ABSTRAK

Perdarahan akut saluran cerna bagian atas (PASCA) adalah kegawatdaruratan GI

yang paling umum, yang menyebabkan sampai 70.000 penerimaan rumah sakit di
Inggris dan terjadi 4.000 kematian diantaranya. Audit nasional Inggris yang
terbaru mengamati ketidakkonsekuenan baik dalam penatalaksanaan dan
penyediaan layanan. Beberapa badan profesional nasional dan internasional telah
menghasilkan rekomendasi berbasis bukti pada pengelolaan PASCA. Kami
melakukan pengamatan peninjauan dokumentasi yang diperoleh dari empat badan
ahli termasuk Nasional Institute of Clinical Excellence, Skotlandia Intercollegiate
Guidelines Network, American College Gastroenterologi, dan mereka yang
dipublikasikan dalam Annals of Internal Medicine. Kesepakatan masih belum
dicapai untuk pemberian awal transfusi darah dalam situasi darurat, dengan
beberapa bukti yang menunjukkan bahwa transfusi yang banyak dapat
memperburuk perdarahan, meskipun ada kekurangan pada percobaan besar secara
acak. Hal ini menyebabkan timbulnya kesepakatan bahwa endoskopi yang cepat
dalam waktu 24 jam dapat meningkatkan hasil, tetapi bukti menunjukkan bahwa
menurunkan batas waktu ini tidak memberikan manfaat tambahan. Penggunaan
proton pump inhibitor (PPI) baik pra dan pasca-endoskopi untuk pendarahan nonvarises juga dianjurkan oleh badan-badan profesional, dengan bukti substansial
bahwa PPI mengurangi risiko perdarahan berulang. Untuk pasien dengan dugaan
esofagus atau perdarahan varises lambung, direkomendasikan profilaksis
antibiotik dan analog vasopresin, meskipun pedoman bervariasi pada rejimen
tertentu. Baru-baru ini Inggris dan pedoman internasional menyediakan kerangka
kerja yang berguna untuk memandu penatalaksanaan pasien yang ke bagian gawat
darurat yang diduga PASCA. Namun, edukasi mereka bervariasi di beberapa
daerah penting karena kurangnya percobaan acak besar sebagai bukti pendukung.
Kata kunci: Perdarahan Atas gastrointestinal, transfusi, endoskopi, proton pump
inhibitor, perdarahan non-varises, perdarahan varises, antibiotik, vasopressin.

PENGANTAR
Perdarahan akut saluran cerna atas (PASCA) adalah kegawatdaruratan GI akut dan
berpotensi dapat menyebabkan gangguan hemodinamik yang serius dan kematian.
Akibatnya, beberapa pedoman nasional dan internasional telah dikembangkan
untuk mempromosikan stratifikasi risiko yang aman dan penatalaksanaan tepat
waktu pada pasien di departemen gawat darurat. Secara anatomis, PASCA
didefinisikan sebagai kehilangan darah yang nyata dari dalam saluran pencernaan,
yang berasal dari proksimal ligamentum Treitz, yaitu dari kerongkongan ke
bagian ketiga dari duodenum. Gejalanya, PASCA muncul dengan Hematemesis
dalam bentuk darah segar atau coffee ground dan muntahan dengan / tanpa
adanya melena. PASCA juga dapat muncul sebagai hematokezia dan akan menjadi
indikasi dari kehilangan darah yang cepat. Penyebabnya, perdarahan dari saluran
cerna atas dapat dikategorikan ke dalam varises dan nonvarises, dengan 80-90%
menjadi penyebab sekunder nonvarises. Yang terakhir meliputi: ulkus peptikum
(20-50%), erosi saluran cerna (8-15%), esofagitis (5-15%), Mallory-Weiss tears
(8-15%), dan malformasi arteri / ectasia vaskular antral lambung (5%). Penyebab
lain, seperti perdarahan tumor yang banyak dari saluran pencernaan bagian atas.
Perdarahan varises (PV) berasal dari varises lambung atau esofagus, keadaan yang
paling umum dalam hipertensi portal.
Insiden PASCA di Inggris diperkirakan 84-172 per 100.000 pasien, setara dengan
50-70.000 penerimaan rumah sakit, dan 4.000 kematian setiap tahunnya. Beban
substansial ekonomi kesehatan dan dampak keadaan darurat ini pada layanan
kesehatan telah dieksplorasi secara luas di literature. Audit nasional Inggris
terbaru yang dilakukan oleh National Blood Sevice dan British Society of
Gastroenterology (BSG) mengamati inkonsistensi dalam penyediaan layanan di
seluruh 'Cakupan untuk perbaikan' Inggris. Laporan ini diterbitkan oleh
Association of Upper GI Surgeons, the BSG, Royal College of Nursing, Royal
College of Physicians, and Royal College of Radiologists, dan merekomendasikan
pengembangan layanan dalam rangka untuk mengatasi penatalaksanaan yang
heterogen pada pasien dengan PASCA.

