LAPORAN TUTORIAL KELOMPOK 8

Tutor : dr. M. Qathar Refa Tulandi

Rizki Sariwahyuni

G1A113091

Wegrimel Ariegara

G1A113092

Leni Puspita Sari

G1A113094

Meta Perdana

G1A113095

Iman Taufiq

G1A113096

David Jhonson Silaban

G1A113097

Pebriana Napitupulu

G1A113098

Atika Soraya

G1A113100

Primas Shahibba R

G1A113101

Eldi Novriandi

G1A113102

Fathony Arsyad

G1A113104

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI
2016

Skenario
Ny D , 19 tahun, baru saja menikah 3 bulan yang lalu. Sejak 1 bulan setelah pesta
pernikahannya, Ny D mengeluh sering mual dan muntah pada pagi hari sehingga badannya
terasa sangat lemas dan wajahnya pucat. Ny D juga terlambat mensturasi dan payudaranya
terasa tegang. Dokter menyatakan bahwa Ny D hamil setelah menemukan tanda dugaan dan
tanda pasti hamil dan mengalami hiperemesis gravidarum grade I, namun masih diperlukan
pemeriksaan lain untuk memastikannya. Dokter menyarankan Ny D agar melakukan ante
natal care (ANC) secara rutin agar dapat men-screening segera jika terdapat kondisi-kondisi
yang abnormal pada kehamilan seperti hipertensi pada kehamilan karena usia Ny D yang
masih sangat muda dapat menjadi faktor resikonya. Untuk mengetahui taksiran persalinan
dokter menanyakan riwayat Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) Ny D.
Saat melakukan kunjungan ANC yang keempat, pada usia kehamilan 9 bulan, dokter
melakukan pemeriksaan Leopold dan menemukan adanya striae gravidarum pada perut Ny D.
Di klinik dokter tersebut Ny D bertemu dengan temannya Ny.R yang juga tengah hamil dan
mengalami infeksi TORCH(Toxoplasma Rubella Citomegalovirus dab Herpes simpleks) yang
mengakibatkan gangguan pertumbuhan janinnya.

Klarifikasi Istilah
Mual

: Sensasi tidak menyenangkan yang samar mengacu pada epigastrium dan

abdomen, dengan kecenderungan untuk muntah.1

Muntah : keluarnya sebagian besar atau seluruh isi lambung sampai ke mulut dengan
paksaan atau secara spontan.2
Menstruasi : Proses pengikisan endometrium bersifat fisiologis tiap bulan pada wanita
dewasa yang tidak hamil akibat pengaruh hormonal.2
Hiperemesis gravidarum: Suatu keadaan patologis pada wanita hamil yang ditandai dengan
mual dan emis (muntah) berlebihan dan menyebabkan keadaan umum terganggu, biasa
terjadi sampai pada usia kehamilan 20 minggu.2
ANC : Serangkaian kegiatan pemantauan rutin pemeriksaan maternal dan neonatal selama
masa kehamilan.3

Infeksi TORCH : suatu infeksi penyakit yang disebabkan oleh virus (toksoplasmosis,
sitomegalovirus, rubella dan herpes simpleks).2
Pemeriksaan Leopold : Pemeriksaan fisik tambahan untuk memeriksa dan menentukan
posisi janin.3
Striae Gravidarum : Lesi seperti parut yang atrofi, berwarna merah muda atau ungu
yangselanjutnya menjadi putih, pada abdomen, payudara, pantat, dan paha, disebabkan oleh
kehamilan jaringan elastik, dikaitkan dengan kehamilan.1

Identifikasi Masalah
1. Mengapa dan bagaimana Ny. D mengeluh mual dan muntah dipagi hari sehingga
badannya lesu lemas dan wajahnya pucat?
2. Mengapa Ny. D mengalami terlambat menstruasi dan payudara terasa tegang?
3. Apa saja tanda kehamilan?
4. Bagaimana fisiologi menstruasi?
5. Jelaskan tentang hiperemis gravidarum?
6. Bagaimana komplikasi dari hiperemis gravidarum?
7. Apa saja pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kehamilan?
8. Apa tujuan dan manfaat ANC?
9. Jelaskan cara pemeriksaan ANC?
10. Definisi hipertensi kehamilan?
11. Apa saja klasifikasi hipertensi kehamilan?
12. Etiologi dan faktor resiko hipertensi kehamilan?
13. Patofisologi hipertensi kehamilan?
14. Bagaimana penegakan diagnosis hipertensi kehamilan?
15. Bagaimana tatalaksana hipertensi kehamilan?
16. Bagaimana dampak hipertensi kehamilan pada janin?
17. Bagaimana cara menghitung taksiran persalinan?
18. Bagaimana cara pemeriksaan leopold?
19. Bagaimana bisa terjadi striae gravidarum?
20. Apa yang dimaksud infeksi TORCH?
21. Manifestasis klinis TORCH?
22. Apa dampak infeksi TORCH pada janin?
23. Bagaimana tatalaksan infeksi TORCH?

