Anda di halaman 1dari 47

ILMU

KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

Nama : An. YA

ANAMNESIS

Jenis Kelamin : Perempuan

NO RM : 368257

Umur : 15 tahun
Ruang : Melati

Nama Lengkap

: An. Y A

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat dan Tanggal Lahir

: Karanganyar, 01/01/2001

Umur

: 15 tahun

Nama Ayah

: Tn. S

Umur

: 30 tahun

Pekerjaan Ayah

: Petani

Pendidikan Ayah : SMP

Nama Ibu

: Ny. M

Umur

: 30 tahun

Pekerjaan Ibu

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Ibu

: SMP

Alamat

: Malanggaten, Kebakkramat

Tanggal Masuk RS

: 24 April 2016

Diagnosis masuk : Drug Erruption


Dokter yang merawat : dr. Aloysius Septiarko, Sp.A.

Ko Asisten : Nurlaely Ameliasari

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM : 368257

Tanggal : 25 April 2016 (Autoanamnesis) di Bangsal Melati


KELUHAN UTAMA

: Gatal-gatal

KELUHAN TAMBAHAN

:-

1. Riwayat penyakit sekarang


HMRS : Pukul 10.13, pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RSUD Karanganyar.
Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal diseluruh tubuh, disetai kedua pipi bengkak. Keluhan
dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, setelah pasien mengkonsumsi obat amoxcillin. Keluhan
dirasakan semakin memberat saat malam hari dan saat pasien berkeringat. Sesak (-), Muntah
(-), sianosis (-), kejang (-).
Riwayat penyakit dahulu
2. Riwayat penyakit pada keluarga

Riwayat sakit serupa

:: disangkal

3. Pohon keluarga

: laki laki
: perempuan

: pasien
: meninggal

Kesan : Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga

RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan
2

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM : 368257

a. Riwayat kehamilan ibu pasien


Ibu G1P0A0 Hamil pertama usia 25 tahun. Hari pertama menstruasi terakhir tanggal 30
April 2000. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di bidan desa tempat ia tinggal.
Saat kontrol selalu ditimbang dan ditensi dan dinyatakan normal. Perkembangan janin juga
dikatakan normal.. Kenaikan berat badan saat hamil dinyatakan normal, dan
perkembangan kehamilan dinyatakan normal. Tidak ada riwayat perdarahan, trauma,
maupun infeksi saat kehamilan.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan pasien dengan persalinan normal-spontan. Letak kepala, umur kehamilan
37+6 minggu, air ketuban jernih, presentasi kepala, bayi langsung menangis dengan berat
lahir 2400 gr, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi perempuan lahir dengan BB 2400 gr, setelah lahir langsung menangis, gerak belum
aktif, warna kulit kemerahan, tidak ada demam atau kejang. ASI sudah keluar, bayi
langsung diberikan ASI.
Kesan : Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, riwayat PNC baik karena bayi
langsung diberikan ASI.
d. Riwayat makanan
0 3 bulan

ASI semaunya

3 6 bulan

ASI semaunya

6 9 bulan

ASI semaunya ditambah bubur susu 3 sendok makan 2-3 kali sehari

9 12 bulan

ASI semaunya + suus formula + ditambah bubur nasi 3 kali sehari

1 2 tahun

ASI semaunya + susu formula + bubur tim 1 mangkuk 3x sehari, kadang


diberikan pisang dikeruk

Kesan : Pasien tidak mendapat ASI eksklusif, kualitas makanan cukup, kuantitas
makan cukup.

e. Riwayat perkembangan dan kepandaian


3

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM : 368257

Motorik Kasar

Motorik Halus

Bahasa

Personal-sosial

Tengkurap, angkat
kepala

Menggerakan kepala
kekiri dan kekanan

Menoleh ke
sumber suara

Tersenyum

(3,5 bulan)

(3 bulan)

(5 bulan)

Duduk sendiri

Memegang benda

Mengucapkan
kata

Takut kepada orang


asing

(9 bulan)

(5 bulan)

(8,5 bulan)

(7 bulan)

Berjalan
berpegangan

Menaruh benda di
mulut

Minum dari gelas (15


bulan)

(10 bulan)

(5 bulan)

Sebut nama
sendiri (24
bulan)

Berjalan sendiri
tanpa bantuan (15
bulan)

Belajar makan
sendiri (2 tahun)

(1 bulan)

Bermain dengan anak


lain

Bisa
membaca (6
tahun)

(30 bulan)

Belajar mewarnai (4
tahun)

Masuk taman kanak


kanak (4 tahun)

Belajar menulis (5
tahun)

Masuk kelas 1 SD (6
tahun)

Kesan : Perkembangan dan kepandaian baik sesuai usia


f. Riwayat Vaksinasi
A. Dasar

B. Ulangan

Hepatitis B : 4x

Pada umur : 0,2,4,6 bln

di

BCG

Pada umur : 1 bln

Skar: -

: 1x

: puskesmas

Pada umur : Pada umur : -

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
DPT

: 4x

Pada umur : 2,4,6 bln

di

NO RM : 368257

: puskesmas dan

Pada umur : 6 th

sekolah
Polio

:4x

Pada umur : 0,2,4,6 bln

di

: puskesmas

Pada umur : -

Campak

: 2x

Pada umur : 9 bln

di

: puskesmas dan

Pada umur :7 th

sekolah
Kesan : Vaksinasi dasar lengkap menurut PPI dan sudah mendapatkan ulangan

g. Sosial, ekonomi, dan lingkungan


Ayah (30 tahun, buruh tani) dan ibu (30 tahun, ibu rumah tangga) penghasilan keluarga
Rp.1.200.000/bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari).
Pasien tinggal bersama ayah, ibu. Rumah terdiri dari ruang tamu, dapur, 3 kamar tidur, dan
1 kamar mandi. WC menyatu dengan kamar mandi. Sumber air berasal dari air sumur. Air
minum menggunakan rebusan air sumur. Atap terbuat dari genteng, dinding dari semen,
lantai rumah dari keramik. Ventilasi udara dan penerangan cukup.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah cukup.
h. Anamnesis sistem
Cerebrospinal

: kejang (-), delirium (-)

Kardiovaskuler

: sianosis (-), keringat dingin (-)

Respiratori

: batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-)

Gastrointestinal

: mual (-), muntah (-), kembung (-), BAB (+)

Urogenital

: BAK lancar (+), bengkak kemaluan (-)

Muskuloskeletal

: deformitas (-), bengkak (-), gerak aktif (-)

Integumentum

: bintik merah (-),papula (+), ikterik (-), sianosis (-)

Otonomik

: demam (-)

Kesan : Terdapat masalah pada sistem Integumentum

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

PEMERIKSAAN

Nama : An. Y A

JASMANI

Jenis Kelamin : Perempuan


Nurlaely Ameliasari. S.Ked

PEMERIKSAAN OLEH

NO RM : 368257

Umur : 15 tahun
Ruang : Melati
Tanggal 25 April 2016

13.00
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: compos mentis, tampak cukup baik

Vital Sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi

: 88 x /menit

RR

: 22 x /menit

Suhu

: 36,4 C

Status Gizi
BB/TB : 3900 gram/ 145 cm
Kesimpulan : Gizi Baik
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kulit
Kepala
Leher
Mata

: Ikterik (-), petechie (+), papulla (+), sianosis (-)


: simetris, normocephal, rambut warna hitam.
: simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
: mata cowong (-/-), air mata (-/-), ca (-/-), si (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil
isokor, oedem palpebra (-/-)

Jam

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

Hidung
Mulut

: sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)


: mukosa bibir kering (-), sianosis (-)

Kesan

: dalam batas normal

Thorax

: simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

NO RM : 368257

Paru
Pemeriksaan

Kanan

Kiri

Simetris

Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Ketinggalan gerak (-)

Palpasi

Retraksi dinding dada (-)


Fremitus (n) massa (-)

Retraksi dinding dada (-)


Fremitus (n) massa (-)

Perkusi

Sonor (+)

Sonor (+)

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

Inspeksi

Simetris

Simetris

Palpasi

Ketinggalan gerak (-)


Fremitus (n)

Ketinggalan gerak (-)


Fremitus (n)

Perkusi

massa (-)
Sonor (+)

massa (-)
Sonor (+)

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

Inspeksi
Depan

Auskultasi

Belakang

Auskultasi

Cor

Hasil pemeriksaan

Inspeksi

Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi

Ictus cordis teraba pada Sic V LMCS 2 cm ke medial, kuat angkat

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

Perkusi

NO RM : 368257

Batas kanan atas: SIC II LPD


Batas kanan bawah: SIC IV LPD
Batas kiri atas: SIC II LPS
Batas kiri bawah: SIC V LMCS

Auskultasi

BJ I II reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: distended (-), sikatrik (-), purpura (-)

Auskultasi

: peristaltik (+)

Perkusi

: timpani (+)

Palpasi

: turgor kulit normal, nyeri tekan (-)

Hepar

: tidak teraba membesar

Lien

: tidak teraba membesar

Anogenital

: tidak ada kelainan

Kesan : Cor dalam batas normal, Paru dalam batas normal, Abdomen dalam batas
normal
Ekstremitas

: akral hangat (+), deformitas (-), kaku sendi (-), sianosis (-), edema (-)
Tungkai
Kanan

Lengan

Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

: bebas

bebas

bebas

bebas

Tonus

: normal

normal

normal

normal

Trofi

: entrofi

eutrofi

eutrofi

eutrofi

Klonus Tungkai

: (-)

(-)

(-)

(-)

Reflek fisiologis

: triceps (+) normal, reflek patella (+) normal, reflek achiles (+) normal

Refleks patologis

: babinski (-), chaddock (-), oppenheim (-), gordon (-), rosolimo (-)

Meningeal Sign

: kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), brudzinski III (-)
brudzinski IV (-)

Sensibilitas

: dalam batas normal

Kesan : status neurologi dalam batas normal


RINGKASAN ANAMNESIS
a. Keluhan : gatal-gatal di seluruh tubuh.
8

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

b.
c.
d.
e.

