tempat beliau bekerja, sementara ini difokuskan pada terapi
terhadap kanker paru.
Cryosurgery disebut juga, cryoablation yaitu suatu terapi dengan menggunakan
aplikasi gas yang sangat dingin untuk menghancurkan jaringan termasuk sel kanker.
Cryosurgery merupakan suatu teknik efisien yang diaplikasikan secara lokal sebagai terapi
paliatif kanker. Metode berdasarkan efek sitotoksik pada temperatur rendah, merupakan
metode yang aman, dan mudah dilakukan.(8)
Cryosurgery menggunakan suatu cryoprobe yaitu suatu alat berbentuk tongkat dengan
jarum-jarum

kecil

yang

dihubungkan

melalui

pipa

ke

sumber

nitrogen

atau

argn. Cryoprobe ditempatkan pada posisi yang tepat dengan bantuan arahan computerized
tommography scanning (CT scan) yang akan mengakibatkan jaringan internal target
5

membeku tetapi kerusakan jaringan sehat dapat dihindari. Pembekuan sel serta pembatasan
kerusakan jaringan sehat dimonitor dengan menggunakan arahan magnetic resonance
imaging (MRI) atau ultrasonography (USG).(5)

Gambar 3 : Probe dibawah panduan USG

Cryosurgery menggunakan temperatur yang sangat rendah (freezing) pada jaringan

tumor sehingga sel ganas melemah dan mati dengan pengulangan siklus freeze yang diikuti
pencairan (thaw). Nitrogen monoksida (NO) atau nitrogen cair merupakan zat yang paling
sering digunakan untuk menghasilkan temperatur rendah sebesar -80C.(1,2,5,6)
2. Indikasi cryosurgery
Indikasi cryosurgery antara lain(4,5,8):
-

Kanker paru stage lanjut yang tidak dapat dilakukan bedah reseksi atau pasien dengan
kondisi umum atau fungsi paru yang buruk
Kanker paru dengan obstruksi bronkus yang tidak dapat dibedah
Kanker paru berulang setelah radioterapi, kemoterapi atau bedah
Kanker paru lokal tetapi menolak untuk operasi
Kanker hati
Kanker ginjal
Kanker Ovarium
Kanker Faring
Kanker Testis
Tumor Uterus, Kanker Vagina
Kanker pankreas
Kanker payudara
6

Sarkoma
Kanker prostat
Kanker kulit dan melanoma
Keganasan pada kepala dan leher
Tumor jaringan lunak baik yang ganas atau jinak

Selain itu, cryosurgery dapat menjadi pengobatan yang efektif untuk berikut:
-

Retinoblastoma (kanker masa kanak-kanak yang mempengaruhi retina mata)

Tahap awal kanker kulit (baik sel basal dan karsinoma sel skuamosa)

Prakanker kulit atau yang dikenal sebagai keratosis actinic

Kondisi prakanker serviks atau dikenal sebagai neoplasia intraepithelial servikal

(abnormalcell perubahan pada serviks yang dapat berkembang menjadi kanker
serviks)
3. Prosedur cryosurgery
Efek destruktif cryosurgery pada tumor disebabkan oleh dua mekanisme utama,

secara langsung, dan secara tertunda. Mekanisme langsung adalah efek destruksi dari
freezing dan thawing. Mekanisme tertunda adalah kegagalan progresif dari mikrosirkulasi
disekitar daerah target yang pada akhirnya akan terjadi stasis dari pembuluh darah sekitar
jaringan target dan akan menyebabkan suatu efek destruksi. Saat suhu pada jaringan target
turun sampai dibawah -40 C, kristal es akan terbentuk di dalam sel. Setelah itu, terjadi
kematian sel. Saat dilakukan cryosurgery akan terjadi kegagalan yang progresif dari
mikrosirkulasi, kerusakan lapisan endotel menyebabkan dinding pembuluh menjadi
berlubang, edema interstisial, agregasi platelet, terjadi mikrothrombus, akhirnya pembuluh
darah tersumbat dan mengalami obliterasi. Dalam suatu teori dikatakan bahwa selama
cryosurgery, sistem kekebalan tubuh dari dari pasien akan tersensitasi oleh karena tumor yang
dihancurkan oleh cryosurgery tersebut. Setiap tumor primer dan proses metastasis yang
terjadi akan dihancurkan oleh sistem imun setelah dilakukannya cryosurgery. Respon ini
disebut "respon cryoimmunological".(13,14,15,16)