Analisis Masalah
1. Mengapa dan bagaimana Ny. D mengeluh mual dan muntah dipagi hari sehingga
badannya lesu lemas dan wajahnya pucat?4,5

Mual-muntah : hamil terjadi peningkatan estrogen dan progesteron

perubahan pada traktus digestivus terjadi penurunan motilitas otot polos
pada traktus digestivus dan penurunan sekresi asam hidroklorid serta peptin di
dalam lambung refluks asam lambung ke esofagus bagian bawah
mengakibatkan timbulnya gejala pyrosis (heartburn) mual dan muntah

pada ibu hamil

Lemas dan pucat : disebabkan oleh menurunnya Basal Metabolic Rate (BMR)
dalam trimester pertama kehamilan. Dengan meningkatnya aktivitas metabolik
produk kehamilan (janin) sesuai dengan berlanjutnya usia kehamilan, maka
rasa lelah yang terjadi selama trimester pertama akan berangsur menghilang
dan kondisi ibu hamil akan menjadi lebih segar.

2. Mengapa Ny. D mengalami terlambat menstruasi dan payudara terasa tegang?1

Pada awal terjadi ovulasi, folikel deGraf akan berubah menjadi korpus luteum
yang berperan dalam siklus menstruasi dan mengalami degenerasi setelah terjadinya
menstruasi. Bila ovum dibuahi oleh spermatozoa maka korpus luteum akan
dipertahankan oleh korionik gonadotropin yang dihasilkan oleh sinsitiotropoblas di
sekitar blastokis menjadi korpus luteum kehamilan. Progesteron yang dihasilkan oleh
korpus luteum sangat diperlukan untuk menyiapkan proses implantasi di dinding
uterus dan proses kehamilan dalam trimester pertama sebelum nantinya fungsi ini di
ambil alih oleh plasenta pada trimester kedua. Progesteron yang dihasilkan dari
korpus luteum juga menyebabkan peningkatan suhu tubuh basal yang terjasi setelah
ovulasi akan tetap bertahan. Kehamilan menyebabkan dinding dalam uterus
(endometrium) akan tetap dipertahankan hingga tidak terjadinya menstruasi
(amenore).
Konsentrasi tinggi estrogen dan progesterona yang dihasilkan oleh plasenta
menimbulkan perubahan pada payudara terasa tegang dan membesar, pigmentasi kulit
dan pembesaran uterus.
3. Apa saja tanda kehamilan?6,7,8
a. Tanda-tanda presumptif (presmutive)
Amenorea (tidak mendapat haid)
Diakibatkan peningkatan produksi estrogen oleh korpus luteum. Amenorea lebih
dapat diandalkan sebagai tanda kehamilan pada perempuan dengan siklus
menstruasi yang teratur.
Mual dan muntah (nausea and vomiting).

Biasanya terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulan

pertama. Karena sering terjadi pada pagi hari disebut morning sickness (sakit
pagi). Apabila timbul mual dan muntah berlebihan karena kehamilan disebut
hiperemesis gravidarum.
Perubahan pada payudara: pembesaran, sekresi kolostrum, serta perubahan warna,
tegang dan sedikit nyeri, disebabkan pengaruh estrogen dan progesteron yang
merangsang duktus dan alveoli payudara. Kelenjar Montgomery terlihat lebih
membesar.
Perubahan pada traktus urinarius: Miksi sering.
Karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar. Gejala itu akan
hilang pada triwulan kedua kehamilan. Pada akhir kehamilan, gejala tersebut
muncul kembali karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin.
Perubahan pada kulit: linea nigra, stretch marks, dan telangiektasis. Pigmentasi
kulit oleh pengaruh hormon kortikosteroid plasenta, dijumpai di muka (chloasma
gravidarum), areola payudara, leher dan dinding perut (linea nigra=grisea).
Mengidam (ingin makan makanan khusus).
Ibu hamil sering meminta makanan atau minuman teretentu terutama pada bulanbulan triwulan pertama. Mereka juga tidak tahan suatu bau-bauan.
Pingsan.
Jika berada pada tempat-tempat ramai yang sesk dan padat, seorang wanita yang
sedang hamil dapat pingsan.
Tidak ada selera makan (anoreksia).
Hanya berlangsung pada triwulan pertama kehamilan, kemudian nafsu makan
timbul kembali.
Lelah (fatigue).
Konstipasi/obstipasi.
Karena tonus otot-otot usus menurun oleh pengaruh hormon steroid.
Epulis (hipertrofi papila gingivalis).
Pemekaran vena-vena (varises) dapat terjadi pada kaki, betis, vulva, basanya
dijumpai pada triwulan akhir.

b. Tanda-tanda dugaan hamil (probable):

Tanda Chadwick: perubahan warna vagina dan serviks menjadi
kebiruan/keunguan; Tanda-tanda tersebut timbul akibat pelebaran vena karena
peningkatan kadar estrogen.
Tanda Hegar : perlunakan daerah ismus sehingga dapat dirasakan dengan
penekanan pada pemeriksaan bimanual saat usia kehamilan 4-6 minggu.
Leukorea: peningkatan sekresi duh tubuh vagina. Pada pulasan tidak membentuk
pola seperti daun pakis;
Perubahan struktur ligament dan tulang pelvis
Pembesaran abdomen, pembesaran progresif mulai usia kehamilan 7-28 minggu
Uterus membesar : terjadi perubahan dalam bentuk, besar dan konsistensi rahim.
Tanda Piskacek : pembesaran dan pelunakan rahim ke salah satu sisi rahim yang
berdekatan dengan tuba uterina. Biasanya tanda ini ditemukan di usia kehamilan
7-8 minggu.