NO RM : 368257

RPD (-)
ASI (-)
Riwayat ANC baik, persalinan spontan dan PNC baik, bayi minum tidak ASI eksklusif.
Keadaan sosial ekonomi dan kondisi lingkungan rumah cukup baik

RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK


a. KU: CM
b. Vital sign: Tekanan Darah : 110/60 mmHg, Nadi : 88 /menit, RR : 20 x/menit,
Suhu

: 36,1 C

c. Status Gizi : BB/TB : 3900 gram/145 cm


d. Kepala: dbn
e. Mata: dbn
f. Pada pemeriksaan leher dan pemeriksaan thorax dalam batas normal
g. Abdomen: distended (-), peristaltic (+)
h. Extremitas: oedem (-) akral hangat (+)
DAFTAR MASALAH AKTIF / INAKTIF
AKTIF
a. Gatal-gatal di seluruh tubuh
b. Kedua pipi bengkak
c. Alergi amoxicillin
INAKTIF
DIAGNOSA KERJA
Drug Erruption

DIAGNOSIS BANDING
Dermatitis Kontak Iritan
Urtikaria, selain karena obat
RENCANA PENGELOLAAN
Rencana Tindakan
Resusitasi neonatus
Obsevasi keadaan umum dan vital sign
Rencana Terapi
Infus KN3A 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
9

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
Inj. Metilprednisolon 10 mg/ 8 jam

NO RM : 368257

Zinc tab 1 x 1
Citirizin tab 1 x 1

Vitamin C tab 3 x 1
Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada orangutan pasien mengenai kondisi pasien
Menjelaskan tentang kemungkinan terburuk dari kondisi pasien
Menjelaskan kepada orang tua kemungkinan adanya alergi obat pada pasien

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam


Quo ad sanam

: ad bonam

Tgl
S
O
datang Umur : 0 hari, BB : 1400
25/4 Pasien
/16

dengan

keluhan

gatal-gatal

di

gram

Drug

Infus KN3A 20 tpm

Erruption

Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam

TD: 110/70 mmHg

Inj. Metilprednisolon 10 mg/ 8

seluruh tubuh dan

N: 88x/m, RR : 22x/m, S :

jam

pipi

36,4C

Zinc tab 1 x 1

Pasien merasakan

Status gizi : Gizi Baik

Citirizin tab 1 x 1

sejak

Status generalisata

bengkak.
1

minggu

yang lalu setelah

Kulit : Ikterik (-), papula

pasien

(+), sianosis (-)

mengkonsumsi

Kepala: SI(-/-), CA (-/-)

amoxcillin.

Leher : PKGB (-/-)

Sesak (-), sianosis

Thorax : SDV(+/+) Rh

(-), muntah (-).

(-/-) Wz (-/-)
Cor: BJ I II rg, bising (-)
Abd : distensi (-), nyeri
tekan (-)
Extremitas : akral hangat

10

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM : 368257

26/4

Pasien mengeluh Umur : 15 tahun, BB : 39 Drug

Infus KN3A 20 tpm

/16

gatal-gatal sudah kg

Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam

Erruption

saat TD : 110/60 mmHg,

berkurang,

malam hari gatal


masih dirasakan
dan wajah masih
agak bengkak

Inj. Metilprednisolon 10 mg/ 8

N: 88x/m, RR : 20x/m,

jam

S : 36,8C

Zinc tab 1 x 1

Status gizi : Gizi Baik

Citirizin tab 1 x 1

Status generalisata

Vitamin C tab 3x 1

Kulit : Ikterik (-), papula


(-), sianosis (-)
Kepala: SI(-/-), CA (-/-)
Leher : PKGB (-/-)
Thorax : SDV(+/+) Rh
(-/-) Wz (-/-)
Cor: BJ I II reg, bising (-)
Abd : distensi (-), nyeri
tekan (-)
Extremitas : akral hangat
Infus KN3A 20 tpm

27/4
/16

Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam

Pasien mengeluh Umur : 15 tahun, BB : 39 Drug


gatal-gatal sudah kg
Erruption
berkurang

dan TD : 110/ 60 mmHg


Saat 35,9C

malam

hari Status gizi : Gizi Baik

pasien
mengeluhkan
kadang gatal.

jam
Zinc tab 1 x 1

pipi sudah tidak N: 86x/m, RR : 20x/m, S :


bengkak.

Inj. Metilprednisolon 10 mg/ 8

Citirizin tab 1 x 1
Vitamin C tab 3x1

Status generalisata
Kulit : Ikterik (-), papula
(+)
Kepala: SI(-/-), CA (-/-)
Leher : PKGB (-/-)
Thorax : SDV(+/+) Rh
(-/-) Wz (-/-)
Abd : distensi (-), nyeri
tekan (-)
11

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
Extremitas : akral hangat

12

NO RM : 368257

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM :

368257

DISKUSI

Drug Eruption
A. Definisi
Drug Eruption atau Erupsi obat alergik atau allergic drug eruption ialah reaksi
alergik pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat
yang biasanya sistemik. Obat masuk ke dalam tubuh secara sistemik, dapat melalui
mulut, hidung, telinga, vagina, suntikan atau infus. Juga dapat sebagai obat kumur, obat
mata, tapal gigi dan obat topical. Obat adalah zat yang dipakai untuk menegakkan
diagnosis, profilaksis, dan pengobatan. Pemberian obat secara topikal dapat pula
menyebabkan alergi sistemik, akibat penyerapan obat oleh kulit.
(Hamzah, 2008)
B. Epidemiologi
Belum didapatkan angka kejadian yang tepat terhadap kasus erupsi alergi obat, tetapi
berdasarkan data yang berasal dari rumah sakit dan studi epidemiologi, uji klinis
terapeutik obat dan laporan dari dokter, diperkirakan kejadian alergi obat adalah 2% dari
total pemakaian obat-obatan atau sebesar 15-20% dari keseluruhan efek samping
pemakaian obat-obatan.
(Lee, 2006)
Sekitar 10% fixed drug eruption terjadi pada anak dan dewasa, usia paling muda
pernah dilaporkan adalah 8 bulan dan usia tertua adalah 87 tahun. Di Amerika Serikat,
lebih dari 100.000 kematian diakibatkan karena reaksi simpang obat (RSO) atau adverse
drug reactions yang serius. 3-6% pasien rawat jalan dan 6-15% dari pasien rawat inap
mengalami reaksi simpang obat yang serius. Faktor yang berhubungan dengan
meningkatnya risiko reaksi hipersensitivitas obat adalah asma, SLE (Systemic Lupus
Erythematosus), atau pada pengguna beta bloker. Walaupun pasien atopik tidak banyak
tersensitisasi oleh obat, tetapi pasien atopic memiliki risiko tinggi untuk menghadapi
reaksi alergi serius.
(Riedle, 2013)
C. Etiologi
a. Reaksi Simpang Obat dan Reaksi Obat Alergik
Reaksi Simpang Obat (RSO) didefinisikan oleh WHO sebagai respon terhadap
obat yang berbahaya dan tidak diharapkan, serta terjadi pada dosis normal pada
13

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM :

368257

penggunaan sebagai profilaksis, diagnosis atau terapi penyakit, atau untuk modifikasi
fungsi fisiologis.
Rawlin dan Thompson membagi RSO menjadi 2 kelompok yaitu tipe A dan tipe
B. Reaksi tipe A adalah reaksi yang dapat diprediksi, lazim terjadi, bergantung pada
dosis, berhubungan dengan farmakologi obat, dan dapat terjadi pada tiap individu.
Reaksi tipe A terjadi sekitar 80% dari kasus- kasus RSO. Reaksi tipe B merupakan
reaksi yang tidak dapat diprediksi, tidak lazim terjadi, tidak bergantung pada dosis,
dan sering tidak berhubungan dengan farmakologi obat, serta hanya terjadi pada
individu yang rentan. Reaksi ini meliputi intoleransi, reaksi idiosinkrasi, reaksi alergi
(hipersensitivitas), dan pseudoalergi. Sekitar 25 - 30% reaksi tipe B merupakan reaksi
obat alergik.
(Budi, 2013)
Belakangan ditambahkan beberapa tipe reaksi, yaitu reaksi yang berhubungan
dengan dosis dan waktu (tipe C), reaksi lambat (tipe D), efek withdrawal (tipe E) dan
kegagalan terapi yang tidk diharapkan (tipe F). Reaksi tipe C tidak Iazim terjadi, dan
berhubungan dengan dosis kumulatif, misalnya pada ketergantungan benzodiazepin,
nefropati analgetik serta penekanan aksis hypothalamic - pituitary - adrenal oleh
kortikosteroid. Tipe D dapat dibagi menjadi 2 reaksi yaitu reaksi yang berhubungan
dengan waktu (yang kemudian disebut sebagai tipe D), dan efek withdrawal (tipe E).
Reaksi tipe D tidak lazim terjadi, biasanya berhubungan dengan dosis, dan terjadi atau
kadang - kadang terlihat setelah penggunaan obat, misalnya efek karsinogenik dan
teratogenik dari obat. Sedangkan reaksi tipe E tidak lazim terjadi, dan timbul segera
setelah penghentian obat, misalnya pada opiate withdrawal syndrome. Reaksi tipe F
lazim terjadi, berhubungan dengan dosis, dan seringkali disebabkan oleh interaksi
obat, misalnya pemberian dosis kontrasepsi oral yang tidak adekuat, khususnya pada
pemakaian penginduksi enzim spesifik.
Reaksi Obat Alergik (ROA) adalah salah satu bentuk RSO yang dihasilkan dari
respons imunologik terhadap obat atau metabolitnya. ROA merupakan bagian dari
RSO (reaksi tipe B).6 ROA memiliki beberapa karakteristik klinis tertentu, yaitu :
1. Reaksi alergi jarang pada pemberian obat pertama kali.
2. Reaksi alergi terbatas pada sejumlah sindroma tertentu.
3. Umumnya reaksi alergi terjadi pada populasi kecil.
14

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM :

368257

4. Adanya kecendrungan pasien bereaksi terhadap obat pada dosis jauh di bawah
kisaran dosis terapeutik.
5. Adanya eosinofilia pada darah atau jaringan mendukung keterlibatan proses
alergi.
6. Reaksi alergi biasanya hilang setelah penghentian obat.
Beberapa faktor risiko dapat mempengaruhi respons imun terhadap obat, yaitu
faktor yang berhubungan dengan obat dan pengobatan (sifat obat, dan pajanan obat),
serta faktor yang berhubungan dengan pasien (usia, genetik, reaksi obat sebelumnya,
penyakit dan pengobatan medis yang menyertai).
1. Sifat Obat
Obat dengan berat molekul besar (makromolekul) misalnya antiserum,
streptokinase, L-asparaginase dan insulin, merupakan antigen kompleks yang
potensial untuk menyebabkan sensitisasi pada pasien. Obat- obatan dengan
berat molekul rendah(dibawah 1000 Dalton) merupakan imunogen lemah atau
tidak imunogenik.
2. Pajanan Obat
Pemberian obat secara topikal umumnya memiliki risiko terbesar untuk
tersensitisasi, sedangkan pemberian oral memiliki risiko paling kecil untuk
tersensitisasi. Aplikasi topikal menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe
lambat. Pemberian oral atau nasal menstimulasi produksi imunoglobulin
spesifik obat, yaitu IgA dan IgE, kadang kadang IgM.
Dosis dan lamanya pengobatan berperan pada perkembangan respons
imunologik spesifik obat, contohnya adalah pada lupus eritematosus yang
diinduksi obat, dosis dan lamanya pengobatan hidralazin merupakan faktor
penting, demikian juga pada anemia hemolitik yang diinduksi penisilin.
(Budi, 2013)
Dosis profilaksis tunggal antibiotika kurang mensensitisasi dibandingkan
dengan pengobatan parenteral lama dengan dosis tinggi. Frekuensi pemberian
obat dapat berdampak sensitisasi. Kerapnya pemberian obat lebih memicu
reaksi alergi, interval pengobatan makin lama, maka reaksi alergi lebih jarang
terjadi.
(Riedl, 2013)
3. Usia
Secara umum reaksi obat alergik dapa terjadi pada seluruh golongan, namun
umumnya anak - anak kurang tersensitisasi oleh obat dibandingkan dengan
15