Gambar 4 : Siklus freeze-thaw

Peralatan yang dibutuhkan untuk cryosurgery terdiri atas cryosurgical console,

probe dan sumber cryogen. Perbedaan utama di antara peralatan tersebut terletak pada
metode kontrol temperatur serta cryogen yang digunakan.(5,6)
Cryoprobe dapat berbentuk rigid atau fleksibel dan juga dapat disertai angled tip.
Diameter probe merupakan faktor penting dalam efektifitas cryosurgery. Diameter probe
yang lebih kecil (2.2 mm) mendinginkan lebih cepat, daerah terapinya terbatas sehingga
hanya digunakan untuk lesi kecil sampai dengan sedang serta memerlukan waktu lebih lama
untuk mencair. Sedangkan probe dengan diameter besar (5.5mm) paling efektif untuk massa
yang lebih besar. Rigid cryoprobe digunakan pada tumor lokasi sentral sedangkan probe
fleksibel digunakan pada lokasi tumor di perifer.(5,6)

Gambar 5 : Probe Cryosurgery

4. Mekanisme cedera jaringan selama cryosurgery.

Cooper pada tahun 1964, menulis bahwa memegang jaringan di -20 C selama satu
menit sudah cukup untuk menginduksi nekrosis. Pada dekade enam puluhan, protokol termal
dasar untuk prosedur bedah beku merupakan suatu mekanisme pembekuan yang cepat,
memperlambat pencairan, dan pengulangan siklus freeze dan thaw. Jelaslah sekarang bahwa
parameter termal yang digunakan untuk pembekuan selama cryosurgery tidak tepat dan ini
mungkin telah mengakibatkan kegagalan pengobatan. Untuk mengontrol hasil cryosurgery
menjadi penting untuk memahami apa yang menjadi mekanisme timbulnya kerusakan.(5,6,8,9)
Dalam cryosurgery, jaringan dibekukan dengan probe cryosurgical melalui suatu
kontak terrmal. Probe didinginkan melalui sirkulasi internal cairan pendingin. Dalam
beberapa menit setelah pendinginan dimulai, suhu jaringan kontak dengan probe mencapai
suhu fase transisi dan jaringan mulai membeku. Seperti banyak panas yang diekstraksi, suhu
probe terus menurun dan proses pembekuan mulai merambat ke luar, masuk ke dalam
jaringan. Proses pembekuan akan berjalan sampai aliran cairan pendingin dihentikan. Pada
saat itu jaringan yang membeku memiliki distribusi temperatur yang berkisar dari suhu
kriogenik terendah pada permukaan jaringan kontak dengan probe melalui fase transformasi
dengan tepi luar dari lesi yang membeku tersebut. Dalam protokol cryosurgical yang khas,
setelah pembekuan selesai sistem pendingin menjaga jaringan yang telah membeku untuk
jangka waktu yang diinginkan, diikuti dengan pemanasan dan pencairan.(5,6)
Prosedur cryosurgery berlangsung antara beberapa menit sampai satu jam. Dari sini
didapatkan kesimpulan bahwa setiap sel dari jaringan mungkin mengalami waktu termal yang
berbeda. Sel-sel dekat permukaan probe cryosurgical akan didinginkan dengan laju
pendinginan yang lebih tinggi dan suhu yang lebih rendah daripada yang lebih jauh dari
probe.(3,4,5,6)