Kontraksi Braxton-Hicks (Kontraksi-kontraksi kecil uterus jika dirangsang), mulai

pada usia kehamilan 28 minggu
Teraba ballotement.
Reaksi kehamilan positif.

c. Tanda pasti (tanda positif)

Gerakan janin yang dapat dilihat atau dirasa atau diraba, juga bagian-bagian janin.
(Quickening)
Denyut jantung janin :
Usia 10 minggu kehamilan dengan Doppler
Usia 10-28 minggu kehamilan dapat menggunakan fetoskop laenec
- Didengar dengan stetoskop-monoaural Laennec.
- Dicatat dan didengar dengan alat Doppler.
- Dicatat dengan feto-elektrokardiogram.
- Dilihat pada ultrasonografi.
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) fetus: Terlihat tulang-tulang janin dalam foto
rontgen.
4. Bagaimana fisiologi menstruasi?3,9
Menstruasi terbagi atas 3 siklus, yaitu :
Siklus Endomentrium
Siklus endometrium terdiri dari empat fase, yaitu :
a. Fase menstruasi
Pada fase ini, endometrium terlepas dari dinding uterus dengan disertai pendarahan
dan lapisan yang masih utuh hanya stratum basale. Rata-rata fase ini berlangsung
selama lima hari (rentang 3-6 hari). Pada awal fase menstruasi kadar estrogen,
progesteron, LH (Lutenizing Hormon) menurun atau pada kadar terendahnya selama
siklus dan kadar FSH (Folikel Stimulating Hormon) baru mulai meningkat.
b. Fase proliferasi
Fase proliferasi merupakan periode pertumbuhan cepat yang berlangsung sejak
sekitar hari ke-5 sampai hari ke-14 dari siklus haid, misalnya hari ke-10 siklus 24 hari,
hari ke-15 siklus 28 hari, hari ke-18 siklus 32 hari. Permukaan endometrium secara
lengkap kembali normal sekitar empat hari atau menjelang perdarahan berhenti.
Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal 3,5 mm atau sekitar 8-10 kali
lipat dari semula, yang akan berakhir saat ovulasi. Fase proliferasi tergantung pada
stimulasi estrogen yang berasal dari folikel ovarium.
c. Fase sekresi/luteal

Fase sekresi berlangsung sejak hari ovulasi sampai sekitar tiga hari sebelum
periode menstruasi berikutnya. Pada akhir fase sekresi, endometrium sekretorius yang
matang dengan sempurna mencapai ketebalan seperti beludru yang tebal dan halus.
Endometrium menjadi kaya dengan darah dan sekresi kelenjar.
d. Fase iskemi/premenstrual
Implantasi atau nidasi ovum yang dibuahi terjadi sekitar 7 sampai 10 hari setelah
ovulasi. Apabila tidak terjadi pembuahan dan implantasi, korpus luteum yang
mensekresi estrogen dan progesteron menyusut. Seiring penyusutan kadar estrogen
dan progesteron yang cepat, arteri spiral menjadi spasme, sehingga suplai darah ke
endometrium fungsional terhenti dan terjadi nekrosis. Lapisan fungsional terpisah dari
lapisan basal dan perdarahan menstruasi dimulai.

Siklus Ovulasi
Ovulasi

merupakan

peningkatan

kadar

estrogen

yang

menghambat

pengeluaran FSH, kemudian hipofise mengeluarkan LH (lutenizing hormon).

Peningkatan kadar LH merangsang pelepasan oosit sekunder dari folikel. Folikel
primer primitif berisi oosit yang tidak matur (sel primordial). Sebelum ovulasi, satu
sampai 30 folikel mulai matur didalam ovarium dibawah pengaruh FSH dan estrogen.
Lonjakan LH sebelum terjadi ovulasi mempengaruhi folikel yang terpilih. Di dalam
folikel yang terpilih, oosit matur dan terjadi ovulasi, folikel yang kosong memulai
berformasi menjadi korpus luteum. Korpus luteum mencapai puncak aktivitas
fungsional 8 hari setelah ovulasi, dan mensekresi baik hormon estrogen maupun
progesteron. Apabila tidak terjadi implantasi, korpus luteum berkurang dan kadar
hormon menurun. Sehingga lapisan fungsional endometrium tidak dapat bertahan dan
akhirnya luruh.
Siklus Hipofisis-hipotalamus
Menjelang akhir siklus menstruasi yang normal, kadar estrogen dan
progesteron darah menurun. Kadar hormon ovarium yang rendah dalam darah ini
menstimulasi hipotalamus untuk mensekresi gonadotropin realising hormone (GnRH). Sebaliknya, Gn-RH menstimulasi sekresi folikel stimulating hormone (FSH).
FSH menstimulasi perkembangan folikel de graaf ovarium dan produksi estrogennya.