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM :

368257

dewasa, walaupun demikian ROA yang serius dapat juga terjadi pada anakanak. Bayi dan usia lanjut jarang mengalami alergi obat dan kalau pun terjadi
lebih ringan, hal tersebut dikaitkan dengan imaturitas atau involusi sistem
imun.
(Deswartee, 2010)
4. Genetik
Gen HLA spesifik dihubungkan dengan risiko terjadinya alergi obat.
Kemungkinan alergi obat familial pernah dilaporkan. Di antara individu
dewasa yang orang tuanya mengalami reaksi alergi terhadap antibiotika, 25,6
% mengalami reaksi alergi terhadap agen antimikroba; sedangkan individu
dengan orang tua tanpa reaksi alergi, hanya 1,7% mengalami reaksi alergi.
(Riedl, 2013)
5. Reaksi Obat Sebelumnya
Faktor risiko terpenting adalah adanya riwayat reaksi terhadap obat
sebelumnya. Hipersensitivitas terhadap obat tidak sama dalam jangka waktu
tidak terbatas. Sensitisasi silang antara obat dapat terjadi, misalnya antara
berbagai kelompok sulfonamid. Pasien dengan riwayat hipersensitivitas
memiliki peningkatan tendensi untuk terjadinya sensitivitas terhadap obat
baru, contohnya pasien dengan alergi penisilin memiliki peningkatan risiko 10
kali untuk terjadinya alergi terhadap antimikroba non--laktam. Reaksinya
tidak terbatas pada hipersensitivitas tipe cepat.
(Budi, 2013)
6. Penyakit medis yang menyertai
Pasien dengan penyakit medis yang menyertai yang mempengaruhi sistem
imun seperti HIV-AIDS meningkatkan resiko dan frekuensi terjadinya ROA. 5
Hal tersebut terjadi akibat tertekannya sistem imun sehingga tubuh mengalami
defisiensi limfosit T supresor yang mengatur sintesis antibodi IgE
(Shear, 2008)
Contoh lain adalah ruam makulopapular setelah pemberian ampisilin yang
lebih sering terjadi selama infeksi virus Epstein-Barr dan di antara pasien
dengan leukemia limfatik.
(Budi, 2013)
7. Pengobatan medis yang menyertai
Beberapa pengobatan dapat mengubah risiko dan beratnya reaksi terhadap
obat.
(Budi, 2013)

16

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

b. Erupsi Obat Alergik

NO RM :

368257

Erupsi obat alergik atau allergic drug eruption ialah reaksi alergik pada kulit atau
daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat yang biasanya sistemik.
Mekanisme terjadinya erupsi obat dapat secara non imunologik dan imunologik
(alergik), tetapi sebagian besar merupakan reaksi imunologik. Erupsi obat dengan
mekanisme imunologik disebut erupsi obat alergik (EOA).
Mekanisme imunologik
EOA terjadi pada pemberian obat kepada penderita yang sudah mempunyai
hipersensitivitas terhadap obat tersebut. Obat dan metabolitnya berfungsi sebagai
hapten yang menginduksi antibody humoral. Terjadinya reaksi hipersensitivitas
karena obat harus dimetabolisme terlebih dahulu menjadi produk yang secara kimia
sifatnya reakif. Untuk memudahkan pemahaman mengenai terjadinya erupsi obat
alergik dilakukan klasifikasi secara imunopatogenesis, yaitu :
1. Reaksi yang diperantarai oleh antibodi :
a) IgE : eritema, urtikaria, angioedema.
b) IgG : purpura, vaskulitis, erupsi morbiliformis.
2. Reaksi yang diperantarai oleh sel : fotosensitivitas
3. Reaksi yang kemungkinan didasari mekanisme imunologik
a) Eksantema fikstum /fixed drug eruption
b) Eritema multifomis (Stevens Johnson Syndrome)
c) Nekrolisis epidermal toksik
4. Reaksi tersangka alergi : reaksi Jarisch- Herxheimer.
(Riedl, 2013)
Reaksi alergik yang secara (immediate), terjadi dalam beberappa menit dan
ditandai dengan urtikaria, hipotensi dan shok. Bila reaksi itu membahayakan jiwa
maka disebut syok anafilaksis. Reaksi yang cepat (accelerated) timbul dari 1 sampai
72 jam sesudah pemberian obat dan kebanyakan bermanifestasi sebagai urtikaria.
Kadang-kadang berupa rash morbiliformis atau edema laring. Reaksi yang lambat
(late) timbul lebih dari 3 hari. Diperkirakan reaksi jenis cepat dan lambat ini
ditimbulkan oleh antibody IgG, tetapi beberapa reaksi hemolitik dan exanthema
dihubungkan dengan antibody IgM.
Aspek imnunopatogenesisnya adalah:
17

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM :

368257

1. Metabolisme Obat dan Hipotesis Hapten

Suatu subtansi dikatakan merupakan imunogen lemah atau tidak imunogenik


bila berat molekul kurang dari 4000 Dalton. Sebagian besar obat-obatan
merupakan senyawa kimia organik sederhana dengan berat molekul rendah,
sehingga merupakan imunogen lemah atau bahkan tidak imunogenik. Obat-obatan
dengan berat molekul rendah dapat menjadi imunogenik bila obat atau metabolit
obat berikatan dengan karier makromolekul, seringkali melalui ikatan kovalen,
membentuk kompleks hapten-karier, sehingga pengolahan antigen menjadi efektif.
Untungnya, sebagian besar obat merupakan molekul yang stabil dan memiliki
sedikit kemampuan atau tidak mampu (tidak cukup reaktif) membentuk ikatan
kovalen dengan komponen jaringan. Hal ini menerangkan rendahnya insidens
alergi obat. Ternyata terdapat beberapa obat dengan BM rendah (misalnya
polimiksin), yang bersifat irnunogenik tanpa konjugasi dengan jaringan. Meski
mekanisme yang pasti belum diketahui, imunogenesitas suatu obat mungkin
berhubungan dengan kemampuan obat membentuk polimer rantai panjang.
Sedangkan obat-obatan dengan berat molekul tinggi merupakan antigen lengkap
yang dapat menginduksi respons imun dan memicu reaksi hipersensitivitas.
Kecenderungan obat tertentu untuk menimbulkan sensitisasi adalah karena obat
tersebut memang cenderung membentuk metabolit yang sangat reaktif.
Pemahaman baru tentang pengenalan obat oleh sistem imun berdasarkan pada
model hapten. Potensi obat untuk menjadi alergenik sangat bergantung pada
struktur kimia obat. Peningkatan ukuran molekul dan kompleksitas berhubungan
dengan peningkatan kemampuan untuk memicu respons imun.
Umumnya obat - obatan yang menyebabkan reaksi hipersensitivitas harus
mengalami bioaktivasi atau metabolisme menjadi produk kimia yang reaktif.
Umumnya metabolisme obat dianggap sebagai proses detoksifikasi, obat yang
sebelumnya nonpolar dan larut lemak menjadi lebih polar dan hidrofilik sehingga
mudah dieksresi. Jika metabolit tidak mengalami detoksifikasi yang adekuat,
dapat menyebabkan toksisitas langsung pada sel atau hipersensitivitas yang
diperantarai imun.
(Budi, 2013)
Metabolisme obat dibagi menjadi 2 langkah, yaitu reaksi fase I dan reaksi fase
18

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM :

368257

II. Reaksi fase I adalah oksidasi - reduksi atau reaksi hidrolisis, dan reaksi fase II
adalah reaksi konjugasi yang menghasilkan pembentukan senyawa inaktif yang
mudah diekskresi.1,6 Reaksi oksidasi membutuhkan

isoenzim sitokrom P450,

prostaglandin sintetase, dan bermacam- macam peroksidase jaringan. Reaksi fase


II diperantarai oleh berbagai enzim antara lain epoksida hidrolase, glutation Stransferase (GST), dan N-asetyl transferase (NAT).1 Untuk dapat menimbulkan
reaksi imunologik hapten harus bergabung dengan protein pembawa (carrier)
yang ada di dalam sirkulasi atau protein jaringan hospes. Carrier diperlukan oleh
obat atau metabolitnya untuk merangsang sel limfosit T agar merangsang sel
limfosit B membentuk antibodi terhadap obat atau metabolitnya.
(Deswartee, 2010)
Pada umumnya metabolit reaktif yang dibentuk pada fase I seringkali
mengalami detoksifikasi dan eliminasi secara cepat. Metabolit reaktif obat yang
tidak didetoksifikasi dapat mengikat protein atau asam nukleat, sehingga
menyebabkan nekrosis sel atau menyebabkan perubahan produk gen. Reaksi
tersebut merupakan efek toksik langsung. Hal ini terjadi pada metabolit reaktif
sulfonamid. Kemungkinan lain, metabolit reaktif dapat bertindak sebagai hapten
yang terikat secara kovalen dengan makromolekul yaitu protein atau membran
permukaan sel. Pengikatan tersebut membentuk imunogen besar dan multivalen
yang dapat menginisiasi respon imun. Respon imun dapat langsung terhadap obat
atau rnetabolitnya, dapat pula terhadap determinan antigen baru (neoantigen) yang
terbentuk melalui kombinasi obat dengan protein, misalnya trombositopelia
karena kuinin, terbentuk antibodi IgG yang spesifik untuk kuinin yang terikat pada
permukaan trombosit. Kemungkinan lain, ikatan antara obat dan protein jaringan
(komponen jaringan lain) dapat mengubah tempat pengikatan obat pada molekul
protein jauh dari tempat pengikatan yang sesungguhnya. Perubahan pada protein
jaringan ini kemudian dapat dikenali sebagai benda asing oleh sistem imun.
Mekanisme ini terjadi pada drug-induced autoimmunity. Contoh fenomena ini
adalah sindrom lupus eritematosus sistemik yang diinduksi hidralazin.
(Blume, 2013)
Antigen harus memiliki multipel combining site (multivalen) sehingga dapat
memicu reaksi hipersensitivitas. Hal ini menyebabkan bridging molekul antibodi
19