METODE
Kami melakukan penelitian PubMed dan diidentifikasi beberapa pedoman untuk
menangani pengelolaan PASCA. Kami telah memilih empat badan ahli utama
yang diterbitkan sebagai pedoman darurat ini dan ulasan rekomendasi dari
mereka. Ini termasuk Institut Nasional Clinical Excellence (NICE), Skotlandia
Intercollegiate

Guidelines

Network

(SIGN),

American

College

of

Gastroenterology (ACG), dan mereka yang dipublikasikan dalam Annals of

Internal Medicine. Tujuan kami adalah untuk tidak melakukan pengamatan
sistematis yang ketat dari setiap rekomendasi, tapi untuk membandingkan dan
membedakan penatalaksanaan yang tersedia. Apabila diperlukan, penelitian yang
penting, dan penting nya temuan klinis mereka, juga dieksplorasi.

PENATALAKSANAAN AWAL
Penatalaksanaan dan pendekatan untuk pasien dengan PASCA awalnya harus
fokus pada langkah-langkah resusitasi dalam mengatasi gangguan hemodinamik.
Sirkulasi dapat didukung awalnya dengan intravena (IV) kristaloid atau koloid.
Namun, lama resusitasi dengan saline harus dihindari pada pasien dengan PV
karena dapat mendorong third-spacing dan akumulasi dari asites. Walaupun
transfusi darah pada PASCA yang parah dapat menyelamatkan hidup, tetapi tidak
jelas seperti apa peran mereka dalam perdarahan yang lebih sedikit. Pada tahun
2002 BSG menyarankan transfusi untuk hematemesis aktif atau adanya syok
hipovolemik. Kematian pada PASCA jarang berhubungan dengan perdarahan
yang sebenarnya, tetapi bersifat sekunder untuk yang disertai morbiditas seperti
penyakit kadiorespirasi. Batas hemoglobin untuk transfusi pada PASCA masih
tetap kontroversial. Lebih banyak bukti yang diperlukanuntuk menunjukkan
apakah transfusi yang restriktif atau liberal menghasilkan prognosi yang baik.

Ulasan Cochrane dari randomised controlled trials (RCTs) ketiga pada tahun 2010
menyimpulkan bahwa transfusi liberal yang diberikan tidak bermanfaat bagi
kelangsungan hidup dan pada kenyataannya, ada kecenderunga terjadinya
peningkatan risiko perdarahan berulang dan kematian, meskipun hal ini tidak
signifikan. Namun, meta-analisis yang paling baru oleh Wang dkk yang
menganalisis data dari RCT empat dari strategi transfusi yang membatasi
dibandingkan dengan liberal pada PASCA dan menyimpulkan bahwa strategi
transfusi membatasi harus digunakan. Transfusi sel darah merah pada PASCA
adalah tindakan yang umum, tetapi saat ini hanya pedoman pengelolaan PASCA
dari ACG dan Annals of Internal Medicine yang benar-benar menyarankan
hemoglobin cut-off untuk inisiasi transfusi. Ambang batas tingkat hemoglobin
yang disarankan pada perdarahan nonvarises (PNV) adalah <7 g/dL, dan untuk
PV <8 g/dL. Pedoman nonvarises dari ACG pada tahun 2010 juga menyarankan
bahwa tingkat hemoglobin yang lebih tinggi dapat ditargetkan pada pasien dengan
komorbiditas signifikan seperti pada penyakit arteri coroner. Namun, nilai yang
tepat perlu diperdebatkan dan harus disesuaikan dengan masing-masing individu.
Tabel 1 merangkum rekomendasi untuk pengelolaan awal pasien dengan PASCA
saat ini.
Koagulopati merupakan hal yang penting dari penatalaksanaan PASCA karena
juga dapat menjadi indikasi komorbiditas seperti penyakit hepar, tapi sangat
sedikit petunjuk yang ada tentang bagaimana seharusnya pasien ditangani.
Pedoman untuk perdarahan varises dari ACG menyarankan bahwa transfusi
trombosit dan fresh frozen plasma (FFP) harus dipertimbangkan untuk pasien
dengan koagulopati yang signifikan, namun tidak ada batas tertentu yang
diberikan (misalnya untuk internasional rasio normalisasi [INR] atau platelet
count) .Sebaliknya, NICE tidak memberikan parameter ini, tetapi dalam
prospektif audit nasional Inggris (di mana koagulopati didefinisikan sebagai 1.5
INR), ada penggunaan heterogen FFP, meskipun temuan yang koagulopati terkait
dengan jumlah 15% mortalitas.
PENILAIAN RESIKO