Kadar estrogen mulai menurun dan Gn-RH hipotalamus memicu hipofisis anterior
untuk mengeluarkan lutenizing hormone (LH). LH mencapai puncak pada sekitar hari
ke-13 atau ke-14 dari siklus 28 hari. Apabila tidak terjadi fertilisasi dan implantasi
ovum pada masa ini, korpus luteum menyusut, oleh karena itu kadar estrogen dan
progesteron menurun, maka terjadi menstruasi.
5. Jelaskan tentang hiperemis gravidarum?6
Hiperemesis Gravidarum
Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal kehamilan sampai
umur kehamilan 2 minggu. Keluhan muntah kadang-kadang begitu hebat di mana segal a
apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan
umum dan menganggu pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dehidrasi, dan
terdapat aseton dalam urin bahkan seperti gejala penyakit apendisitis, pielitis, dan
sebagainya.
Mual dan muntah mempengaruhi hingga > 50 % kehamilan. Kebanyakan
perempuan mampu mempertahankan kebutuhan cairan dan nutrisi dengan diet, dan
simptom akan teratasi hingga akhir trimester pertama. Penyebab penyakit ini masih belum
diketahui secara pasti, tetapi diperkirakan erat hubungannya dengan endokrin,
biokimiawi, dan psikologis.
Klasifikasi
Secara klinis, hiperemesis gravidarum dibedakan atas 3 tingkatan, yaitu:
Tingkat I
Muntah yang terus-menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman,
berat-badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan, lendir
dan sedikit cairan empedu, dan yang terakhir keluar darah. Nadi meningkat
sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun. Mata cekung dan
lidah kering, turgor kulit berkurang, dan urin sedikit tetapi masih normal.
Tingkat II
Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, haus hebat,
subfebril, nadi cepat, dan lebih dari 100-140 kali per menit, tekanan darah sistolik
kurang dari 80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus, aseton,
bilirubin dalam urin, dan berat badan cepat menurun.

 Tingkat III
Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen
sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi turun, komplikasi
fatal terjadi pada SSP yang dikenal sebagai ensefalopati Wernicke, dengan gejala
nistagmus, diplopia, dan perubahan mental. Keadaan ini karena sangat kekurangan
zat makanan, termasuk vitamin B kompleks. Timbulnya ikterus menunjukkan
adanya gangguan pada hati
Diagnosis
- Amenore yang disertai muntah hebat, pekerjaan sehari-hari terganggu.
- Fungsi vital: nadi meningkat 100 kali per menit, tekanan darah menurun pada
-

keadaan berat, subfebril dan gangguan kesadarn (apatis-koma).

Fisik: dehidrasi, kulit pucat, ikterus, sianosis, BB menurun, pada vaginal
toucher uterus besar sesuai besarnya kehamilan, konsistensi lunak, pada

pemeriksaan inspekulo serviks berwarna biru (livide).

Pemeriksaan USG: untuk mengetahui kondisi kesehatan kehamilan juga untuk
mengetahui kemungkinan adanya kehamilan kembar ataupun kehamilan

molahidatidosa.
Laboratorium: kenaikan relatif hemoglobin dan hematokrit, shift to the left,

benda keton, dan proteinuria.

Pada keluhan hiperemesis yang berat dan berulang perlu dipikirkan untuk
konsultasi psikologi.

Gejala klinik
Mulai terjadi pada trimester pertama. Gejala klinik yang sering dijumpai adalah
nausea, muntah, penurunan berat badan, ptialism (salivasi yang berlebihan), tandatanda dehidrasi termasuk hipotensi postural dan takikardi. Pemeriksaan laboratorium
dapat dijumpai hiponatremi, hipokalemia, dan peningkatan hematokrit. Hipertiroid
dan LFT yang abnormal juga dapat dijumpai.
6. Bagaimana komplikasi dari hiperemis gravidarum?7,10
- Maternal
Defisiensi tiamin (B1) akan menyebabkan terjadinya diplopia, palsinervus ke-6,
nistagmus, ataksia, dan kejang. Jika hal ini tidak segera ditangani, akan terjadi
psikosis korsakoff (amnesia, menurunnya kemampuan untuk beraktivitas),
ataupun kematian. Oleh karena itu, untuk hiperemis tingkat III perlu
-

dipertimbangkan terminasi kehamilan.

Fetal

Penurunan berat badan yang kronis akan meningkatkan kejadian gangguan

-

pertumbuhan janin dalam rahim (IUGR)

Hiperemis gravidarum yang terjadi terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi
pada penderita. Dampak keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah menurunnya
keadaan umum, berat badan ibu berkurang.

Sedangkan dampaknya terhadap

kesehatan janin adalah berkurangnya asupan nutrisi dan oksigen yang diterima
-

janin. Risiko dari keadaan ini adalah tumbuh kembang janin akan terpengaruh.
Ketidakseimbangan elektrolit
Ketidakseimbangan elektrolit muncul akibat cairan ekstraselular dan plasma yang
berkurang. Natrium dan klorida darah akan menurun. Kalium juga berkurang
akibat muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal. Dampak keadaan ini
terhadap kesehatan ibu adalah bertambah buruknya keadaan umum dan akan
muncul alkalosis metabolik hipokloremik.

Sedangka dampaknya terhadap

kesehatan janin adalah mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin.

Berkurangnya asupan nutrisi ke dalam tubuh ibu
enselofati wernicke yang ditandai oleh adanya nistagmus, diplopia, perubahan
mental, suhu tubuh meningkat, gangguan emosional yang berhubungan dengan
kehamilan dan hubungan keluarga.