5. Aplikasi Prosedur Cryosurgery :

a. Cryosurgery Endobronchial
Cryosurgery endobronkial dilakukan dengan anestesi umum intra vena kerja singkat,
menggunakan bronkoskop rigid berukuran besar (9,2 mm) atau bronkoskop flexibel (2,4
mm). Ujung distal bronkoskop ditempatkan kira-kira 5 mm di atas lesi, cryoprobe (straight,
right angled atau flexibel) tepat disisipkan melalui bronkoskop dan ditujukan pada tumor.
9

Cryosurgery hanya dapat digunakan pada tumor intraluminal dengan menggunakan nitrogen
cair atau gas argon melalui cryoprobe yang ditempatkan kontak dengan tumor. Jaringan
sampel untuk pemeriksaan histologi diambil sebelum cryosurgery.(9,11)
Tumor dibekukan selama 3 menit kemudian dibiarkan mencair hingga probe terpisah
dari jaringan. Satu siklus freeze-thaw digunakan untuk lesi superfisial dan dua siklus untuk
lesi yang kedalamannya lebih dari 3 mm, jika tumor menutupi cabang-cabang bronkus
dibutuhkan aplikasi cryo ganda sedangkan tumor nekrotik besar yang terbentuk setelah
aplikasi dibuang menggunakan biopsi forseps rigid berukuran besar. Pendinginan yang terjadi
akibat efek Joule-Thompson dengan temperatur pada ujung probe mencapai -70C. Dalam
waktu 15 detik bola kristal es terbentuk pada ujung probe. Satu sampai tiga siklus
pembekuan-pencairan dilakukan pada daerah tumor dan masing-masing pembekuan berakhir
selama 3 menit, pada akhir masing-masing siklus pembekuan bola kristal es diamati sampai
pencairan selesai sebelum probe dilepas.(9,11)

Gambar 5 : proses pembekuan cryosurgery

10

Pemilihan diameter probe 5 mm atau 2,2 mm didasarkan pada ukuran dan posisi
tumor. Probe ukuran 2,2 mm digunakan untuk tumor perifer, tumor yang lebih kecil. Probe
ukuran 5 mm digunakan untuk tumor central dan besar. Penggunaan bronkoskop rigid
berukuran besar memungkinkan suction catheter kecil ditempatkan setelah terapi untuk
membuang darah dan sekret selama cryosurgery. Perdarahan dapat diatasi dengan pemberian
adrenaline 1:1000. Prosedur umumnya dilakukan selama 2 menit. Terapi berikutnya
dilakukan 2 minggu setelah terapi pertama dan prosedur dapat diulang jika terdapat keluhan
kembali.(5,9,11)
b. Cryosurgery Direct Intratoraks
Cryosurgery dilakukan saat torakotomi apabila ditemukan massa tumor dan tidak
dapat direseksi. Probe didekatkan pada massa dan pembekuan berlanjut sampai bola kristal es
membesar untuk menutupi massa, lima milimeter dari tepi jaringan paru normal termasuk
dalam proses pembekuan dan jaringan nekrotik yang terbentuk selama operasi dibuang secara
mekanis (dengan biopsi). Lapisan material nekrotik yang menutupi tepi bebas jaringan sehat
sering ditinggalkan untuk meminimalkan risiko kebocoran udara.(5,6,7)
c. Cryosurgery Perkutan
Probe dapat diletakkan ke dalam tumor selama operasi atau dapat melalui kulit (perkutan).
Umumnya gas argon atau nitrogen cair digunakan sebagai material cryogenik. Tumor
dibekukan dengan kecepatan maksimum selama 15 menit dan dicairkan selama 5 menit,
kemudian dibekukan kembali selama 10 menit. Umumnya terdapat 5-10 mm batas jaringan
normal di sekitar jaringan target, jika bola kristal es awal tidak cukup besar untuk menutupi
keseluruhan panjang tumor, maka probe ditarik kembali 2-5 cm tergantung panjang tumor.
Keseluruhan proses dapat diulangi untuk tumor yang sangat besar, jika diameter tumor
kurang dari 1,5 cm, probe 3 mm ditempatkan pada sentral tumor, jika tumor lebih besar dari 3
cm kombinasi probe 3, 5 atau 8 mm ditempatkan di sekitar perifer dan sentral tumor untuk
memastikan pembekuan pada seluruh tumor dengan tujuan menghancurkan tumor
ditambahkan 1 cm dari tepi sekitar tumor.(5,6,12)
d. Cyosurgery pada Kanker Prostat
Cryosurgery untuk pengobatan kanker prostat biasanya dilakukan ketika volume
prostat adalah 50 gram atau kurang. Jika prostat lebih besar dari 50 gram, ahli urologi dapat
memilih untuk mengurangi ukuran prostat sebelum perawatan. Tiga sampai enam bulan
sebelum pengobatan cryotherapy pada prostat, pasien dapat diberikan terapi hormonal untuk
memblokir produksi hormon, sehingga menyebabkan prostat menyusut. Setelah terapi
11