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM :

368257

IgE dan lgG atau reseptor antigen pada limfosit. Konjugasi obat atau metabolitnya
(hapten) dengan karier makromolekul membentuk hapten-karier yang multivalen
yang penting untuk inisiasi respon imun dan elisitasi reaksi hipersensitivitas.
Ligan yang univalen (obat atau metabolitnya) dalam jumlah besar dapat
menghambat respon imun melalui kompetisi dengan konjugat multivalen pada
reseptor yang sama, oleh karena itu konsentrasi menentukan frekuensi, berat dan
angka kejadian ROA.
Kulit merupakan organ yang aktif bermetabolisme, mengandung enzim untuk
memetabolisme obat baik fase I maupun II. Isoenzim sitokrom P450 multiple
berada di kulit. Netrofil, monosit dan keratinosit memiliki enzim yang potensial
yang dapat mengoksidasi obat menjadi metabolit reaktif. Kulit juga merupakan
organ imunologis yang mengandung sel Langerhans dan sel dendritik pada
pathogenesis ROA. Kombinasi aktivitas metabolik mungkin dapat menerangkan
mengapa kulit merupakan organ yang paling sering mengalami ROA.
2. Pengenalan Obat Oleh Sel T
Berbeda dengan sel B, sel T dapat mengenali antigen peptida hanya melalui
molekul major histocornpatibitity complex (MHC). Antigen eksogen misalnya
protein ditangkap oleh antigen presenting cell (APC), diproses melalui
perencanaan enzimatik menjadi peptida kecil, yang kemudian dipresentasikan
oleh molekul MHC kelas II kepada sel T CD4+. Sedangkan peptida pendek dari
antigen endogen dipresentasikan molekul MHC kelas I kepada se T CD 8+. Sel T
tidak hanya mengenal suatu peptida tetapi juga antigen nonpeptida baik alami atau
sintetik, antara lain lemak, fenil-pirofosfat, glukosa, logam, atau obat-obatan yang
dipresentasikan melalui MHC atau molekul sepert MHC kepada sel T.
Mekanisme imunologik erupsi obat yang terpenting adalah presentasi obat
oleh APC, yaitu sel dedritik termasuk sel Langerhans kulit, kepada limfosit T. Hal
tersebut merupakan interaksi yang kompleks antara ikatan haptenated peptide
pada molekul MHC pada APC dan reseptor sel T. Pengikatan ini dimodulasi oleh
beberapa faktor termasuk sitokin, haptenated peptide itu sendiri dan molekul
adhesi antara sel T dan APC. Beberapa kemungkinan presentasi obat oleh APC
telah dikemukakan sebagai berikut :
a) Metabolisme obat ekstra hepatik (aktivasi intraseluler)
20

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM :

368257

Kebanyakan obat didetoksifikasi intraseluler melalui isoenzim sitokrom P450.


Metabolisme obat melibatkan reaktive intermediate yang dapat mengikat
protein secara langsung. Jalan ini dialami sulfametoksasol, dimana metabolit
reaktif yang terbentuk (hidroksilamin dan nitroso supranetoksasol) mengikat
protein secara kovalen.
b) Aktivasi ekstraseluler
Aktivasi ekstraseluler dapat terjadi secara spontan atau melalui metabolisme
dependent myeloperoksidase. Reaktive intermediate dapat mengikat secara
langsung kompleks peptida - MHC atau mengikat protein ekstraseluler. Ikatan
protein obat tersebut akan ditangkap APC dan diolah menjadi peptida - obat,
yang kemudian dipresentasikan molekul MHC pada permukaan.
3. Tidak ada aktivasi
Jalan ini melibatkan pengikatan obat secara langsung, dan agak labil kepada
kompleks peptida - MHC. Obat ini dapat mengikat MHC, peptida atau keduanya.
Tidak dibutuhkan pengikatan dengan protein sebelumnya, ambilan (uptake)
maupun pengolahan, serta metabolisme untuk presentasi.
(Deswartee, 2010)
Aktivasi ThI menyebabkan produksi sitokin sepertiI IL-2 dan IFN-, yang
mengakibatkan aktivasi sel T sitotoksik, serta menyebabkan reaksi seperti
dermatitis kontak, eksim obat, NET, atau erupsi mortibiliformis. Aktivasi Th2
menyebabkan produksi IL-4, IL-5, IL-13, dan produksi antibodi IgE yang
mengakibatkan reaksi klinis seperti urtikaria anafilaksis.
4. Klasifikasi Reaksi Alergik
Reaksi Obat Alergik dibagi dalam 4 tipe reaksi hipersensitivitas oleh Coombs
dan Gell yaitu Tipe I (Reaksi hipersensitivitas cepat/reaksi anafilaktik), tipe II
(Reaksi sitotoksik), tipe III (Reaksi komplek imun), dan tipe IV (Reaksi
hipersensitivitas tipe lambat). Reaksi tipe I - III diperantarai oleh antibodi spesifik
obat, sementara reaksi tipe IV oleh limfosit T spesifik obat. ROA pada beberapa
keadaan dapat sesuai dengan salah satu dari keempat tipe tersebut, namun pada
umumnya sulit untuk mengklasifikasikan ROA ini ke dalam sistem Coombs dan
Gell, karena mekanisme yang bertanggung jawab untuk elisitasi belum diketahui.
a) Tipe I (Reaksi Anafilaktik)

21

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM :

368257

Pajanan pertama kali terhadap obat tidak menimbulkan reaksi yang


merugikan, tetapi pajanan selanjutnya dapat menimbulkan reaksi. Terjadi jika
obat atau metabolitnya mengikat sekurang - kurangnya 2 molekul IgE yang
terikat pada permukaan sel mast atau basophil sehingga mengakibatkan
degranulasi sel mast dan basofil serta pelepasan histamin dan berbagai
mediator lain (misal serotonin, bradikinin, heparin, SRSA leukotrien dan
prostaglandin) dari sel. Gambaran klinis yang khas tipe I adalah urtikaria
dengan atau tanpa angioederma. Selain itu juga bisa terjadi spasme bronkus,
muntah dan yang paling bahaya adalah reaksi anafilaktik. Penisilin merupakan
penyebab utama erupsi obat tipe cepat yang IgE dependent.
b)

Tipe II (Reaksi sitotoksik)


Tipe II terjadi jika antibodi IgG atau IgM mengikat antigen di permukaan
sel. Hal ini menyebabkan efek sitolitik atau sitotoksik oleh sel efektor yang
diperantarai komplemen. Gabungan obat-antibodi-komplemen terfiksasi pada
sel sasaran. Sebagai sel sasaran ialah eritrosit, leukosit, trombosit yang
mengakibatkan lisis sel sehingga reaksi tipe ini disebut juga reaksi sitolisis
atau sitotoksik.
Reaksi sitotoksik memiliki 3 kemungkinan mekanisme ; pertama, obat
terikat secara kovalen pada membran sel dan antibodi kemudian mengikat obat
dan mengaktivasi komplemen (misalnya penisilin); kedua kompleks obatantibodi yang terbentuk, terikat pada permukaan sel dan mengaktivasi
komplemen (rnisalnya sefalosporin); ketiga obat yang terikat pada permukaan
sel menginduksi respons imun yang mengikat langsung antigen spesifik
jaringan (misalnya -methyl-dopa). Contoh obat yang menimbulkan reaksi ini
adalah sedormid (sedatif) yang dapat mengikat trombosit dan imunoglobulin
yang

terbentuk

terhadapnya

sehingga

menghancurkan

trombosit

(trombositopenia) dan menimbulkan pulpura. Kloramfenikol dapat mengikat


sel darah putih dan mengakibatkan agranulositosis. Fenasetin, klorpromazin,
penisilin,

kina,

dan

sulfonamid

dapat

mengikat

sel darah

merah,

mengakibatkan anemia hemolitik.


c)

Tipe III (Reaksi Kompleks Imun)


Tipe III ditandai oleh pembentukan kompleks antigen-antibodi (antibodi
22

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM :

368257

IgG atau IgM) dalam sirkulasi darah atau jaringan dan mengaktifkan
komplemen.1 Komplemen yang teraktivasi kemudian melepaskan berbagai
mediator diantaranya enzim-enzim yang dapat merusak jaringan seperti
macrophage chermotatic factor.

1,5

Makrofag dikerahkan ketempat tersebut

melepas enzim yang dapat merusak jaringan. Komplemen juga membentuk


C3a dan C5a (anafilatoksin) yang merangsang sel mast dan basofil rnelepas
granul. Komplemen juga dapat menimbulkan lisis sel bila kompleks
diendapkan di jaringan.
Mekanisme tipe III diduga terlibat pada banyak erupsi obat, meliputi
urtikaria, vaskulitis dan eritema multiforme. Lesi urtikaria dapal juga terlihat
pada awal reaksi yang diikuti demam, limfadenopati, dan artralgia. Reaksi ini
berhubungan dengan kompleks imun dalam sirkulasi terdiri atas antibodi IgG
dan

obat,

yang

mengaktifkan

kaskade

komplemen,

menyebabkan

pembentukan anafilatoksin.Selanjutnya terjadi pelepasan histamin dan


mediator lain dari sel mas dan basofil. Reaksi ini lebih sering disebabkan oleh
sulfonamid dan penisilin. Pada vaskulitis yang diinduksi obat, reaksi
diperkirakan disebabkan oleh deposit kompleks imun obat dan IgG pada
endotel pembuluh kulit kecil yang menyebabkan peradangan yang diperantarai
komplemen. Pada eritema multiforme, peradangan yang diperantarai
kompleks imun mungkin berperan atau metabolisme yang diperantarai IgE
yang bertanggung jawab, melibatkan elemen reaksi fase lambat.
d)

Tipe IV(Reaksi Alergi Seluler Tipe Lambat)