Presentasi PASCA dapat berkisar luas dari perdarahan yang kecil yang tidak
mengancam jiwa sampai terjadinya eksaguinasi yang membahayakan. Sratifikasi
risiko awal adalah hal yang penting untuk menentukan waktu intervensi utama
seperti endoscopy. Dalam PASCA, dua faktor utama yang menentukan perawatan
di rumah sakit : kebutuhan untuk dukungan hemodinamik dan apakah teknik
endoskopi yang diperlukan untuk mencapai hemostasis.
Beberapa sistem klasifikasi risiko telah dikembangkan untuk memandu waktu
intervensi dan memprediksi hasil klinis. Blatchford skor termasuk parameter
klinis dan serum, yang mudah tersedia pada awal resusitasi. Sebuah penelitian
prospektif yang dilakukan di empat rumah sakit di Inggris oleh Stanley dkk
menunjukkan bahwa ukuran ini dapat mengidentifikasi individu dengan PASCA
yang cocok untuk perawatan rawat jalan. Kemudian penelitian oleh Pang dkk
menyimpulkan bahwa skor 0 dapat memprediksi pasien yang berisiko rendah
dengan spesifisitas tinggi yang dapat dipertimbangkan untuk penatalaksanaan
awal. Sebaliknya, skor Rockall menggabungkan parameter klinis dengan temuan
endoskopi untuk memprediksi probabilitas mortalitas. Selanjutnya telah
dimodifikasi untuk mengecualikan hasil endoskopi, meskipun tampaknya hal ini
berada dibawah tujuan dari skor Blatchford ini. Namun demikian, skor penuh
Rockall memiliki peran penting dalam memprediksi perdarahan ulang dan
kematian, meskipun terbatas, tetap menjadi sistem yang paling banyak digunakan
baik di Inggris maupun Amerika.
Tabel 1. Perbandingan dari penatalaksanaan awal, penilaian risiko, dan pemilihan
waktu penatalaksaan dari perdarahan akut gastrointestinal atas.
National Institute
of Clinical
Excellence
(NICE) 2012
Transfusi Darah

Transfusi
direkomendasikan.
Cut-off tidak
spesifik.

Scottish
Intercollegiate
Guidelines
Network (SIGN)
2008

American College
of
Gastroenterology
2012 (Non-varises)
dan 2007 (Varises)

Transfusi darah
dilakukan setelah
dianggap kehilangan
30% dari volume
sirkulasi.

Non-varises: Transfusi
untuk menargetkan
hemoglobin 7 g/dL
dengan target yang
lebih tinggi pada
kehilangan darah yang

Annals of
Internal
Medicine
Clinical
Guidelines 2010
(Non-varises)
Transfusi saat
hemoglobin 7
g/dL.

Koreksi

FFP dapat digunakan

pada pasien dengan
tingkat fibrinogen <1
g/L atau PT (INR) /
APTT > 1,5-waktun
normal. PT
konsentrat kompleks
dapat diberikan pada
pasien yang
menggunakan
warfarin dan yang
mengalami
perdarahan aktif.
Transfusi saat
perdarahan aktif dan
hitung trombosit
<50.

Tidak dibahas

Pedoman
penilaian risiko

Awal skor
Blatchford,
kemudian
menyelesaikan
dengan Rockall
posting skor
endoskopi.
Mempertimbangkan
discharge jika
Blatchford
adalah 0.

Penggunaan singkat
dan skor Rockall
penuh.
Pertimbangkan jika
skor adalah 0.
Endoskopi jika skor
adalah> 0.
Mempertimbangkan
hasil awal
untuk pasien dengan
Rockall skor <3.

Pemilihan Waktu

Endoskopi segera
pasien yang tidak
stabil setelah
resusitasi. Endoskopi
dalam waktu 24 jam
untuk semua pa.sien

Dalam waktu 24 jam.

Susunan
Penatalaksanaan
Sekunder

Tidak dibahas.

Pengelolaan di
peruntukkan untuk
Perdarahan
gastrointestinal.

Koagulopati

Transfusi
Trombosit

berat atau
komorbiditas.
Varises:
Transfusi untuk
mempertahankan
hemoglobin 8 g/dL.
Nonvarises : Tidak
dibahas
Varises : Tidak

Koreksi koagulopati
untuk pasien
dengan
antikoagulan.

dibahas

Tidak dibahas

Nonvarises : Tidak

Tidak dibahas

dibahas
Varises : Tidak
dibahas
Non-varises:
Skor Blatchford
0 dapat
memungkinkan
pertimbangan awal
individu tanpa
endoskopi rawat inap.
Varises:
Risiko penilaian tidak
ditangani dengan
penggunaan system
skor yang resmi.
Non-varises:
Dalam waktu 24
jam. Dalam waktu 12
jam jika tanda-tanda
syok atau keadaan
klinis yang berisiko
tinggi lainnya.
Varises:
Dalam waktu 12 jam.
Tidak dibahas

Kedua Blatchford
dan Rockall
tidak ada
pernyataan yang
pasti sebagai
penilaian yang
direkomendasikan.

Dalam 24 jam.