hormon, prostat biasanya akan lebih kecil sehingga meningkatkan keberhasilan pengobatan
cryotherapy untuk membekukan seluruh prostat.(8)
Selama prosedur cryotherapy, beberapa jarum cryoablation dimasukkan ke dalam
prostat melalui perineum (daerah antara anus dan skrotum). Hal ini dilakukan dengan pasien
di bawah anestesi umum atau lokal. Sebuah probe USG dimasukkan ke dalam rektum untuk
melihat prostat dan proses pembekuan selama prosedur cryosurgery.(8)
Selama cryosurgery untuk kanker prostat, pasien ditempatkan pada posisi litotomi.
Dokter menggunakan USG untuk melihat dan sebagai monitor untuk memandu penyisipan
(1.47mm) jarum cryoablation 17g melalui perineum ke lokasi yang tepat dalam kelenjar
prostat. Sebuah kateter yang dihangatkan digunakan untuk melindungi uretra dari pembekuan
karena uretra melewati kelenjar prostat. MTS (Multi-point Sensor Thermal) dan jarum
sensor termal terus memantau suhu di dalam dan di sekitar prostat untuk memastikan bahwa
prostat sedang dibekukan pada suhu kurang dari -40 C sedangkan daerah sekitarnya dari
rektum dan organ lainnya tidak beku. Penggunaan jarum MTS untuk memantau suhu dari
seluruh prostat dan jaringan sekitarnya secara dramatis menurunkan angka terjadinya
komplikasi berupa inkontinensia, fistula rektum atau efek samping lainnya.(8)
Ketika jarum cryoablation dan sensor suhu berada di tempat target, gas argon, yang
diedarkan melalui jarum cryoablation untuk menciptakan suhu negatif 40 derajat Celsius atau
lebih dingin. Beredarnya gas argon yang sangat dingin melalui jarum cryoablation
menciptakan bola es yang membekukan prostat dan sel-sel kanker di dalamnya. Setelah area
target beku, teknik thawing digunakan setelahnya. Proses pencairan tersebut akan membunuh
sel-sel kanker dalam kelenjar prostat. Ini disebut proses freeze-thaw. Proses ini diulang untuk
memastikan semua sel kanker rusak dan membantu menghentikan kekambuhan kanker
prostat di masa depan. Hasil cryosurgery untuk kanker prostat mirip dengan operasi radikal
dan radiasi.(8)
e. Cryosurgery pada ginjal
Cryotherapy diindikasikan sebagai pengobatan untuk lesi kortikal atau perifer, untuk
lesi padat kurang dari 4cm, dan untuk pasien dengan ginjal tunggal atau fungsi ginjal yang
buruk. Ablasi kanker pada ginjal dilakukan dengan membekukan jaringan kanker tersebut.(8)
Ablasi pada kanker ginjal dengan menggunakan cryotherapy dapat dilakukan melalui
beberapa cara secara fleksibel, sehingga pengobatan dapat disesuaikan oleh dokter untuk
mengakomodasi kesehatan umum pasien serta ukuran dan lokasi tumor.(8)
12