7. Apa saja pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kehamilan?7

1. Uji Hormonal Kehamilan
Uji kehamilan didasarkan pada adanya produksi koriogenik gonadotropin
(hCG) oleh sel-sel sinsisiotrofoblas pada awal kehamilan. Hormon ini disekresikan ke
dalam sirkulasi ibu hamil dan diekresikan melalui urin. Human Choriogenic
Gonadotropin (hCG) dapat dideteksi pada sekitar 26 hari setelah konsepsi dan
peningkatan ekskresinya sebanding meningkatnya usia kehamilan di antara 30-60
hari. Produksi puncaknya adalah pada usia kehamilan 60-70 hari dan kehamilan
menurun secara bertahap dan menetap hingga akhir kehamilan setelah usia kehamilan
100-130 hari.
Test Pack
Uji Radioreceptorassay dan radioimunoassay
2. Pemeriksaan USG
Pemeriksaan USG merupakan suatu metode diagnostik dengan menggunakan
gelombang ultrasonik untuk mempelajari morfologi dan fungsi suatu organ
berdasarkan gambaran eko dari gelombang ultrasonik yang dipantulkan oleh organ.

Pemeriksaan USG pada kehamilan trimester II dan III dilakukan melalui dinding
perut ibu (transabdominal). Pada kehamilan trimester I pemeriksaan USG paling baik
dikerjakan melalui vagina (transvaginal)
USG Kehamilan Trimester I
- Kantung Gestasi
Dengan USG-TV yang cukup baik kualitasnya, struktur kantung gestasi
(KG) intrauterin dapat terlihat mulai kehamilan 4,5 minggu. Struktur KG
-

intrauterin secara konsisten terlihat mulai kehamilan 5 minggu.

Yolk Sac
Dengan USG-TV yolk sac akan konsisten terlihat mulai kehamilan 5,5
minggu; sedangkan USG-TA yolk sac akan konsisten terlihat mulai

kehamilan 6 minggu setelah diameter KG >= 20 mm.

Mudigah dan Janin
Penentuan Usia Kehamilan
Penetuan usia kehamilan dilakukan berdasarkan tabel data atau
normogram yang menggambarkan hubungan antara ukuran biometri janin

dan usia kehamilan pada kehamilan normal.

Kehamilan kembar

USG Kehamilan Trimester II dan III

- Penentuan usia kehamilan
- Penentuan pertumbuhan dan besar janin
- Kehamilan kembar
- Kelainan kongenital janin
- Ultrasonografi kelainan kromosom
- Plasenta
- Tali pusat
- Cairan amnion
- Tindakan intervensi pada kehamilan trimester II dan III

3. Dengan Fundus Uteri

Menentukan usia kehamilan dari tingginya fundus uteri dengan palpasi
Leopold I, sebelum bulan ke III fundus uteri belum dapat diraba dari luar.

Akhir bulan III (12 minggu) fundus uteri tingginya sekitar 1 2 jari

dari symphysis.
Akhir bulan IV (16 minggu) fundus uteri berada di pertengahan antara

Symphysis dan pusat.

Akhir bulan V (20 minggu) Fundus uteri 3 jari dibawah pusat
Akhir bulan VI (24 minggu) Fundus uteri setinggi pusat
Akhir bulan VII (28 minggu) fundus uteri setinggi 3 jari diatas pusat
Akhir bulan VIII (32 minggu) pertengahan processus xyphoideus

pusat
Akhir bulan IX (36 minggu) Sampai arcus costarum atau 3 jari

dibawah processus xyphoideus

Akhir bulan X (40 minggu) pertengahan antara processus xypoideus

pusat
Jadi fundus uteri paling tinggu pada akhir bulan ke IX, setelah itu
fundus uteri pada primigravida turun lagi karena kepala mulai turun

kedalam rongga panggul.

Hubungan antara tinggi fundus uteri dan tuanya kehamilan adalah:2

4. Dengan menggunakan pita

Menggunakan pita pengukur yang mungkin merupakan metode akurat kedua
dalam pengukuran TFU setelah 22-24 minggu kehamilan.

Titik nol pita pengukur diletakkan pada tepi atas simfisis pubis dan pita
pengukur ditarik melewati garis tengah abdomen sampai puncak. Hasil
dibaca dalam skala cm, ukuran yang terukur sebaiknya diperkirakan

sama dengan jumlah minggu kehamilan setelah 22-24 minggu

kehamilan.
Keuntungan :
Lebih murah, mudah dibawa, mudah dibaca hasilnya, mudah
digunakan dan cukup akurat.

8. Apa tujuan dan manfaat ANC?11

Antenatal care atau dikenal dengan pengawasan wanita hamil merupakan
suatu usaha terstruktur pada ibu hamil untuk mengawasi keadaannya selama
kehamilan sampai sebelum melahirkan. ANC bermanfaat untuk menurunkan angka
mortalitas serta morbiditas ibu dan bayi.Tujuan umum dari pemeriksaan ANC adalah
menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan anak selama dalam
kehamilan, persalinan, dan nifas; dengan demikian, didapatkan ibu dan anak yang
sehat.
Tujuan kusus ANC adalah:
- Mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang mungkin dijumpai dalam
-

kehamilan, persalinan, dan nifas

Mengenali dan mengobati penyakit-penyakit yag mungkin diderita sedini

mungkin
Memberikan nasihat-nasihat tentang cara hidup sehari-hari dan keluarga
berencana, kehamilan, persalinan, nifas, dan laktasi.

9. Jelaskan cara pemeriksaan ANC?3,11

Standar Minimal Pelayanan Antenatal:
1.

Timbang berat badan

2.

Tinggi Badan

3.