Tidak dibahas

WAKTU ENDOSKOPI
Terbukti,

oesophagogastroduodenoscopy

(EGD)

tetap

hal

utama

untuk

pentalaksanaan diagnosis PASCA dan memungkinkan terapi intervensi. Tingkat

keparahan dan dugaan etiologi yang mendasari PASCA mempengaruhi urgensi
untuk endoskopi. Meta-analisis pada tahun 1992 menunjukkan bahwa terapi
endoskopi yang cepat mengurangi risiko kematian, perdarahan berulang, dan
kebutuhan untuk pembedahan. Namun, urgensi endoskopi telah didefinisikan
bervariasi dalam literatur yaitu mulai 2-24 jam setelah awal kemunculan. Audit
tahun 1993, memimpin BSG untuk merekomendasikan bahwa pasien yang
berisiko tinggi harus dilakukan endoskopi dalam 24 jam kemunculan
persetujuan menegaskan semua pedoman yang dibandingkan di ulasan artikel ini.
NICE selanjutnya mengusulkan endoskopi yang harus ditawarkan segera pada
pasien yang tidak stabil, dengan ACG merekomendasikan bahwa pasien dengan
keadaan syok atau dicurigai PV harus menjalani endoskopi dalam waktu 12 jam.
Sebuah tinjauan RCT dan penelitian retrospektif yang dilakukan di tahun 2009
gagal untuk memberikan bukti endoskopi, dalam beberapa jam kemunculan,
dampak kematian atau mengurangi resiko perdarahan berulang, tetapi
menganjurkan endoskopi dalam 24 jam. Demikian pula, sebuah studi prospektif
baru-baru ini pada 4478 pasien yang menyimpulkan bahwa endoskopi dalam 12
jam kemunculan tidak mengurangi mortalitas. Dalam rangka memenuhi
rekomendasi, unit endoskopi memerlukan infrastruktur untuk memberikan
layanan darurat 24 jam per hari. Audit nasional Inggris yang dilakukan pada tahun
2007 yang menunjukkan bahwa hanya 50% dari OGDs sedang yang dilakukan
dalam waktu 24 jam, meningkat menjadi 55% untuk pasien yang beresiko tinggi.
Satu penjelasan yang mungkin adalah hanya 52% dari pusat yang berpartisipasi
yagn memiliki out-of-hours giliran konsultan darurat yang resmi. Audit yang
mengamati kebutuhan untuk unit yang berdedikasi pada perdarahan GI, yang
terdiri dari staf perawat yang berpengalaman dan protocol penanganan awal. Tabel

1 saat ini merangkum rekomendasi mengenai penilaian risiko dan waktu

endoskopi.

PVN (Perdarahan Non Varises)

Kemajuan dalam endoskopi dan terapi farmakologi dalam beberapa dekade
terakhir telah mengurangi perdarahan berulang, kebutuhan untuk pembedahan,
dan kematian dari perdarahan GI atas.
PROTON PUMP INHIBITOR (PPI) DAN AGEN PROKINETIK
Proton

Pump

Inhibitor

(PPI)

dan

agen

Obat-obatan

Prokinetik

yang

mempengaruhi sekresi asam lambung memiliki dampak besar pada pencegahan

ulkus peptikum dan hasil dari PASCA. Ulasan Cochrane pada tahun 2010 dari
RCT keenam, di mana IV PPI diberikan pada saat pasien masuk, menunjukkan
bahwa ada penurunan yang signifikan pada lesi GI yang berisiko tinggi yang
ditemukan di endoskopi, menandakan mengurangi kebutuhan intervensi
terapeutik. Bagaimanapun, tidak ada pengaruh signifikan terhadap angka
kematian secara keseluruhan, kebutuhan untuk pembedahan, atau tingkat
perdarahan berulang. Antara NICE dan SIGN tidak menganjurkan penggunaan
PPI sebelum dilakukan endoskopi.
Pemberian prokinetik, sebelum endoskopi, diduga untuk membantu visualisasi
dan memberi hasil diagnostik. Barkun dkk menyarankan bahwa pemberian
eritromisin IV atau metoklopramid, sebelum endoskopi untuk PASCA,
mengurangi kebutuhan endoskopi berulang untuk lesi yang sudah teridentifikasi.
Namun demikian, penggunaan agen ini belum merupakan bagian dari praktek
standar karena kurangnya bukti mengenai hasil peningkatan klinis, dan telah
disepakati bahwa hal ini harus dibatasi hanya pada pasien dengan volume
perdarahan yang besar dari abdomen.
TERAPI ENDOSKOPI

Klasifikasi

Forrest

yang

dimodifikasi

umumnya

digunakan

untuk

mengkategorikan bentuk ulkus yang ditemukan di endoskopi untuk mengarahkan

terapi yang tepat.
Tabel 2. Ringkasan dari rekomendasi yang ada saat ini untuk
penatalaksanaan perdarahan nonvarises.
National Institute
of Clinical
Excellence
(NICE) 2012

Scottish
Intercollegiate
Guidelines
Network (SIGN)
2008
Jangan memberikan
ppi.