Renal cryosurgery dapat dilakukan pada operasi terbuka konvesional, meskipun

pendekatan ini jarang digunakan saat ini oleh ahli bedah yang berpengalaman melakukan
cryoablation ginjal ginjal. Operasi terbuka lebih memberikan rasa sakit, memiliki waktu
pemulihan lebih lama dan umumnya menghasilkan komplikasi lebih banyak dari bedah
minimal invasif. Jika prosedur terbuka yang dipilih, selalu dilakukan di bawah anestesi umum
dan dianjurkan bahwa USG intraoperatif dimanfaatkan sebagai pedoman untuk penempatan
jarum cryoablation dan menentukan posisi.(8)
Cryosurgery dengan panduan laparoskopi membuat 3-4 sayatan kecil, dimana standar
teknik laparoskopi digunakan untuk memvisualisasikan ginjal, dan probe USG laparoskopi
digunakan untuk memantau penempatan perkutan dari jarum cryoablation dan sensor termal
ke tumor. Selain itu, probe USG digunakan untuk memantau tumor dan bola es selama proses
freeze-thaw ganda, memastikan penghancuran seluruh tumor serta margin yang diinginkan
dari jaringan di sekitarnya.(8)
Pendekatan lain adalah ablasi minimal invasif perkutan. Dengan akses perkutan, tidak
ada sayatan yang dibuat. Pasien diposisikan dalam mesin CT atau MRI. Jarum cryoablation
dan sensor termal yang dimasukkan melalui kulit dan diposisikan dalam tumor di bawah
bimbingan CT, MRI atau USG dan seluruh prosedur dimonitor menggunakan CT atau MRI.(8)
6. Keuntungan cryosurgery
Cryosurgery memiliki efek samping lebih ringan dibanding bedah dan radiasi.
Cryosurgery dapat mengobati tumor dengan ukuran lebih dari 10 cm melalui berbagai ukuran
atau penempatan sejumlah probe. Cryosurgery lebih murah dibanding terapi lain dan
membutuhkan waktu penyembuhan serta lama tinggal yang lebih pendek bahkan tanpa rawat
inap, kadang dapat dilakukan dengan anestesi lokal. Kerusakan jaringan sehat dapat dihindari
karena tindakan ini dapat dibatasi pada daerah yang sakit. Terapi aman jika diulang dan dapat
dikombinasikan dengan terapi standar seperti bedah, kemoterapi, terapi hormonal dan radiasi.
Selain itu menggabungkan cryosurgery dengan eksisi dapat memberikan keuntungan dengan
meminimalkan risiko penyebaran sel-sel kanker selama eksisi. Cryosurgery merupakan
pilihan pengobatan pada kanker paru yang dipertimbangkan tidak dapat dibedah atau tidak
memberikan respons terhadap terapi standar.

Kehilangan darah durante operasi dan

ketidaknyamanan pasca-bedah diminimalkan. Luka yang ditimbulkan dari tindakan

cryosurgery relatif kecil (umumnya dalam kisaran diameter 24mm) dan karena itu dapat
digolongkan dalam minimal invasive surgery. Tidak ada efek samping utama yang umumnya
13