Reaksi ini tidak melibatkan immunoglobulin, melainkan limfosit, APC dan
sel Langerhans yang mempresentasikan antigen kepada limfosit. Limfosit T
yang sudah tersensitisasi mengenali antigen dan 12-48 jam setelah pajanan
terhadap antigen menyebabkan pembebasan serangkaian limfokin, antara lain
marcrophage inhibilition factor dan macrophage activation factor. Makrofag
yang diaktifikan dapat menimbulkan kerusakan jaringan. Contoh klasiknya
adalah dermatitis kontak alergik.
Erupsi eksematosa, eritroderma, dan fotoalergik merupakan reaksi tipe IV.
Reaksi tipe ini melibatkan limfosit efektor yang spesifik yang juga terlibat
pada purpura, sindrom Lyells, bulosa, likhenoid, dan erupsi obat yang
23

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM :

368257

menyerupai lupus. Mekanisme tipe IV bersama-sama tipe III terlibat pada


erupsi makulo-papular, fixed drug eruption, dan eritema nodosum.
Pada kenyataannya, reaksi-reaksi ini tidak selalu berdiri sendiri, namun
dapat bersama sama. Limfosit T berperan pada inisiasi respons antibodi, dan
antibodi bekerja sebagai essensial link pada beberapa reaksi yang diperantarai
sel, misalnya ADCC.
Mekanisme Non-Imunologis
Reaksi pseudo-allergik menstimulasi reaksi alergi yang bersifat antibody
dependent. Salah satu obat yang dapat menimbulkannya adalah aspirin dan kontras
media. Ada teori yang menyatakan bahwa ada satu atau lebih mekanisme yang
terlibat, pelepasan mediator sel mast dengan cara langsung, aktivasi langsung dari
sy=istem komplemen , atau pengaruh langsung pada metabolisme enzim arakidonat
sel.
Efek kedua diakibatkan oleh proses farmakologik obat terhadap tubuh yang dapat
menimbulkan gangguan seperti alopesia yang timbul karena penggunaan kemoterapi
antikanker. Penggunaan obat-obat tertentu secara progresif ditimbun di bawah kulit,
dalam jangka waktu yang lama akan mengakibatkan gangguan lain seperti
hiperpigmentasi generalisata difus.
D. Manifestasi Klinis
Reaksi alergi Obat dapat mengenai setiap organ, seperti darah, pulmo, hepar, dan
renal, tetapi yang tersering mengenai kulit. Manifestasi yang tersering (erupsi
morbiliformis, urtikaria, angioedema, fixed drug eruption), yang terberat (sindroma
Stevens Jhonson, nekrosis epidermal toksik), serta beberapa manifestasi lain berupa
dermatitis kontak alergik, dermatitis eksfoliative, purpura, vaskulitis, reaksi fotoalergik,
eritema multiformis dan eritema nodosum.
a. Erupsi Makulopapular atau Morbiliformis
Erupsi

makulopapular

atau

morbiliformis

atau

disebut

juga

erupsi

eksantematosa merupakan erupsi yang timbul generalisata dan simetris, dan dapat
terdiri atas eritema, makula yang berkonfluens, dan/atau papul yang tersebar di
wajah, telapak tangan dan kaki. Membran mukosa tidak terkena. Lesi biasanya
24

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM :

368257

mucul dalam 1 2 minggu setelah inisial terapi, tapi kadang-kadang dapat muncul
setelah obat dihentikan. Lesi selalu diikuti dengan gejala pruritus, dapat pula
diikuti demam, edema fasial / kelopak mata, malaise, dan nyeri sendi yang
biasanya hilang dalam beberapa hari sampai minggu setelah obat dihentikan.
Erupsi dapat hilang tanpa penghentian obat, namun hal ini sangat jarang terjadi.
Sebaliknya, ruam dapat berkembang progresif menjadi eritroderma atau dermatitis
eksfoliativa dengan melanjutkan terapi.

Gambar 1. Erupsi Eksantematosa


Sumber: Revus J, Allanore AV. Drugs Reaction. In: Bolognia Dermatology. Volume One. 2nd edition.
Elserve limited, Philadelphia. United States of America. 2003. p: 333-352

Tipe khusus erupsi ini adalah pustulosa eksantematosa generalisata akut


(PEGA) yang ditandai dengan erupsi bulosa yang muncul mendadak diikuti
malaise dan demam tinggi. Lesi kulit berupa vesikopapula, pustul, dan bula yang
terjadi harnpir diseluruh tubuh. Mernbran mukosa jarang terlibat. Gambaran klinis
menyerupai psoriasis pustular.
Mekanisme terjadinya erupsi makulopapular yang diinduksi obat belum
diketahui dengan jelas, nampaknya melibatkan lebih dari satu mekanisme, yaitu
mekanisme reaksi tipe III dan tipe IV. Reaksi ini terjadi setelah beberapa hari
pemberian obat dan tidak terjadi setelah pemberian dosis pertama, hal ini
menunjukkan perlunya periode sensitisasi sebelum reaksi terjadi. Beberapa erupsi

25

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM :

368257

makulopapular diperantarai oleh sel T. Baru-baru ini dilaporkan keterlibatan sel T


CD8+ dalam mekanisme terjadinya erupsi obat morbiliformis dan bulosa.
Keterlibatan limfosit CD8+ dalam erupsi obat dihasilkan dari bioaktivasi obat
menjadi intemediate reaktif. Intemediate reaktif intraseluler ini mengikat protein
sitoplasma secara kovalen, kemudian dipresentasikan oleh MHC kelas I kepada
sel T CD8+.
Erupsi makulopapular sering dikaitkan dengan penggunaan ampisillin,
NSAID,

sulfonamid,

antikonvulsan,

allopurinol,

tetrasiklin,

eritromisis,

fenobarbital, dan bahkan retinoid. Penyebab utama adalah antibiotika laktam,


dan arti epilepsi. Harus diingat bahwa tidak semua eksantem morbiliformis atau
makulopapular diinduksi oleh obat. Infeksi tertentu khususnya virus dapat
menginduksi eksatem yang sukar dibedakan dengan yang diinduksi oleh obat.
Kasus PEGA kebanyakan dihubungkan dengan penggunaan antibiotika terutama
kelompok penisilin.
b. Urtikaria dan angioedema
Urtikaria dan angioedema merupakan erupsi obat tersering kedua. Urtikaria
merupakan reaksi vascular di kulit dengan adanya oedema setempat yang pucat
atau kemerahan dengan halo yang timbul mendadak dan terasa gatal serta panas.
Lesi urtika biasanya hilang dalam beberapa jam, jarang lebih dari 24 jam dan
secara serentak muncul lesi urtika yang baru pada tempat yang lain. Ukuran lesi
urtika bervariasi antara beberapa milimeter hingga 10-20 cm. Urtikaria yang
diinduksi obat seringkali diikuti demam dan gejala umum lain berupa malaise,
vertigo dan sakit kepala.
(Deswarte, 2010)

26

ILMU
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

NO RM :

368257

Gambar 2. Urtikaria
Sumber : Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC ; 2005.

Angioedema terjadi bila pembengkakan juga terjadi pada dermis dan jaringan
subkutan, ditandai dengan edema setempat yang hanya berkembang pada lokasi
tertentu saja. Edema biasanya simetris. Daerah predileksinya adalah bibir, kelopak
mata, gentalia eksterna, dan punggung tangan dan kaki. Edema pada glottis, laring
dan lidah merupakan reaksi edema yang paling berat dan tanpa pertolongan
pertama dapat menqakibatkan kematian akibat asfiksia. Penyebab tersering ialah
penisilin, asam asetilsalisilat dan NSAID.

27

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

Gambar 3. Angiooedema
Sumber : Revus J, Allanore AV. Drugs Reaction. In: Bolognia Dermatology. Volume One. 2nd
edition. Elserve limited, Philadelphia. United States of America. 2003

Urtikaria selain diperantarai reaksi tipe I, juga dapat merupakan


bagian dari reaksi tipe III. Mekanisme terjadinya urtikaria diperantarai
IgE, dan juga melalui pembentukan kompeks imun. Penyebab tersering
urtikaria adalah penisillin, asam asetisalisilat, dan NSAID lain. Sebuah
penelitian mengungkapkan bahwa antibiotika -laktam (melalui
mekanisme alergi) bertanggung jawab pada sepertiga kasus, dan
NSAID (melalui mekanisme pseudoalergi) bertanggung jawab pada
sepertiga kasus lainnya dari reaksi urtikaria yang diinduksi obat.
c.

Fixed Drug Eruption (FDE)


FDE atau disebut juga exantema fikstum adalah satu-satunya EOA
yang selalu diprovokasi oleh obat atau bahan kimia.1 Tidak ada faktor
etiologi lain yang dapat mengelisitasi. FDE merupakan EOA yang
sering dijumpai ketiga. Gambaran FDE berupa eritema dan vesikel
berbentuk bulat atau lonjong dan biasanya numular, pada kasus yang
berat dapat timbul bula. Tempat predileksi adalah di sekitar mulut, di
daerah bibir dan daerah penis pada laki-laki sehingga sering disangka
penyakit kelamin karena berupa erosi yang kadang-kadang cukup luas
disertai

eritema

dan

rasa

panas

setempat.1

Lesi

kemudian

meninggalkan bercak hiperpigmentasi yang lama dan baru hilang


bahkan sering menetap. Kelainan akan timbul berkali-kali pada tempat
yang sama.
28

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

Gambar 4. Fixed drug eruption


Sumber : Revus J, Allanore AV. Drugs Reaction. In: Bolognia Dermatology. Volume One. 2nd
edition. Elserve limited, Philadelphia. United States of America. 2003

Obat

yang

sering

menyebabkan

FDE

ialah

sulfonamide,

barbiturate, trimethoprim dan analgesic. Ukuran lesi bervariasi dari


beberapa milimeter hingga sentimeter. Dengan pemberian obat inisial,
lesi soliter dapat terbentuk. Pada pemberian ulang obat penyebab, lesi
terjadi tidak hanya pada lokasi biasanya, tapi juga pada tempat lain.

Gambar 5. Fixed drug erupsi pada genitalia akibat sulfonamide


Sumber : Revus J, Allanore AV. Drugs Reaction. In: Bolognia Dermatology. Volume One. 2nd
edition. Elserve limited, Philadelphia. United States of America. 2003
.

Mekanisme terjadinya FDE diduga melalui reaksi tipe III dan IV.

29

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

Terdapat peningkatan jumlah limfosit T baik helper maupun supresor.