PPI Pre
Endoskopi

Jangan memberikan
PPI atau reseptor
agonis H2

Prokinetik

Tidak dibahas

Tidak dibahas

Terapi
endoskopi
dengan lesi?

Tidak dibahas

Lesi perdarahan yang

aktif, tampak
pembuluh darah yang
tidak mengalami
perdarahan dan
penggumpalan darah
yang terjadi.

Terapi
Endoskopi

Monoterapi adrenalin
tidak
direkomendasikan.
Pertimbangkan terapi
lain dengan klip,
termalkoagulasi,
fibrin, atau trombin.

Monoterapi adrenalin
tidak
direkomendasikan.
Gunakan terapi lain
dengan injeksi
adrenalin (13 ml dari
1:10.000) dank lip
atau termalkoagulasi.

PPI post
endoskopi

Berikan PPI pada

pasien dengan tandatanda perdarahan
yang baru.
Jenis PPI
tidakdtentukan.

PPI dosis tinggi pada

perdarahan yang
banyak. Berikan
omeprazol atau
pantoprazol 80 mg
bolus dan lanjutkan
dengan 8 mg/jam

American College of
Gastroenterology
2012 (Non-varises)
dan 2007 (Varises)
PPI dosis tinggi IV mis.
80 mg bolus dilanjutkan
dengan 8 mg/jam
melalui infus.
Pertimbangkan
pemberian eritomisin
IV sebelum endoskopi.
Lesi perdarahan yang
aktif dan tampak
pembuluh darah yang
tidak mengalami
perdarahan dan
penggumpalan darah,
terutama pada pasien
yang beresiko
mengalami perdarahan
berulang.
Monoterapi adrenalin
tidak direkomendasikan.
Terapi termal dan injeksi
sklerosan dank lip
direkomendasikan.
Untuk lesi perdarahan
aktif, termal atau injeksi
adrenalin dengan
modalitas kedua lebih
disarankan dengan klip
atau injeksi sklerosan
saja.
PPI dosis tinggi pada
perdarahan aktif, tampak
pembuluh darah, atau
penggumpalan darah.
Berikan 80 mg bolus
dan lanjutkan dengan 8
mg/jam melalui infus

Annals of Internal
Medicine
Clinical
Guidelines 2010
(Non-varises)
PPI dapat digunakan
untuk mengurangi
penggunaan terapi
endoskopi.
Jangan digunakan
secara rutin.
Lesi perdarahan yang
aktif dan tampak
pembuluh darah.
Penggumpalan darah
pada endoskopi dapat
dilepaskan dengan
melakukan irigasi dan
kemudian dilakukan
terapi yang sesuai.
Monoterapi adrenalin
tidak
direkomendasikan.
Pertimbangkan terapi
lain dengan klip,
termalkoagulasi, atau
injeksi sklerosan
untuk lesi yang
berisko tinggi.

Bolus IV dilanjutkan
dengan PPI terus
menerus. Jenis PPI
tidak ditentukan.

melalui infus selama

72 jam.

Endoskopi
Ulang

Pertimbangkan pada
pasien dengan resiko
tinggi perdarahan
berulang, terutama
jika ada keraguan
haemostasis telah
dicapai. Endoskopi
ulang untuk pasien
dengan perdarahan
berulang.
Pertimbangkan
pilihan pembedahan
untuk haemostasis
yang gagal. Intervensi
radiologi untuk pasien
yang tidak stabil
dengan perdarahan
berulang setelah
second look
endoskopi dan terapi
berikutnya.

Endoskopi harus
diulang pada 24 jam
jika penanganan awal
dianggap tidak
mencukupi atau jika
perdarahan berlanjut
akan menimbulkan
kematian.

selama 72 jam. Jenis PPI

tidak ditentukan. Lesi
lain dalam klasifikasi
forrest dapat diberikan
PPI oral sekali sehari.
Tidak direkomendasikan
kecuali jika ada
perdarahan berulang.
Intervensi radiologi atau
pembedahan pada apsien
dengan perdarahan
berulang setelah second
look endoskopi dan
terapi berikutnya.

Tidak
direkomendasikan
kecuali jika ada
perdarahan berulang.

Dalam klasifikasi ini, kelas 1 adalah untuk perdarahan aktif (1a untuk
menyemprot/muncrat aktif, 1b untuk mengalir aktif), kelas 2 adalah bagi mereka
dengan perdarahan yang baru (2a pembuluh darah terlihat, 2b diikuti dengan
penguumpalan darah, 2c tempat yang berpigmen datar), dan kelas 3 untuk lesi
tanpa tanda-tanda penggumpalan darah baru. Ukuran ulkus dan tanda-tanda
perdarahan telah terbukti berkorelasi dengan risiko perdarahan berulang dan
resiko kematian. Endoskopi diindikasikan untuk Kelas 1 dan 2a; Namun, peran
dalam lesi kelas 2b terbukti kontroversial meskipun dilaporkan 8-36% memiliki
resiko perdarahan berulang. Meta-analisis dari RCTs lima menunjukkan bahwa
intervensi endoskopi efektif untuk ulkus dengan aktif perdarahan atau terlihatnya
pembuluh darah, namun intervensi pada pasien yang diikuti dengan pembekuan
darah masih belum jelas. Sebaliknya, Kahi dkk menyarankan bahwa terapi
endoskopi dapat mencegah perdarahan berulang dan penggumpalan darah.