ditemukan pada kemoterapi atau radioterapi. Ada bukti bahwa tingkat kekambuhan kanker
setelah cryosurgery lebih rendah.(1,5,6,7)
7. Komplikasi Cryosurgery
Setiap tindakan pembedahan memiliki efek samping ataupun komplikasi yang
mungkin terjadi. Yang bervariasi tergantung dari teknik yang digunakan, penyakit yang
diterapi dan keadaan umum dari pasien tersebut.(5)
Komplikasi tersering adalah perdarahan. Perdarahan yang terjadi biasanya terjadi saat
cryoprobe dikeluarkan saat fase thaw. Perdarahan yang tejadi menggambarkan perdarahan
dari pembuluh darah yang terkena saat penempatan cryoprobe, robek nya pembuluh darah
saat proses freeze, parenkimal fraktur dari organ, karena proses koagulopati akibat banyaknya
jaringan yang dibekukan selama proses tersebut atau karena siklus berulang yang dilakukan(5).
Gagal ginjal akut juga dapat merupakan suatu komplikasi yang ditimbulkan akibat
tindakan cryosurgery. Zat-zat toksik yang dikeluarkan dari tumor selama proses cryoablation
berkontribusi menyebabkan terjadinya myoglobinuria. Myoglobinuria dapat dideteksi setelah
iceball mencair, dan akan hilang dalam 1 sampai dengan 3 hari. Hal tersebut dapat terjadi
pada proses cryosurgery yang melibatkan volume organ dalam jumlah besar. Oleh karenanya
persiapan pasien sebelum tindakan dilakukan, meliputi pemeriksaan funsi ginjal perlu
dilakukan. Pasien-pasien dengan gangguan fungsi ginjal diperlukan monitoring yang lebih
ketat dan diberikan rehidrasi preoperative yang adekuat. (5)
Cryoshock menjadi menyebab utama mortalitas yang terjadi pada tindakan
cryosurgery. Salah satu jurnal melaporkan bahwa cryoshock yang terjadi berkaitan dengan
volume jaringan yang dibekukan dan jumlah siklus yang dilakukan. (5)
8. Kombinasi terapi lain dengan Cryosurgery
Cryosurgery dapat

dikombinasikan

dengan

kemoterapi

atau

radioterapi.

Cryosurgery dan kemoterapi menginduksi efek biologi yang berbeda, khususnya induksi
apoptosis. Pada batas daerah yang beku, hipotermia menyebabkan efek destruktif yang
berbeda,

kemoterapi

atau

radioterapi

memberikan

efek

destruktif

yang

saling

melengkapi. Penelitian dan hasil klinis menunjukkan kombinasi cryosurgery dan kemoterapi
atau radioterapi lebih efektif dibandingkan hanya monoterapi. Maiwand dkk. melakukan studi
prospektif pada 12 pasien kanker bronkogenik stadium lanjut yang tidak dapat dilakukan
bedah reseksi dengan memberikan 15 mg bleomycin intra vena. Perbedaan bermakna
ditemukan pada tumor dengan uptake radiologis terhadapa bleomycin sebelum dan
setelah cryosurgery dengan rata-rata peningkatan uptake 30% setelah cryosurgery. Parameter
14

farmakokinetik menunjukkan setelah cryosurgery terdapat percepatan bersihan plasma dan

diasumsikan bleomycin terperangkap pada tumor akibat gangguan vaskular yang disebabkan
proses pembekuan. Konsentrasi obat anti kanker tinggi pada daerah yang membeku dan di
daerah yang berhubungan dengan hipotermik dibandingkan jaringan sekitar yang tidak
diobati.(5,7,11)
Cryosurgery endobronchial diikuti radiasi eksterna dilaporkan memiliki keuntungan
daripada hanya dilakukannya terapi tunggal radiasi. Efek sinergis cryosurgery dan radioterapi
terjadi akibat hipervaskularisasi yang terjadi setelah dilakukannya cryosurgery dan
peningkatan

radiosensitivitas

jaringan

yang

mengalami

hipervaskularisasi

tadi.

Cryosurgery sebagai kemoterapi adjuvant menggunakan cryoprobe NO diameter 3 mm dan

