BAB IV

LAPORAN KASUS
ANAMNESA PRIBADI
Nama

: Erawati Purba

Umur

: 30 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat

: Jl. PT Umbul Mas Wisesa, Labuhan batu, Sumatera Utara

Agama

: Kristen

Suku

: Batak

BB

: 47 kg

No RM

: 99.00.17

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan utama

: Benjolan pada belakang telinga kanan

Telaah

: Hal ini dialami os sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan

kecil, kemudian benjolan semakin lama semakin membesar.
Nyeri disangkal os. Sebelumnya os telah pernah diperiksa di
RSUD dengan hasil pemeriksaan suatu tumor jinak. Nafsu
makan menurun. BB menurun. Mual (-). Muntah (-). BAK (+),
BAB (+). Pasien datang karena telah direncanakan untuk operasi
pengangkatan tumor

RPT

: Tidak jelas

RPO

: Tidak jelas.

KEAADAAN PRA BEDAH

Status Present
Sensorium

: Compos mentis

KU/KP/KG

: Sedang/ sedang/ sedang

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 80 x/i
22

Frekuensi nafas

: 20 x/i

Temperatur

: 36,8oC

Anemis

: (-)

Ikterik

: (-)

Sianosis

: (-)

Dipsnoe

: (-)

Oedem

: (-)

Status Lokalisata
a. Kepala
Mata

: RC (+/+), pupil isokor, konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-)

Hidung

: Dalam batas normal

Telinga

: Dalam batas normal

Mulut

: Dalam batas normal

b. Leher
: Tampak massa ukuran 4x4 cm, konsistensi kenyal, nyeri (-)
c. Thorax
Inspeksi
: Simetris fusiformis
Palpasi
: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi
: SP = vesikuler
ST = (-)
d. Abdomen
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi
: Soepel
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+)
e. Ekstremitas superior
: Tidak terdapat kelainan
f. Ekstremitas inferior
: Tidak terdapat kelainan
g. Genitalia eksterna
: Tidak terdapat kelainan
h. Anus : Tidak terdapat kelainan
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin: Hb/ Ht/ L/ Tr = 12,8/ 35,6/ 8.640/ 198.000
KGD adr : 119 mg/dl
Na/ K/ Cl : 135/ 3,5/ 117
RFT
: Ur/ Cr = 42/ 1,17
LFT
: Bilirubin total/ Bilirubin direct = 0,36/ 0,10
: SGOT/ SGPT/ ALP = 30/ 15/ 376
23

: Alb = 3,20

HST

PT/INR/APTT: 12,8 (15)/1,02/34,4(35)

Foto thorax : Tidak tampak kelainan pada Cor dan Pulmo

EKG : Sinus Ritme

Hasil PA (10/03/2016)
Kesan : Benign Smear (C2) / Suatu pleomorfik adenoma
KEADAAN PRA BEDAH (FOLLOW UP ANASTHESI)
B1 (Breath)
Airway

: Clear

Frekuensi pernafasan : 20 x/i

Suara pernafasan

: Vesikuler

Suara tambahan

: (-)

Riw asma/ sesak/ batuk/ alergi : -/ -/ -/ B2 (Blood)

Akral

: Hangat

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 80 x/i

T/V

: Cukup

Temperatur

: 36,8oC

Konj.palp inferior pucat/ hiperemis/ ikterik : -/ -/ B3 (Brain)

Sensorium

: Compos mentis

RC

: +/+

Pupil

: Isokor

Reflek fisiologis

:+

Reflek patologis

:24

Riw kejang/ muntah proyektil/ nyeri kepala/ pandangan kabur : -/ -/ -/ B4 (Bladder)

Urin

:+

Volume

: Cukup

Warna

: Kuning

Kateter

:-

B5 (Bowel)
Abdomen

: Simetris

Peristaltic

: (+)