10

Sejumlah modalitas untuk EndoTerapi meningkatkan hemostasis, termasuk

injeksi, termokoagulasi, dan aplikasi klip mekanik. Peran yang menguntungkan
dari suntikan adrenalin ditunjukkan di akhir 1980-an dengan studi yang
dibandingkan dengan injeksi tanpa terapi endoskopi lainnya, dan menemukan
bahwa adrenalin meningkatkan hasil secara signifikan. Adrenalin telah populer
dikalangan dokter karena profil yang aman, kemudahan penggunaan, dan efektif
biaya, tapi hal ini dianggap kalah dengan monoterapi atau terapi kombinasri.
Meta-analisis pada tahun 2004 dari 1.673 pasien membandingkan adrenalin
sendiri dengan adrenalin dan teknik endoskopi, menunjukkan bahwa terapi
tambahan mengurangi tingkat perdarahan berulang dari 18,4% menjadi 10,6%,
dan kematian dari 5,1% menjadi 2,6%. Cochrane terbaru meninjau lebih lanjut
untuk mengasakan hasil pengamatan ini. Meta-analisis oleh Yuan dkk
menyarankan bahwa kliping tidak lebih unggul dari modalitas lainnya, dan ini
juga merupakan fokus yang dibuat oleh Laine dan McQuaid. Penelitian terakhir
ini juga menunjukkan bahwa monoterapi dengan perangkat termal, sclerosants,
klip, trombin, atau lem fibrin lebih efektif meningkatkan hemostasis dari adrenalin
saja.
PENATALAKSANAAN POST-ENDOSKOPI PADA PNV
PPI
Penggunaan PPI pasca endoskopi telah dipelajari secara ekstensif, dengan bukti
bahwa PPI dosis tinggi menghasilkan pH yang hampir netral dalam abdomen,
yang mendukung hemostasis dengan meningkatkan agregasi platelet dan
pembentukan bekuan. Sebuah studi membandingkan omeprazol dosis tinggi
(sebuah injeksi awal bolus IV 80 mg, diikuti oleh infus 8 mg per jam selama 72
jam) dibandingkan plasebo setelah EndoTerapi pada perdarahan ulkus peptikum,
mengungkapkan bahwa PPI secara substansial mengurangi risiko perdarahan
berulang. Sebuah percobaan yang lebih besar menggunakan esomeprazol
menunjukkan pengurangan di tingkat perdarahan berulang pada 72 jam lanjut
sampai 30 hari. Ulasan Cochrane pada tahun 2006 dari 24 percobaan juga

11

mendukung penggunaan terapi PPI setelah endoskopi. Namun demikian, masih

ada bukti yang terbatas dari setiap penurunan mortalitas. Rejimen standar dalam
pedoman adalah bolus awal dari PPI diikuti dengan infus selama 72 jam, dan ini
telah diakui di Mayoritas literatur non-varises yang termasuk dalam artikel ini.

Endoskopi Ulang
Meskipun di EndoTherapy, perdarahan berulang adalah hal yang umum pada
pasien dengan PASCA (antara 15-20% dari pasien). Pedoman difokuskan pada
apakah mengulang endoskopi harus dilakukan sebagai profilaksis untuk
memastikan bahwa hemostasis yang memadai telah dicapai atau apakah hanya
dimanfaatkan setelah perdarahan ulang dikonfirmasi. Marmo dkk menemukan
penurunan yang signifikan dalam perdarahan berulang dibandingkan dengan
kelompok kontrol yang tidak menjalani endoskopi ulang. Namun, perlu dicatat
bahwa percobaan termasuk dalam kajian tertentu yang diterbitkan antara tahun
1990 dan 2000, sebelum penggunaan rutin PPI dosis tinggi post prosedur, yang
mengahsilkan penurunan pendarahan berulang di dalam dirinya sendiri. Meskipun
demikian, percobaan terbaru yang membandingkan reendoskopi dan pembedahan
pada perdarahan berulang menemukan bahwa EndoTerapi lanjut mengurangi
kebutuhan untuk pembedahan dan dikaitkan dengan komplikasi yang ebih sedikit.
Pedoman Inggris menganjurkan second look endoskopi pada pasien yang
berisiko tinggi terjadinya perdarahan lanjut atau jika berpotensi tidak memadai
hemostasis di endoskopi awal. Namun, pedoman nonvarises dari Amerika
membatasi penggunaannya untuk pasien yang dating kembali dengan perdarahan.

