Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

PUSKESMAS RANSIKI
ALAMAT : Jln. Sujarwo Condronegoro, SH No.

Distrik Ransiki

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 800 /
/ 2014
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pejabat yang berwewenang memberi perintah


Nama pegawai yang diperintahkan
Nomor induk pegawai
Pangkat / Golongan
Jabatan
Maksud

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Alat angkut yang digunakan


Tempat berangkat
Tempat Tujuan
Lama perjalanan
Tanggal harus berangkat
Tanggal harus kembali
Pengikut

14. Beban anggaran


15. Mata anggaran

: Kepala Puskesmas Ransiki


: Ade Grace Natalia Airori AM.Keb
: 19781222 200502 2 008
:
: Bidan Puskesmas
: Melakukan Pemeriksaan Kehamilan,
Penimbangan, Imunisasi,
Pemeriksaan sanitasi dasar, jamban,
rumah sehat serta Penyuluhan
: Transportasi Darat
: Puskesmas Ransiki
: Kampung Bamaha
: 1 (Satu) Hari
: 7 Juli 2014
: 7 Juli 2014
: Fransina Imbiri AM.Keb
Iim Suci Haryanti
Lina Inden
Nelly Dorce Nouwoneik
Selviana Rumander
Ribka Krey
Mira R Saiba
drg. Awalia
Mintce Inden
:
:

URAIAN
1. Supaya melapor di tempat tujuan.
2. Membuat Laporan tertulis tentang hasil pelaksanaan tugas

Mengetahi :
Yang bersangkutan telah melaksanakan
Perjalanan Dinas sesuai dengan SPT
Tersebut di atas.

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

: Ransiki
: 05 Juli 2014

Kepala Puskesmas Ransiki,


dr. Paulinus Sayori
NIP: 19820204 201203 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN


PUSKESMAS RANSIKI
ALAMAT : Jln. Sujarwo Condronegoro, SH No.

Distrik Ransiki

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 800 /076/ SPPD / 2014

1.
2.

Pejabat yang berwewenang member perintah


Nama Pengawai yang diperintahkan
a. Pangkat Golongan
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas

3.

Maksud Perjalanan Dinas

4.
5.

Alat angkut yang diperlukan


a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Harus Kembali
Pengikut : Nama
Elsa Wina Titus AM.Keb
Norma Rahmawati
Ruth Yeninar
Erens Saiba
Meirieny Willem
Vince Suabey
Mira R Saiba
drg. Awalya Sari Rura
Mintce Inden

6.

7.

8.

9.

a. Pembebanan Anggaran
b. Mata Anggaran
c. Kode Rekening
Keterangan lain-lain

Kepala Puskesmas Ransiki


Junita A.H Beroperai AM.Keb
a.
b. Bidan Puskesmas
c.
d.
Melakukan Pemeriksaan Kehamilan,
Penimbangan, Imunisasi, Pemeriksaan sanitasi
dasar, jamban, rumah sehat serta Penyuluhan.
Angkutan Darat
Puskesmas Ransiki
Kampung Nuhuwei
1 (Satu) Hari
5 Juli 2014
5 Juli 2014
NIP
JABATAN
32.4.024628
Bidan Puskesmas
19840506 200605 2 001
Perawat P2M
Honorer
Perawat P2M
Honorer
Perawat Gizi
Magang
Perawat Gizi
Honorer
Perawat Kesling
Honorer
Perawat Kesling
32.3.0012810
Perawat Promkes
19840919 200605 2 001
Perawat Promkes
a.
b.
c.
Membawa Perlengkapan Seperlunya

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

: Ransiki
: 5 Juli 2014

Kepala Puskesmas Ransiki,


dr. Paulinus Sayori
NIP: 19820204 201203 1 001

Berangkat dari
Ke

: Puskesma Ransiki
: Kampung Nuhuwei

Pada Tanggal

: 5 Juli 2014

Kepala Puskesmas Ransiki

dr. Paulinus Sayori


NIP: 19820204 201203 1 001
II. Tiba di
: Kampung Nuhuwei
Pada Tanggal : 5 Juli 2014

Berangkat dari : Kampung Nuhuwei


Ke
: Puskesmas Ransiki
Pada Tanggal : 5 Juli 2014

Kepala Kampung Nuhuwei

NIP:.
III. Tiba di
: Puskesmas Ransiki
Pada Tanggal : 5 Juli 2014

Kepala Puskesmas Ransiki

Kepala Kampung Nuhuwei

NIP:.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan Dinas tersebut di atas benar-benar
Dilaksanakan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
K

dr. Paulinus Sayori


Nip.19820204 201203 1 001

dr. Paulinus Sayori


NIP: 19820204 201203 1 001

Catatan lain-lain

Perhatian
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraruran-peraturan Keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
(Angka 8 Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Tanggal 30 April 1974 Bo. B-296/MK/I/04/1974)