Mual/ muntah

: -/ -

BAB/ flatus

: -/ -

NGT

:-

MMT

: 00.00

B6 (Bone)
Fraktur

:-

Luka

:-

Oedem

:-

Diagnose

: Tumor Parotid

Status fisik

: ASA II

Rencana tindakan

: Superfisial Parotidektomi

Rencana anastesi

: GA-ETT

Anastesi
Persiapan pasien
-

Pasien puasa sejak pukul 00.00

Pemasangan infus pada dorsum manus dekstra dengan cairan RL

25

Persiapan alat

Stetoskop
Tensimeter
Meja operasi dan perangkat operasi
ETT no 7,0
Laringoskop
Suction set
Abocath no 18
Infus set
Spuit 3 cc, 5 cc,10 cc
Obat obat yang dipakai

Premedikasi : Midazolam 5 mg, Fentanyl 100 mcg

Medikasi :
o Propofol 100 mg
o Rocuronium 28 mg
o Fentanyl 50 mcg
o Dexamethasone 5 mg
o Ketorolac 30 mg
Urutan pelaksanaan anastesi

Cairan pre operasi : RL 500 ml

Prosedur anastesi :
Pasien dibaringkan di meja operasi dalam posisi supine
Infuse RL terpasang di lengan kanan
Pemasangan tensimeter di lengan kiri
Pemasangan oksimetri di ibu jari kiri pasien
Pemasangan elektrodapengukuran frekuensi nadi dan frekuensi nafas
Teknik anastesi : posisi kepala head up pre oksigenase 5-10 inj. Propofol
100 mg sleep non apnoe Injeksi Rocuronium 15 mg insersi ETT no
7,0SP ka =ki fiksasi
DURANTE OPERASI

1. Mempertahankan dan monitor cairan infuse

2. Memonitor saturasi O2, tekanan darah, nadi, dan nafas setiap 15 menit
Jam

TD

Nadi

RR

SaO2

Medikasi

10.50

(mmHg)
1

(x/menit)
84

(x/menit)
14

(%)
100

Propofol 100 mg, Atracurium

26

15 mg

0/
8
11.05
11.20
11.35
11.50
12.05
12.20
12.30
12.45

0
100/60
100/60
110/60
120/70
100/50
100/60
110/60
110/60

90
88
88
92
82
82
84
88

14
14
14
14
14
14
14
14

100
99
99
100
100
100
100
100

Fentanyl 50 mcg

Ketorolac 30 mg

3. Monitoring perdarahan
- Perdarahan
Kassa basah : 20 x 10 = 200 cc
Kassa basah : 30 x 5 = 150 cc
Suction : 30

Handuk
Total

:: 380 cc

27

Infuse RL o/t regio dorsum manus dextra

- Pre operasi
: RL 500 ml
- Durante operasi
: RL 1000 cc, PRC 150 cc, HES 250 cc
Urine output
- Durante operasi
: 300 cc

KETERANGAN TAMBAHAN

Diagnose pasca bedah : Post Parotidektomi superfisial ec tumor parotid

Lama anastesi : 10.50-12.45
Lama operasi : 11.00-12.45
EBV : 65 x 47 = 3.055
- 10% = 305 cc, 20 % = 611 cc, 30% = 916 cc
INSTRUKSI POST OPERASI

Injeksi Tramadol 100 mg/ 8 jam

Injeksi Metoclopramid 10 mg/8 jam
Antibiotik dan terapi lain sesuai TS bedah
O2 1-2l/i
Pantau Vital sign per 15 menit selama 3 jam di RR
Cek Hb, bila Hb < 7 lapor ke dokter jaga
TD < 90 mmHg atau > 160 mmHg, HR <60x/i atau HR>120 x/i, RR<10 x/i atau >32x/i,

T < 35 C, atau T > 38 C, lapor dokter jaga

Pantau urin output, bila <0,5 cc/kgBB/jam, lapor dokter jaga