PV (Perdarahan Varises)
Perdarahan yang berasal dari varises esofagus atau varises lambung, dan sekunder
hipertensi portal yang berasal dari sirosis hati. Varises esophagus yang hadir di
sekitar 30-40% berasal dari pasien sirosis, dan perdarahan dari varises terjadi pada

12

tingkat tahunan sebesar 5-15%. Meskipun terjadi tingkat kematian yang tinggi
dari perdarahan varises, telah terjadi penurunan dalam beberapa tahun terakhir,
kemungkinan besar dipicu oleh penggunaan antibiotik profilaksis, antihipertensi
portal, dan terapi endoskopi yang efektif.

Antibiotik Profilaksis
Infeksi bakteri adalah komplikasi lain yang sering pada pasien sirosis dengan
PASCA, hadir dalam 25-65% pasien yang masuk atau selama mereka tinggal di
rumah sakit, dan diyakini untuk menimbulkan PASCA. Seminar pertama Rimola
dkk pada tahun1985 menunjukkan bahwa penggunaan profilaksis non-absorbsi,
antibiotik oral dapat secara signifikan mengurangi kejadian infeksi yang
bersamaan pada pasien sirosis dengan PASCA. Pada tahun 2002 yang
menyimpulkan bahwa jangka pendek penggunaan antibiotik menurunkan tingkat
infeksi dengan baik dan kematian hal ini jelas tanpa timbulnya asites. Ulasan
Cochrane selanjutnya yang diperbarui pada tahun 2010 yang didukung dengan
penggunaan antibiotik.

Tabel 3. Ringkasan rekomendasi pengelolaan untuk perdarahan

varises.
National
Institute of
Clinical
Excellence
(NICE) 2012

Scottish
Intercollegiate
Guidelines Network
(SIGN) 2008

Antibiotik
profilaksis

Direkomendasikan
(tidak ada jenis yang
diutamakan)

Direkomendasikan (tidak
ada jenis yang
diutamakan)

Terapi
farmakologis

Direkomendasikan
terplipressin

Direkomendasikan
terplipressin

American College of
Gastroenterology
2012 (Non-varises)
dan 2007 (Varises)
Antibiotic profilaksis
jangka pendek harus
diberikan pada setiap
pasien dengan sirosis.
Norfofloksasin oral
Terapi farmakologi
(somatostatin,
terlipressin, octreotid)
harus diberikan sesegera

13

Annals of
Internal
Medicine
Clinical
Guidelines
2010 (Nonvarises)
N/A

N/A

Intervensi
Endoskopi

Ligasi band harus

dilakukan pada
varises esofagus.

Ligasi band harus

dilakukan pada varises
esofagus.

mungkin pada pasien

yang dicurigai perdarahan
varises, dan terjadi terus
menerus selama 3-5 hari.
Ligasi band harus
dilakukan pada varises
esofagus.

Injeksi endoskopi Nbutyl2-cyanoacrylate

harus dilakukan pada
varises gaster.

Injeksi endoskopi Nbutyl2-cyanoacrylate harus

dilakukan pada varises
gaster.

Injeksi endoskopi Nbutyl2-cyanoacrylate harus

dilakukan pada varises
gaster.

TIPS harus
dipertimbangkan
jika perdarahan
varises tidak dapat
dikendalikan dengan
langkah-langkah
diatas.

TIPS harus
dipertimbangkan jika
perdarahan varises tidak
dapat dikendalikan
dengan langkah-langkah
diatas.

TIPS harus
dipertimbangkan jika
perdarahan varises tidak
dapat dikendalikan
dengan langkah-langkah
diatas.

Baloon tamponade dapat

dipertimbangkan sebagai
tindakan sementara jika
perdarahan gagal untuk
dikendalikan/ditangani.

Baloon tamponade dapat

dipertimbangkan sebagai
tindakan sementara
(maksimal 24 jam) jika
perdarahan tidak dapat
dikendalikan/ditangani.

Norfloksasin adalah kuinolon yang penyerapannya kurang baik yang terbukti

sukses mencegah infeksi bakteri pada pasien sirosis dengan perdarahan GI, dan
kemudian telah menjadi standar untuk penatalaksanaannya. Namun, sebuah studi
membandingkan norfloksasin oral dengan seftriakson IV menemukan bahwa agen
profilaksis yang terakhir adalah yang lebih efektif pada pasien dengan sirosis yang
berkembang. Terlepas dari agen, antibiotik profilaksis jangka pendek dianjurkan
dalam pedoman NICE dan SIGN, bersama-sama dengan para ahli dari ACG.