Ukur Tekanan darah

4. Ukur Tinggi Fundus Uteri

5. Tekanan Presentasi Janin dan Denyut jantung Janin
6. Pemberian imunisasi TetanusToksoid TT lengkap

7. Pemberian Tablet zat besi, minimal 90 tablet selama hamil

8. Tes Hb
9. Tes Reduksi
10. Tes Urin
11. Tes Golongan Darah
12. Temu wicara dalam rangka rujukan
Pemeriksaan kehamilan minimal dilakukan 4 kali, yaitu :
1) Pemeriksaan kehamilan pertama
Pemeriksaan kehamilan saat usia kehamilan antara 0 3 bulan (Trimester I).
Biasanya ibu tidak menyadari kehamilannya, usahakan dilakukan pemeriksaan
saat usia kehamilannya < 12 minggu. Pemeriksaan kehamian ini cukup dilakukan
-

sekali, untuk menilai :

Riwayat kesehatan terdahulu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat kehamilan

sebelumnya dan keadaan psikososial.

Penentuan usia kehamilan sebenarnya, lebih pasti dengan menggunakan USG dan

memastikan adanya janin, kelainan pada janin serta dengan menanyakan HPHT.
Pemeriksaan fisik secara umum (tekanan darah, berat badan dan pemeriksaan

obstetric)
Pemeriksaan dalam atau ginekologik secara in spekulo yaitu untuk menilai

keadaan vagina dan cervix.

Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kadar Hb darah, urinalisis, golongan
darah serta rhesus. Adanya infeksi bakteri atau virus (TORCH) juga dapat

dideteksi dengan pemeriksaan laboratorium.

2) Pemeriksaan kehamilan kedua
Pemeriksaan kehamilan saat usia kehamilan 4-6 bulan (Trimester II), sebelum
-

usia kehamilan mencapai 26 minggu. Pemeriksaan yang akan dilakukan adalah :

Anamnesis kondisi umum selama kehamilan dan keluhan yang muncul serta

tanda-tanda gerakan janin.

Pemeriksaan fisik berupa tekanan darah, tinggi fundus uteri, detak denyut janin
dan pemeriksaan fisik menyeluruh serta pemeriksaan dalam bila pada kunjungan

pertama tidak dilakukan.

Pemeriksaan laboratorium, urinalisis, cek protein dalam urin bila tekanan darah
tinggi, gula darah, dan Hb. Ada juga pemeriksaan lain yang berguna mendeteksi

kelainan dalam janin yaitu pemeriksaan alpha feto protein (AFP), chorion vilus
sample (CVS) dan amniosintesis (bila ada indikasi).
3) Pemeriksaan kehamilan ke-3
Saat usia kehamilan mencapai 32 minggu (Trimester ke 3). Tahapan pemeriksaan
sama seperti pemeriksaaan ke-2. Hanya saja pemeriksaan fisiknya berupa
pengukuran tekanan darah, berat badan, tinggi fundus uteri, detak denyut janin,
pemeriksaan leopold dan pemeriksaan fisik menyeluruh.
4) Pemeriksaan kehamilan ke empat, yaitu saat usia kehamilan antara 32 36
-

minggu. Pada pemeriksaan ini dilakukan :

Anamnesa, mengenai kondisi selama kehamilan, keluhan yang muncul,

pergerakan janin dan tanda kontraksi rahim.

Pemeriksaan fisik berupa pemeriksaan TD, BB, tinggi fundus uteri, detak denyut

janin, pemeriksaan leopold, dan pemeriksaaan fisik menyeluruh.

Pemeriksaan laboratorium dilakukan bila terdapat kelainan yang ditemukan pada
pemeriksaan sebelumnya. Saat pemeriksaan kehamilan keempat inilah akan
didiskusikan pilihan persalinan yang aman sesuai dengan kondisi kehamilan.

Jadwal ANC menurut WHO :

1) Satu kali kunjungan pertama (K1) sebelum 14 minggu selama trimester pertama.
2) Satu kali kunjungan kedua (K2) antara 14-28 minggu selama trimester kedua.
3) Dua kali kunjungan ketiga dan keempat (K3 dan K4) antara 28-36 minggu dan
setelah minggu ke-36 selama trimester ketiga.
4) Bila ibu hamil mengalami masalah, tanda bahaya atau jika merasa khawatir
dapat sewaktu-waktu melakukan kunjungan ulang.
Minimal pemeriksaan sebanyak 4 kali kunjungan, namun optimal 9 kali
kunjungan setiap bulan kehamilan.
10. Definisi hipertensi kehamilan?12
Definisi Hipertensi dalam Kehamilan
Yang dimaksud dengan preeklamsi adalah timbulnya hipertensi disertai
proteinuri akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah
persalinan.
Sedangkan yang dimaksud dengan eklamsi adalah kelainan akut pada
preeklamsi dalam kehamilan, persalinan, atau nifas yang ditandai dengan timbulnya
kejang dengan atau tanpa penurunan kesadaran (gangguan sistem saraf pusat). Ada

pula istilah eclamsia sine eclampsia adalah eklamsi yang ditandai oleh penurunan
kesadaran tanpa kejang.
Hipertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah ditemukan
sebelum kehamilan atau yang ditemukan pada umur kehamilan < 20 minggu, dan
yang menetap setelah 12 minggu pascasalin. Hipertensi kronis yang diperberat oleh
preeklamsi atau eklamsi adalah preeklamsi atau eklamsi yang timbul pada hipertensi
kronis dan disebut juga Superimposed Preeclampsia.
Sedangkan hipertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi dalam
kehamilan pada wanita yang tekanan darah sebelumnya normal dan tidak disertai
proteinuri. Gejala ini akan menghilang dalam waktu < 12 minggu pascasalin.
11. Apa saja klasifikasi hipertensi kehamilan?7
Menurut The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy
(ISSHP) klasifikasi hipertensi pada wanita hamil dibagi menjadi :
1. Hipertensi gestasional dan/atau proteinuria selama kehamilan, persalinan, atau
pada wanita hamil yang sebelumnya normotensi dan non-proteinuri.