Limfosit T helper / sitotoksik epidermis ditemukan dekat dengan
keratinosit yang nekrotik. Limfosit T yang menetap di lesi kulit
berperan dalam memori imunologis dan menjelaskan rekurensi lesi
pada tempat yang sama. Ditemukannya keratinosit pada lesi kulit FDE
menunjukkan peningkatan ICAM 1 (yang terlibat dalam interaksi
antara keratinosit dan limfosit) dan FILA-DR. Peningkatan ekspresi
ICAM-1 menjelaskan migrasi limfosit T ke epidermis. Beberapa obat
penyebab FDE adalah sulfonamid, tetrasiklin, barbiturat, fenazon,
fenitoin, trimetoprim, dan analgesik.
d.

Dermatitis Eksfoliativa(Eritroderma)
DE atau eritroderma adalah terdapatnya eritema universal yang
biasanya disertai skuama.

DE biasanya muncul dalam beberapa

minggu atau bahkan beberapa hari setelah penggunaan obat. Erupsi


berupa eritema diseluruh tubuh diikuti deskuamasi terutama pada
telapak tangan dan kaki. Proses dapat berlanjut beberapa minggu atau
bulan setelah penghentian obat. Pada eritroderma karena alergi obat
terlihat eritema tanpa skuama, skuama baru timbul pada stadium
penyembuhan.

Gambar 6. Dermatitis eksfoliativa, erupsi dan skuama di wajah, lengan dan tubuh.
Sumber : Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC ; 2005.

30

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

Mekanisme yang pasti belum diketahui, diduga melalui mekanisme


tipe IV. DE dapat berasal dari erupsi eksantematosa jika obat penyebab
masih dilanjutkan. DE selain diinduksi obat, juga dapat merupakan
perluasan penyakit kulit yang sudah ada sebelumnya seperti psoriasis,
atau berkaitan dengan limfoma hodgkin, leukemia, dan keganasan
lainnya. Banyak obat yang dapat menjadi penyebab DE, namun yang
paling sering adalah sulfonamid, penisilin, barbiturat, karbamazepin,
fenitoin, fenilbutason, allopurinol, dan garam emas.
e. Purpura
Purpura adalah perdarahan di dalam kulit/mukosa berupa
bercak/pembengkakan berwarna merah/kebiruan yang tidak hilang bila
ditekan.1 Erupsi purpura dapat terjadi sebagai ekspresi tunggal alergi
obat. Erupsi biasanya simetris serta muncul di sekitar kaki, termasuk
pergelangan kaki atau tungkai bagian bawah dengan penyebar keatas.
Erupsi terdiri atas makula atau bercak kecil berbatas tegas berwarna
merah kecoklatan yang tidak hilang dengan penekanan, dan disertai rasa
gatal.1,5 Kelainan dapat berupa Petekie (makula merah, diameter 2-3
mm, merah, kemudian coklat & akhirnya menghilang), Ekimosis
(makula kebiruan, sedikit bengkak, diameter > 2-3 mm, letak kelainan
lebih dalam; kemudian menguning & akhirnya menghilang), Vebeses
(purpura berbentuk linear), Hematoma (kumpulan darah dalam jaringan
kulit / mukosa. Berjumlah cukup banyak pembengkakkan &
fluktuasi)1

31

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

Gambar 7. Purpura pada tungkai bawah


Sumber Revus J, Allanore AV. Drugs Reaction. In: Bolognia Dermatology. Volume One. 2nd
edition. Elserve limited, Philadelphia. United States of America. 2003

Purpura karena hipersensitivitas obat dapat diakibatkan oleh


trombositopenia. Mekanisme trombositopenia berhubung dengan
pembentukan kompleks antigen antibodi dengan afinitas pada
trombosit. Teryata banyak obat yang menyebabkan kerusakan kapiler
tanpa mengenai tombosit. Tipe ini dikenal sebagai purpura non
trombositopenik atau purpura vascular/purpura primer. Purpura non
trombositopenik/purpura sekunder secara umum berkaitan dengan
deposit kompleks imun di dinding venula.
Beberapa obat penyebab purpura trombositopenik adalah asam
asetilsalisilat, karbamazepin, indometasin, isoniazid, nitrofurantoin,
penisilinamin, fenitoin, dan derivatnya, derivat pirazolon, quinidin,
sulfonamid, dan tiourasil. Sedangkan beberapa obat penyebab purpura
non trombositopenik adalah ampisilin, penisilin, sulfatrimetoprim,
sulfonamid, asam asetilsalisilat.
f. Vaskulitis
Vaskulitis adalah radang pembuluh darah. Kelainan kulit dapat
berupa palpable purpura yang mengenai kapiler. Vaskulitis ditandai
dengan adanya inflamasi dan nekrosis pembuluh darah. Bentuk
tersering adalah vaskulitis yang mengenai kapiler dan venul. Vaskulitis
dapat hanya terbatas pada kulit, atau dapat melibatkan organ lain,
antara lain hepar, ginjal, dan sendi. Ukuran dan jumlah lesi bervariasi.
Biasanya distribusi simetris pada ekstremitas bawah dan daerah
sakrum. Vaskulitis biasanya disertai demam, malaise, myalgia dan
anoreksia. Vaskulitis clapat terjadi pada semua umur, dengar awitan
rata-rata pada dekade kelima.
Vaskulitis yang diinduksi obat dianggap terjadi melalui mekanisme
reaksi tipe III, jadi berhubungan dengan deposit kompleks imun. Obat

32

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

hanya salah satu penyebab vaskulitis. Obat-obatan yang dianggap


sebagai penyebab adalah penisilin, sulfonamid, tiourasil, hidantoin,
iodida, alopurinol, tiazid, NSAID, antidepresan, antiaritmia.
g. Reaksi fotoalergik
Fotosensitivitas dapat berupa fenomena non imunologik fototoksik,
atau reaksi imunologik fotoalergik. Reaksi fotoalergik bergantung pada
obat, respons imun dan cahaya. UVA (320-400nm) terlibat pada
sebagian besar reaksi fotoalergik. Reaksi fotoalergik dapat diinduksi
oleh obat topikal atau sisternik.
Gambaran klinis reaksi fotoalergik sama dengan gambaran
dermatitis kontak alergi pada umumnya. Reaksi kulit diawali di daerah
yang terpajan sinar matahari, kemudian dapat meluas yang tidak
terpajan matahari. Reaksi fotoalergik terhadap photosensitizer sistemik
lebih jarang dibandingkan dengan yang diinduksi kontaktan.

Gambar 8. Ruam pada reaksi fotoalergik


Sumber : Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC ; 2005.

Reaksi fotoalergik diperantarai oleh limfosit dan merupakan reaksi


hipersensitivitas tipe lambat serupa dengan dermatitis kontak alergik.
Reaksi fotoalergik membutuhkan fase induksi dan elisitas. Periode
sensitisasi dapat beberapa hari sampai beberapa bulan. Konsentrasi
obat yang dibutuhkan untuk elisitasi dapat sangat kecil. sebagaian
besar reaksi fotoalergik disebabkan oleh agen topikal, antara lain
sulfonamid, fenotiazin, dan halogennated salicylanilides. Fotoalergen
33

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

sistemik, misalnya fenotiazin, klorpromazin, sulfa, tiazid, kuinidin, dan


griseofulvin dapat menimbulkan reaksi fotoalergik.
h.

Pustulosis eksantematosa generalisata akut (PEGA)


Penyakit pustulosis eksemantosa generalisata akut(PEGA) atau
acute generalized exanthematous pustulosis(AGEP) jarang terjadi,
diduga disebabkan oleh alergi obat, infeksi akut oleh enterovirus,
hipersensitivitas terhadap merkuri, dan dermatitis kontak.
Kelainan kulitnya berupa pustule-pustul miliar non-folikular yang
timbul pada kulit yang eritematosa dapat disertai purpura dan lesi
menyerupai lesi target. Kelainan kulit timbul pada waktu demam
tinggi(>380C), dan pustule-pustul tersebut cepat menghilang sebelum 7
hari yang kemudian diikuti deskuamasi selama beberapa hari.
Pada pemeriksaan histopatologik didapati pustule intraepidermal
atau subkorneal yang dapat disertai edema dermis, vaskulitis, infiltrate
polimorfonuklear perivaskuler dengan eosinophil atau nekrosis fokal
sel-sel keratinosit.
Terdapat 2 perbedaan utama antara PEGA dan psoriasis pustulosa
yaitu PEGA terjadinya akut dan terdapat riwayat alergi obat. Pada
PEGA pustule-pustul pada kulit yang eritematosa dan demam lebih
cepat menghilang, selain itu gambaran histopatologik juga berbeda

i. Eritema nodosum (EN)


EN merupakan EOA yang jarang terjadi. Kelainan kulit berupa
eritema yang lunak dan nodus yang nyeri dengan eritema diatasnya
disertai gejala umum berupa demam, malese dan artritis tidak biasa
pada EN yang diinduksi obat. Distribusi lesi simetris dengan tempat
predileksinya di daerah tungkai bawah. Pada kasus yang berat dapat
mengenai paha dan lengan. Awitan EN cepat namun regresi perlahan.
EN dapat pula disebabkan oleh beberapa penyakit lain misalnya
tuberculosis, infeksi streptokokus, dan leprae.

34

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

Gambar 10. Eritema nodusum pada tungkai bawah


Sumber : Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC ; 2005.