kemoterapi vinorelbine atau keduanya. Cryosurgery menginduksi kematian sel langsung
(nekrosis dan apoptosis) sedangkan kemoterapi menghambat proliferasi sel. Ukuran tumor
yang diterapi dengan cryosurgery atau kemoterapi hampir sama dan dapat dibedakan menjadi
3 fase, fase pertama perkembangan tumor berkurang (fase ini berakhir 4 hari setelah terapi),
fase kedua ukuran tumor menjadi stabil dan tidak berubah secara bermakna (dari hari ke 5
sampai 15), fase ketiga ukuran tumor meningkat lagi (akibat proliferasi sel-sel yang bertahan)
mencapai ukuran yang lebih besar dibanding ukuran awal.(5,7,11)
Forest dkk. melakukan terapi kombinasi (cryo-chemotherapy) pada mencit dengan
menyuntikkan kemoterapi setelah 20 jam atau 15 hari cryosurgery (saat ekspresi Vascular
endothelial growth factor (VEGF) maksimal). Jumlah sel-sel apoptotik tidak bertambah
sedangkan

sel-sel

nekrosis

bertambah

pada

tumor

yang

diterapi

dengan cryo-

chemotherapy dibandingkan tumor yang tidak mendapat terapi apapun atau tumor yang
hanya diterapi dengan cryosurgery atau kemoterapi secara terpisah. Cryo-chemotherapy
menginduksi sel mati dan menghambat proliferasi sel sedangkan cryosurgery menginduksi
sel mati secara langsung dan kemoterapi menginduksi sel pertumbuhan yang sedang istirahat.
(5,7,11)

DAFTAR PUSTAKA

15

1. Ramaswamy H.S. Cryosurgery for lung cancer : Clinical Result and Technical
Aspects. TCRT April 2004. p 143-150.
2. Niu L., Xu Kecheng, and Mu Feng. Cryosurgery for lung cancer. J Thorac Dis 2012;
4(4):408-419.
3. Zonnevylle JA. The influence of cryosurgery and electrocoagulation on the process of
metastasizing. Thesis, Oegstgeest,Drukkerij de Kempenaer 1981;13.
4. Gage AA. History of cryosurgery. Sem Surg Oncol 1998; 14: 99-109
5. Kecheng, Xu. Lizhi N, Franco L. Modern Cryosurgery for Cancer. Fuda Cancer
Hospital. Available at www.fudahospital.com.
6. Cryosurgery with Argon Helium available from URL :
http://cryosurgery.blogspot.com/2009/03/cryosurgery-with-argon-helium-knife.html.
7. Maiwand MO, Evans JM, Beeson JE. The application of cryosurgery in the treatment
of lung cancer. Cryobiology 2004; 48:55-61.
8. Cryoablation
technology
available
from
URL
http://www.galilmedical.com/cryoablation-technology/History-Cryotherapy-First-SecondGeneration.html
9. Forest V, Peoch M, Campos L, Guyotat D, Vergnon JM. Benefit of a combined
treatment of cryotherapy and chemotherapy on tumour growth and late cryo-induced
angiogenesis in a non-small cell lung cancer model. Lung cancer 2006; 54:79-86
10. Ahmed A, Littrup P. Percutaneous Cryotherapy of the Thorax: Safety Considerations
for Complex Cases. AJR 2006; 186:1703-06.
11. Movsas B. Role of lasers, photodynamic therapy, cryotherapy and electrocautery in
endobronchial therapy. In: Mosas B, Langer CJ, Goldberg M, editors. Controversies
in lung cancer. 1st ed. New York: Marcel Dekker; 2001.p.439-47.
12. Wang H. Percutaneous lung cryotherapy by computer tomography guidance.
Available from URL: http://www.paper.edu.cn.

16

13. Karlsson JO, Cravalho EG, Borel Rinkes IH et al (1993) Nucleation and growth of ice
crystals inside cultured hepatocytes during freezing in the presence of dimethyl
sulfoxide. Biophys J 65:2524-2536
14. Hoffmann NE, Bischof JC (2002) The cryobiology of cryosurgical injury. Urology 60:
40-49
15. Sidana A, Chowdhury WH, Fuchs EJ et al (2010) Cryoimmunotherapy in urologic
oncology. Urology 75: 1009-1014
16. Shulman S, Brandt EJ, Yantorno C (1968) Studies in cryo-immunology. II. Tissue and
species specificity of the autoantibody response and comparison with isoimmunization. Immunology 14: 149-158

17