Hipertensi gestasional (tanpa proteinuria)

Proteinuria gestasional (tanpa hipertensi)

Hipertensi gestasional dengan proteinuria (pre-eklampsi)

2. Chronic hypertension, yaitu hipertensi yang sudah ada dan dapat diamati sebelum
kehamilan atau didiagnosa sebelum usia kehamilan 20 minggu. Hipertensi yang
didiagnosa pertama kali selama kehamilan dan tidak kembali normal postpartum
juga diklasifikasikan sebagai hipertensi kronik.

Hipertensi kronis (without proteinuria)

Penyakit ginjal kronis (proteinuria dengan atau tanpa hipertensi)

Hipertensi kronis dengn superimposed

Pre-eklampsi (proteinuria)

3.

Unclassified hypertension dan/atau proteinuria

4.

Eklampsia.
Klasifikasi hipertensi pada kehamilan oleh Working Group of the NHBPEP

(2001) dibagi menjadi 4 tipe, yaitu :

1.Hipertensi gestasional
Yaitu hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan
hipertensi menghilang setelah 3 bulan pascapersalinan atau kehamilan dengan tandatanda preeklampsia tetapi tanpa proteinuria
2.Preeklampsi-Eklampsi
-

Preeklampsia ringan
Hipertensi (140/90 mmHg) yang timbul setelah 20 minggu kehamilan
disertai dengan proteinuria
Edema kaki, tangan, muka atau perut atau kenaikan BB 1 kg/minggu
Proteinuria 300 mg/24 jam
Preeklampsia berat
Hipertensi 160/110 mmHg
Proteinuria 5gr/24 jam
Oliguria 400 cc/24jam
Edema paru dapat disertai sianosis
Keluhan subjektif: nyeri kepala frontal, gangguan penglihatan, nyeri
epigastrium
Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai dengan kejang-kejang dan/atau
koma.

3.Preeklampsi superimposed pada hipertensi kronis

Yaitu hipertensi kronik disertai tanda-tanda preeklampsia atau disertai
proteinuria. Tanda-tandanya adalah:
a. Adanya proteinuria, gejala-gejala neurogik, nyeri kepala hebat, gangguan
visus, edema patologik yang menyeluruh (anasarka), oliguria, edema paru.
b. Kelainan laboratorium berupa kenaikan serum kreatinin, trombositopenia,
kenaikan transaminase serum hepar.
4.Hipertensi kronis.

Yaitu hipertensi(bila didapatkan tekanan sistolik 100mmHg atau tekanan

diastolik 90 mmHg) yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau
hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan
hipertensi menetap sampai 12 minggu pasapersalinan.

12. Etiologi dan faktor resiko hipertensi kehamilan?7,13

Etiologi
Penyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui dengan jelas.
Setiap teori menerangkan bahwa hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan jauh lebih
memungkinkan terjadi pada wanita yang :
a.
b.
c.
d.

Terpapar vili korialis untuk pertama kalinya.

Terpapar vili korialis yang berlimpah, pada gemeli atau molahidatidosa.
Memiliki penyakit vaskular yang telah ada sebelumnya.
Secara genetik memiliki predisposisi terhadap hipertensi yang berkembang selama
kehamilan.
Tulisan-tulisan yang menjelaskan tentang eklamsia telah dibuat pada tahun 2200

Sebelum Masehi (Lindheimer dan kawan-kawan, 1999). Dengan demikian bahwa

sejumlah mekanisme telah dikemukakan untuk menerangkan penyebab. Menurut Sibai
(2003), sebab-sebab potensial yang mungkin menjadi penyebab preeklamsi adalah
sebagai berikut :
1.Invasi trofoblastik abnormal pembuluh darah uterus.
2.Intoleransi imunologis antara jaringan plasenta ibu dan janin.
3.Maladaptasi maternal pada perubahan kardiovaskular atau inflamasidari kehamilan
normal.
4.Faktor nutrisi.
5.Pengaruh genetik.
Faktor resiko
1. Faktor imunologis, endokrin, atau genetik. Hal ini didasarkan pengamatan bahwa
penyakit ini lebih sering ditemukan pada:

a. Primigravida
b. Hiperplasentosis
c. Kehamilan dengan inseminasi donor
d. Penurunan konsentrasi komplemen C4
e. Wanita dengan fenotip HLA DR4
f. Adanya aktivasi sistem komplemen netrofil dan makrofag, atau di antara kelompok atau
keluarga tertentu
2. Primigravida, primipaternitas
3. Hiperplasentosis/kelainan trofoblast
Hiperplastenosis/kelainan trofoblast juga dianggap sebagai faktor resiko terjadinya
preeklampsia, karena trofoblast yang berlebihan dapat menurunkan perfusi uteroplasenta
yang selanjutnya mempengaruhi aktivasi endotel yang dapat mengakibatkan terjadinya
vasospasme,

dan

preeklampsia/eklampsia.