Terapi Farmakologis
Terapi farmakologi lainnya yang digunakan dalam PV yaitu tindakan untuk
menurunkan tekanan portal dan dengan demikian mengurangi aliran darah ke

14

N/A

varises. Bagaimanapun, menggantikan kebutuhan untuk endoterapi. Vasopresin

adalah agen vasokonstriksi kuat, tapi mungkin juga mempengaruhi suplai darah
ke miokardium; risiko tinggi untuk komplikasi jantung telah membatasi
penggunaannya dalam mengurangi tekanan Portal. Terlipressin adalah analog
sintetik dari vasopressin dan kurang kuat. Sebuah tinjauan sistematis penggunaan
terlipressin di perdarahan varises akut yang ditemukan bahwa agen khusus ini
tidak hanya kehilangan mengontrol darah, tapi juga mengurangi mortalitas.
Seperti tingkat kematian di rumah sakit dari perdarahan varises adalah antara 2050%, dapat dilihat terlipressin yang akan muncul menjadi pilihan yang paling
tepat sebagai lini pertama agen farmakologis. Octreotide (analog sintetik dari
somatostatin) juga telah terbukti efektif dalam mengendalikan pendarahan, dan
beberapa penulis menemukan bahwa hal itu dapat unggul sebagai vasoaktif
lainnya pada perdarahan esofagus. Sebuah meta-analisis menemukan bahwa
khasiat EndoTerapi meningkat secara signifikan ketika digunakan bersinergi
dengan vasokonstriktor. Peninjauan selanjutnya dari D'Amico dkk yang
membandingkan skleroterapi dengan obat vasoaktif, tidak menemukan perbedaan
dalam keberhasilan ketika melihat pengendalian perdarahan, dan menyimpulkan
bahwa mereka dapat dengan aman digunakan sebagai awal terapi sebelum
endoskopi. Pedoman NICE dan SIGN menganjurkan penggunaan terlipressin di
setiap pasien yang dicurigai dengan perdarahan esofagus, tapi pedoman dari ACG
menentukan bahwa baik terlipressin, octreotide, atau somatostatin harus dimulai
dengan cepat dalam penatalaksanaan akut. Perbedaan antara Amerika Serikat dan
Inggris dalam hal ini mungkin karena perbedaan harga obat atau lisensi antara dua
Negara.
Terapi Endoskopi
Endoskopi tetap di garis depan saat ini sebagai penatalaksanaan dalam PV. Dua
metode endoskopi yang tersedia untuk mengobati perdarahan varises esofagus
adalah ligasi dan skleroterapi. Endoskopi skleroterapi telah terbukti menjadi
metode yang sangat efektif untuk mengendalikan suatu perdarahan awal dan dapat
menghentikan kehilangan darah hingga 90% dari pasien. Sebuah studi yang

15

membandingkan ligasi varises terhadap skleroterapi melaporkan bahwa ligasi

unggul dalam hal kontrol perdarahan dan risiko perdarahan ulang, dan juga
mengurangi angka kematian. Akibatnya, ligasi telah direkomendasikan secara
universal sebagai pilihan pertama untuk varises esofagus di semua pedoman saat
ini, tetapi ahli dari ACG membuat penambahan berupa skleroterapi yang dapat
digunakan saat ligasi secara teknis tidak dapat dilakukan. Varises lambung dapat
dikelola dengan ligase, skleroterapi atau injeksi endoskopi dari jaringan perekat
N-butyl-2-cyanoacrylate. Pada percobaan terbaru yang membandingkan ligasi
dengan injeksi cyanoacrylate ditemukan bahwa injeksi dengan jaringan perekat
lebih efektif dalam mengendalikan perdarahan awal dan mengurangi jumlah
perdarahn berulang. Sebuah studi serupa menunjukkan tidak ada perbedaan dalam
hal kontrol perdarahan awal, tetapi menemukan bahwa cyanoacrylate mengurangi
jangka panjang resiko perdarahan berulang. Injeksi endoskopi dengan perekat ini
telah diadopsi sebagai praktek lini pertama pada kedua sisi dari Atlantik.

DISKUSI
Pedoman pengamatan untuk pengelolaan PASCA masih menyajikan beberapa
ketidakpastian. Dengan memperhatikan pemberian transfusi awal, beberapa bukti
menunjukkan bahwa transfusi liberal bisa memperburuk keparahan perdarahan,
meskipun pada RCT ada kekurangan yang besar. Sebaliknya, jelas bahwa
endoskopi yang dilakukan cepat (dalam waktu 24 jam) dapat meningkatkan hasil,
tetapi bukti menunjukkan bahwa menurunkan batas waktu ini (misalnya ke 12
jam) tidak memberikan manfaat tambahan. Menggunakan PPI, baik pra dan pasca
endoskopi, untuk perdarahan nonvarises juga dianjurkan oleh badan professional,
dengan bukti substansial bahwa PPI ini mengurangi risiko perdarahan berulang.
Untuk pasien yang diduga perdarahan varises esofagus atau lambung, antibiotik
profilaksis dan vasopresin analog direkomendasikan. Singkatnya, pedoman

16

Inggris dan Internasional terbari menyediakan kerangka kerja yang berguna untuk
memandu penatalaksanaan pasien yang hadir di IGD yang diduga mengalami
PASCA. Namun, saran mereka bervariasi di beberapa bidang utama karena
kurangnya RCT.

17