Terdapat beberapa pertentangan apakah obat dapat menyebabkan


EN. Biasanya dengan Imunofluoresen langsung gagal menunjukkan
deposit imun, tapi kadang-kadang terdapat IgG atau IgM. Reaksi
imunologis yang menyebabkan inflamasi di pembuluh darah subkutan
mungkin mencetuskan lesi.
Obat-obatan yang dianggap sering menyebabkan EN adalah
sulfonamid, bromida, dan kontrasepsi oral. Obat-obatan lain seperti
penisilin, barbiturat, dan salisilat lebih jarang menyebabkan EN.
j. Eritema Multiforme (EM)
Eritema

Multiforme

atau

disebut

juga

Herpes

iris,

dermatostomatitis dan eritema eksudativum multiforme merupakan


erupsi mendadak dan rekuren pada kulit dan kadang-kadang pada
selaput

lendir

dengan

gambaran

bermacam-macam

spectrum(polimorfik) dan gambaran khas bentuk iris. Pada kasus yang


berat disertai symptom konstitusi dan lesi vesikel. Penyebab yang pasti
belum diketahui. Obat merupakan penyebab EM pada 10-20% kasus,
sisanya kemungkinan disebabkan oleh infeksi dan penyakit lain.
Gejala klinis berupa spektrum yang bervariasi dari erupsi lokal
kulit dan selaput lendir sampai bentuk berat berupa kelainan multi
system yang dapat menyebabkan kelainan. Terdapat dua tipe dasar
yaitu tipe macula eritema dan tipe vesikobulosa.
35

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

Gambar 11. Eritema Multiformis


Sumber: Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Erupsi Alergi
Obat. In: Kapita Selekta Kedokteran. Volume 2. 3rd edition. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Media Aesculapius. Jakarta. 2002. p:133-139

Tipe makula-eritema mendadak, simetris dengan tempat predileksi


di punggung tangan, telapak tangan, bagian ekstensor ekstremitas , dan
selaput lender. Pada keadaan berat mengenai badan. Lesi tidak terjadi
serentak, tetapi berturut-turut dalam 2-3 minggu. Gejala khas ialah
bentuk iris(target lesion) yang terdiri atas 3 bagian, yaitu bagian tengah
berupa vesikel atau eritema yang keungu-unguan, dikelilingi oleh
lingkaran konsentris yang pucat dan kemudian lingkaran yang merah.
Pada tipe vesikobulosa lesi mula-mula berupa macula, papul,dan
urtika yang kemudian timbul lesi vesikobulosa di tengahnya. Bentuk
ini dapaat juga mengenai selaput lender. Pada pemeriksaan darah tepi
tidak ditemukan kelainan, pada kasus yang berat dapat terjadi anemia
dan proteinuria ringan.
k. Sindroma Stevens Johnson (SSJ)
Sindrom Steven Johnson (SSJ) disebut juga eritema multiforme
mayor merupakan sindrom yang mengenai kulit, selaput lender dan
orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan
sampai berat; kelainan paada kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat
disertai purpura.
Penyebab utama dari SSJ adalah alergi obat(>50% kasus).
Penyebab lainnya adalah infeksi, vaksinasi, penyakit graft-versus-host,

36

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

neoplasma dan radiasi. Banyak obat yang menjadi penyebab sindrom


ini, yang tersering adalah sulfonamid, antikonvulsan aromatik,
beberapa NSAID dan alopurinol yang bertaggung jawab pada 2/3
kasus SSJ. Aminopenisillin dan klormenazon juga dilaporkan sebagai
penyebab tersering. Penyakit ini serupa dengan NET disebabkan oleh
reaksi hipersensitivitas tipe II (sitolitik). Gambaran klinis tergantung
kepada sel sasaran (target cell). Sasaran utama SSj dan NET adalah
pada kulit berupa destruksi keratinosit. Sel Langerhans tidak ada atau
sedikit. TNF di epidermis meningkat.
Sindrom ini jarang dijumpai pada usia < 3 tahun karena imunitas
belum begitu berkembang.Keadaan umumnya dapat bervariasi dari
ringan sampai berat. Mulainya penyakit akut dapat disertai dengan
gejala prodromal berupa demam tinggi, malese, nyeri kepala, batuk,
pilek dan nyeri tenggorokan.

Gambar 12. Contoh lesi pada Sindrom Stevens Johnson


Sumber : Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC ; 2005.

Pada SSJ terlihat trias kelainan berupa kelainan kulit, kelainan


selaput lender di orifisium dan kelainan mata. Kelainan kulit terdiri
atas eritema, vesikel dan bula. Vesikel dan bula kemudian memecah
sehingga terjadi erosi yang luas. Disamping itu juga terdapat purpura.
Pada bentuk yang berat kelainannya generalisata. Kelainan selaput
lender di orifisium yang tersering ialah pada mukosa mulut(100%),
kemudian disusul oleh kelainan di lubang alat genital(50%), sedangkan
di lubang hidung dan anus jarang(masing-masing 8% dan 4%).
Kelainanna berupa vesikel dan bula yang cepat memecah sehingga

37

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

terjadi erosierosi dan ekskoriasi dan krusta kehitaman. Di mukosa


mulut juga dapat terbentuk pseudomembran. Di bibir kelainan yang
sering tampaik ialah krusta berwarna hitam yang tebal. Lesi di mukosa
mulut dapat juga terdapat di faring, traktus respiratorius bagian atas
dan esophagus. Stomatitis dapat menyebabkan pasien sulit/tidak dapat
menelan. Adanya pseudomembran di faring dapat menyebabkan
keluhan sukar bernapas. Kelainan mata terjadi pada 80% diantara
semua kasus, yang tersering adalah konjungtivitis kataralis.

Gambar 13. Gambaran pasien Sindrom Stevens Jhonson


Sumber : Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC ; 2005.

Gambaran histopatologiknya sesuai dengan eritema multiforme,


bervariasi dari perubahan dermal ringan sampai nekrolisis epidermal
yang menyeluruh. Kelainan berupa:
1. Infiltrat sel mononuklear di sekitar pembuluh-pembuluh darah
dermis superficial
2. Edema dan ekstravasasi sel darah merah di dermis papilar
3. Degenerasi hidropik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel
subdermal
4. Nekrosis sel epidermal dan kadang-kadang di adneksa
38

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

5. Spongiosis dan edema intrasel di epidermis


Diagnosis banding SSJ adalah NET karena NET merupakan bentuk
parah dari SSJ. Apabila terdapat epidermolisis generalisata maka
diangnosanya adalah NET. Keadaan umum pada NET lebih buruk.
Obat yang dianggap sebagai kausanya harus dihentikan, termasuk
jamu dan adiktif. Pengobatan yang diberikan jika keadaan umum
pasien baik dan lesi tidak menyeluruh adalah dengan prednisone 3040mg sehari. Jika keadaan umum pasien kurangbaik atau lesi
menyeluruh pasien harus dirawat inap. Penggunaan kortikosteroid
merupakan life-saving, dapat digunakan injeksi deksametason dengan
dosis permulaan 4-6 x 5 mg sehari. Setelah beberapa hari (2-3 hari)
bila masa krisis telah teratasi, keadaan membaik dan tidak timbul lesi
baru, sedangkan lesi lama tampak mengalami involusi maka dosis
diturunkan 5 mg setiap harinya dan setelah mencapai 5 mg sehari lalu
diganti dengan tablet kortikosteroid. Jadi lama pengobatan kira-kira 10
hari. Selain deksametason dapat pula digunakan metilprednisolon
degan

dosis

setara.

Kelebihan

metilprednisolon

adalah

efek

sampingnya lebih sedikit dibandingkan dengan dengan deksametason


namun harganya lebih mahal. Dengan dosis kortikosteroid setinggi itu,
maka imunitas pasien akan berkurang sehingga harus diberikan
antibiotic untuk mencegah infeksi, misalnya bronkopneumonia yang
menyebabkan kematian. Contoh antibiotic yang biasa digunakan
adak=lah ciprofloksasin 2 x 400 mg iv, klindamisin 2 x 600 mg iv
sehari, ceftriakson 2 gr 1 x 1 sehari. Untuk mengurangi efek samping
kortikosteroid diberikan diet yang rendah garam dan tinggi protein
karena kortikosteroid bersifat katabolic.Setelah seminggu diperiksa
pula kadar elektrolit dalam darah. Bila terdapat penurunan K dapat
diberikan KCl 3 x 500 mg.
Pada pasien dengan lesi di mulut dan tenggorokan yang
menyebabkan sulit/tidak dapat menelan dapat diberikan infus seperti
dextrose 5%, NaCl 9% dan Ringer Laktat dengan perbandingan 1:1:1

39

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

dalam 1 labu yang diberikan 8 jam sekali. Jika dengan terapi tersebut
belum tampak perbaikan dalam 2 hari, maka dapat diberikan transfuse
darah sebanyak 300 cc selama 2 hari berturut-turut. Efek transfusi
darah (whole blood) adalah sebagai imunorestorasi. Bila terdapat
leukopenia prognosisnya menjadi buruk, setelah diberi transfuse
leukosit cepat menjadi normal. Selain itu darah juga mengandung
banyak sitokin dan leukosit jadi meninggikan daya tahan. Indikasi
pemberian transfuse pada SSJ dan NET adalah :
1.

Bila telah diobati dengan kortikosteroid dengan dosis adekuat


setelah 2 hari belum ada perbaikan. Dosis adekuat untuk SSJ

2.
3.

30 mg deksametason sehari dan NET 40mg sehari.


Bila terdapat purpura generalis
Jika terdapat leukopenia
Pada kasus dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan vit.C
500 mg atau 1000 mg sehari iv. Terapi topical tidak sepenting terapi
sistemik. Pada daerah erosi dan ekskoriasi dapat diberikan krim
sulfodiazin-perak, untuk lesi di mulut dapat diberikan kenalog in
orabase dan betadine gargle Untuk bibir yang biasanya kelainannya
berupa krusta tebal kehitaman data diberikan emolien misalnya krim
urea 10%.

l. Nekrosis Epidermal Toksik (NET)


NET disebut juga Sindrom Lyell merupakan penyakit yang berat,
lebih berat daripada SSJ, sehingga jika pengobatan tidak cepat dan
tepat dapat menyebabkan kematian. NET ialah penyakit berat, gejala
terpenting ialah epidermolisis generalisata (karena sel sasarannya
adalah epidermis), dapat disertai kelainan pada selaput lender di
orifisium dan mata. Etiologinya sama dengan SSJ. Penyebab utama
juga alergi obat yang berjumlah 80-95% dari semua pasien. NET
merupkan penyakit yang berat dan sering menyebabkan kematian
karena gangguan cairan dan elketrolit atau karena sepsis. NET disertai
periode prodromal berupa demam, rhinitis, konjungtivitis, yang

40

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

bertahan beberapa hari hingga minggu yang dapat disertai dengan


penurunan

kesadaran(spoor-komatosa),

selanjutnya

lesi

kulit

berkembang cepat, biasanya dalam 3 hari. Awalnya, pasien merasakan


seperti terbakar atau nyeri pada lesi eritema generalisata kemudian
timbul banyak vesikel dan bula dan dapat disertai dengan purpura.
Bula dan pengelupasan kulit(epidermolisis) pada area yang luas
mengakibatkan tanda Nikolsky positif pada kulit yang eritematosa,
yaitu kulit yan ditekan dan digeser maka kulit akan terkelupas.

Gambar 14. Nekrosis Epidermal Toksik


Sumber : Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC ; 2005.

E. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan yang dapat dilaksanakan untuk membantu
memastikan penyebab erupsi obat alergik :
a. Pemeriksaan in vivo :
1. uji tempel (patch test)
2. uji tusuk (prick/scratch test)
3. uji provokasi (exposure test)
Pemeriksaan tersebut memerlukan persiapan untuk menghadapi
kemungkinan reaksi anafilaksis.
b. Perneriksaan in vitro :
1. Yang diperantarai antibodi :
a) Hemaglutinasi pasif
b) Radio immunoassay
c) Degranulasi basofil
41

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

d) Tes fiksasi komplemen


2. Yang diperantarai sel :
b) Tes transformasi limfosit
c) Leucocyte migration inhibition test
Pemilihan pemeriksaan tersebut didasarkan atas mekanisme imunologis yang
mendasari erupsi obat. Namun perlu diingat bahwa pemeriksaan tersebut
merupakan pemeriksaan penunjang dan hasilnya memerlukan interpretasi
yang teliti.
F. Diagnosis
Untuk dapat menegakkan diagnosis kemungkinan terjadinya drug
eruption sebagai berikut:
1. Anamnesis
adanya hubungan antara timbulnya erupsi dengan penggunaan obat
sehingga perlu ditanyakan obat-obat/jamu yang didapat, kelainan yang
timbul akut atau beberapa hari setelah konsumsi obat, rasa gatal yang
dapat disertai demam yang biasanya subfebril.
2. Pemeriksaan Klinis (Kelainan kulit yang ditemukan) : adanya kelainan
klinis sesuai dengan jenis masing- masing reaksi. Penghentian obat yang
diikuti penurunan gejala klinis merupakan petunjuk kemungkinan erupsi
disebabkan oleh obat tersebut. Perlu diperhatikan distribusi lesi yang
menyebar, simetris atau setempat, bentuk kelainan yang timbul (urtikaria,
purpura, eksantema, papul, eritroderma, eritema nodusum).
3. Pemeriksaan khusus ; saat ini belum ditemukan cara yang cukup sensitif
dan dapat dipercaya untuk mendeteksi erupsi obat alergik.
G. Penatalaksanaan
Pengobatan erupsi obat alergik dibagi dalam:
a. Pengobatan kausal : Dilaksanakan dengan menghindari obat tersangka
(apabila obat tersangka telah dapat dipastikan). Dianjurkan pula untuk
rnenghindari obat yang mempunyai struktur kimia dengan obat
tersangka (satu golongan).
b. Pengobatan simtomatik :Pengobatan dilaksanakan sesuai dengan tipe
reaksi yang mendasarinya :
1. Pada reaksi anafilaksik (reaksi tipe I) : Bila terjadi syok dapat

42

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

diberikan epinefrin 1 : 1000 sebanyak 0,3 0,5 ml secara subkutan


atau intravena. Antihistamin dan kortikosteroid dapat diberikan,
tetapi bukan merupakan pengobatan lini pertama. Umumnya reaksi
dapat diatasi dalam waktu 15 20 menit, meskipun penderita masih
harus diamati selama 24 jam berikutnya untuk mencegah komplikasi.
2. Pada reaksi tipe yang lain : Penghentian penggunaan obat tersangka
umumnya cukup memberikan hasil yang baik. Sesuai dengan beratringannya reaksi, pemberian kortikosteroid (prednison 40 100
mg/hari) dan antihistamin dapat dipertimbangkan.
Pengobatan dapat diberikan secara :
1.

Sistemik
a) Kortikosteroid
Pemberian kortikosteroid sangat penting pada alergi obat
sisteik. Obat kortikosteroid yang sering digunakan adalah tablet
prednisone(1 tablet=5mg). Pada kelainan urtikaria, eritema,
dermatitis

medikamentosa,

purpura,

eritema

nodusum,

eksantema fikstum, dan PEGA karena alergi obat, dosis standar


untuk orang dewasa adalah 3x10 mg prednisone sehari. Pada
eritroderma dosisnya adalah 3x10 mg sampai 4x 10 mg sehari.
b) Antihistamin
Antihistamin yang bersifat sedative dapat juga diberikan, jika
terdapat rasa gatal. Kecuali pada urtikaria, efeknya kurang
2.

kalau dibandingkan dengan kortikosteroid.


Topikal
Pengobatan topikal bergantung pada keadaan kelainan kulit, apakah kering
atau basah. Kalau keadaan kering, seperti apda eritema atau urtikaria, dapat
diberikan bedak, contohnya bedak salisilat 2% ditambah dengan antipruritus,
misalnya menthol - 1% untuk mengurangi rasa gatal. Kalau keadaan
membasah seperti dermatitis medikamentosa perlu dikompres, misalnya
kompres larutan asam salisilat 1%. Pada bentuk purpura dan eritema nodusum
tidak diperlukan pengobatan topikal. Pada eksantema fikstum jika kelainan
membasah dapat diberikan kompres dan jika kering dapat diberi krim
kortikosteroid, misalnya krim hidrokortison 1% atau 2,5%. Pada eritroderma

43

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

dengan kelainan berupa eritema yang menyeluruh dan skuamasi dapat diberi
salep lanolin 10% yang dioleskan sebagian-sebagian.
H. Komplikasi
Hiperpigmentasi adalah komplikasi yang paling mungkin dari FDE. Potensi
untuk infeksi ada dalam kasus lesi multipel erosi. Erupsi generaliata telah
dilaporkan setelah pengujian provokasi topikal dan oral.
I. Prognosis
Pada dasarnya erupsi kulit karena obat akan menyembuh bila obat
penyebabnya dapat diketahui dan segera disingkirkan. Akan tetapi pada
beberapa bentuk, misalnya eritroderma dan kelainan-kelainan sindrom Leyll
dan sindrom Steven-Johnson, prognosis dapat menjadi buruk bergantung pada
luas kulit yang terkena.
J. Pencegahan
Pencegahan reaksi alergi obat
Hindari polifarmasi
Tepat indikasi,tepat dosis,tepat penderita
Anamnesis riwayat alergi obat sebelumnya
Desensitisasi
Upaya mengubah kondisi penderita yang sebelumnya sangat peka menjadi
toleran terhadap obat
Dimulai dengan pemberian dosis rendah dan dinaikkan bertahap

44

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

Pembahasan
An. YA jenis kelamin perempuan lahir pada usia kehamilan 37+6 minggu
dengan persalinan spontan normal pada tanggal 1 Januari 2001 dan dirawat di
bangsal melati RSUD Karanganyar dengan keluhan gatal-gatal di seluruh tubuh,
disertai pipi bengkak. Dari autoanamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan An.
Y A mengalami gatal-gatal di seluruh tubuh setelah mengkonsumsi amoxicillin
sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan gatal-gatal ini berupa papulla dan ekskoriasi
bekas garukan yang disebut drug eruption. Drug eruption atau Erupsi obat alergik
atau allergic drug eruption ialah reaksi alergik pada kulit atau daerah mukokutan
yang terjadi sebagai akibat pemberian obat yang biasanya sistemik.
Penyebab terbanyak terjadinya drug eruption adalah golongan antibiotika
(52,6%). Mekanisme drug eruption dapat terjadi secara imunologik dan non
imunologik. Mekanisme imunologis merupakan suatu mekanisme yang mendasari
terjadinya reaksi obat, sedangkan mekanisme non imunologik terjadi akibat dari
dosis yang berlebihan, toksisitas kumulatif, efek samping, gangguan ekologi
interaksi obat dan reaksi idiosinkrasi serta intokrasi obat. Beberapa hal yang
berpengaruh terjadinya respon imun bergantung terhadap faktor obat dan faktor
penderita. Faktor obat antara lain, struktur kimia dan reaktivitas, reaksi selang,
cara pemberian obat dan dosis, lamanya , jumlah rentetan terapi. Faktor penderita
antara lain, faktor genetik, riwayat alergi obat sebelumnya, penyakit yang
mendasari, sistem imun dan reagulasi respon imun terhadap obat.

45

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

Pada kasus di atas, pada pasien terjadi drug eruption. Kemungkinan drug
eruption yang terjadi dikarenakan karena faktor sistem imun dan regulasi respon
imun penderita terhadap obat..
Komplikasi langsung yang dapat terjadi Hiperpigmentasi adalah komplikasi
yang paling mungkin dari FDE. Potensi untuk infeksi ada dalam kasus lesi
multipel erosi. Erupsi generaliata telah dilaporkan setelah pengujian provokasi
topikal dan oral.

DAFTAR PUSTAKA

Hamzah M. Erupsi Obat Alergi. 2008. Dalam : Djuanda A, Hamzah M, Aishah S,


editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-5. Cetakan ketiga. Jakarta :
FK UI. pp 154-8.
Shear NH, Knowles SR, Shapiro L. Cutaneous Reactions to Drugs. 2008. Dalam :
Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell, editor.
Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. Edisi ke-7. New York :
McGrawHill . pp 355-62.
Lee A, Thomson J. Drug-induced skin. In: Adverse Drug Reactions, 2nd ed.
Pharmaceutical Press. 2006 (cited 2013 July 19) Available from :
http://drugsafety.adisonline.com/pt/re/drs/pdf.
Partogi D. Fixed Drug Eruption. 2009 (cited 2013 July 19). Available from :
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3411/1/08E00858.pdf
Blume JE, Elston DM. Drug Eruption. New York : Emedicine (Updated 2013
April 8; cited 2013 July 19).
Riedl MA, Casillas AM. Adverse Drug Reactions: Types and Treatment Options.
Am Fam Physician. 2003 (cited 2013 July 18). Available from :
http://www.aafp.org/afp/2003/1101/p1781.html.
Budi Iman. Erupsi Obat Alergik. 2008 (cited 2013 July 18). Available from :
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3400/1/08E00602.pdf.
46

ILMU
NO RM :
KESEHATAN
ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

368257

DeSwarte RD, Patterson R. Drug allergy. 2010. Dalam : Patterson R, et al. Alergic
Diseases. Edisi ke-5. Philadelpia : Lippincott-Raven Publisher. p 317 352.
Bratawidjaya KG. Reaksi hipersensitivitas. Dalam : Bratawidjaya KG, Rengganis
I. Imunologi Dasar. Edisi ke-8. Jakarta : FKUI ; 2009. h 106 129.
Purwanto SL. Alergi Obat. Dalam : Cermin Dunia Kedokteran. Volume 6. 1976.
(cited 2013 19 July). Available from: www-portalkalbe-files-cdk-files07AlergiObat006_pdf-07AlergiObat006.mht
Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC ; 2005.
Revuz J, Allanore LV. Drug Reactions. In : Bolognia JL, et al, editor.
Dermatology Volume 1. 2nd ed. Spain : Mosby Elsevier ; 2008. p 301-19.
James WD, Berger TG, Elston DM. Drug Eruption. In : Andrews Disease of The
Skin Clinical Dermatology. 10th ed. Canada : Saunders Elsevior ; 2006. p 11538.
Paller AS, Manchini AJ. The Hipersensitivity Syndromes. In : Hurwitz Clinical
Pediatric Dermatology. 4th ed. Canada : Saunders Elsevior ; 2011. p 454-69.

47