vasospasme

adalah

dasar

patofisiologi

terjadinya

Hiperplasentosis tersebut misalnya: kehamilan multiple,

diabetes melitus, bayi besar, mola hidotidosa, kehamilan multipel, hidrops fetalis.
4. Usia
Usia aman untuk kehamilan pada persalinan adalah 23-35 tahun. Kematian maternal
pada usia di bawah 20 tahun dan setelah 35 tahun meningkat, karena wanita yang
memiliki usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun dianggap lebih rentan terhadap
terjadinya preeklampsia. Selain itu ibu hamil yang berusia 35 tahun telah terjadi
perubahan pada jaringan alat-alat kandungan dan jalan lahir tidak lentur lagi sehingga
lebih beresiko terjadi preekslampsia.
5. Riwayat hipertensi
Riwayat hipertensi adalah ibu yang pernah mengalami hipertensi sebelum hamil atau
sebelum umur kehamilan 20 minggu. Ibu yang mempunyai riwayat hipertensi beresiko
lebih besar mengalami preeklampsia, serta meningkatkan morbiditas dan mortalitas
maternal dan neonatal lebih tinggi.
6. Obesitas

Hubungan antara berat badan ibu dengan resiko preeklampsia bersifat progresif,
meningkat dari 4,3% untuk wanita dengan indeks massa tubuh kurang dari 19,8kg/m2
terjadi peningkatan menjadi 13,3% untuk mereka yang indeksnya 35 kg/m2
7. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil

13. Patofisologi hipertensi kehamilan?6

Penyebab hipertensi dalam kehamilan belum di ketahui dengan jelas, banyak teori yang telah
dikemukakan, diantaranya :
a. Teori kelainan vaskularisasi plasenta
Pada kehamilan normal rahim dan plasenta mendapat aliran darah dari cabang arteri
uterina dan arteri ovarika. Kedua pembuluh darah tersebut menembus miometrium
berupa arteri akuarta dan arteri arkuarta memberi cabang ke arteria radialis. Arteri
radialis menembus endometrium menjadi arteri basalis dan arteri basalis memberi
cabang arteri spiralis.
Pada hamil normal dengan sebab yang belum jelas terjadi invasi trofoblas ke dalam
lapisan otot arteri spiralis yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut
sehingga terjadi dilatasi arteri spiralis. Invasi trofoblas juga memasuki jaringan sekitar
arteri spiralis, sehingga jaringan matriks menjadi gembur dan lumen arteri spiralis
mengalami distensi dan dilatasi. Distensi dan vasodilatasi lumen arteri spiralis ini
memberi dampak penurunan tekanan darah, penurunan resitensi vaskular, dan
peningkaran aliran darah pada daerah utero plasenta. Akibatnya aliran darah ke janin
cukup banyak dan perfusi jaringan juga meningkat, sehingga dapat menjamin
pertumbuhan janin dengan baik, proses ini dinamakan remodelling arteri spiralis
terpisah.
Pada hipertensi tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis
dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dan
keras sehingga lumen arteri spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan
vasodilatasi. Akibatnya lumen arteri spiralis mengalami vasokonstriksi dan terjadi
kegagalan remodelling arteri spiralis sehingga aliran darah ke uteroplasenta menurun
akan terjadi hipoksia dan iskemia.
b. teori genetik

ada faktor keturunan dan familial dengan model gen tunggal. Genotipe ibu lebih
menentukan terjadinya hipertensi dalam kehamilan secara familial jika dibandingkan
genotipe janin. Telah terbukti bahwa pada ibu yang mengalami preeklampsia 26%
anak perempuannya akan mengalami preeklampsia juga sedangkan hanya 8% anak
menantu mengalami preeklampsia.
c. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel
Iskemia plasenta dan pembentukan oksidan/radikal bebas
Sebagaimana dijelaskan pada teori invasi trofoblas pada hipertensi dalam
kehamilan terjadi kegagalan remodeling arteri spiralis dengan akibat plasenta
mengalami iskemia.
Plasenta yang mengalami iskemia dan hipoksi akan menghasilkan
oksidan/radikal bebas, yaitu senyawa penerima elektron atau atom yang
mempunyai elektron yang tidak berpasangan. Salah satu oksidan penting yang
dihasilkan plasenta iskemia adalah radikal hidroksil yang sangat toksis,
khususnya terhadap membran sel endotel pembuluh darah. Sebenarnya
produksi oksidan pada manusia adalah suatu proses normal, karena oksidan
memang dibutuhkan untuk perlindungan tubuh. Adanya radikal hidroksil
dalam darah mungin dahulu dianggap sebagai bahan toksin yang beredar
dalam darah, maka dulu hipertensi dalam kehamilan disebut toxaemia.
Radikal hidoksil akan merusak membran sel yang me ngandung banyak asam
lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak. Peroksida lemak selain akan
merusak membran sel juga merusak nukleus dan protein sel endotel. Produksi
oksidan dalam tubuh bersifat toksis selalu diimbangi dengan produksi

antioksidan.
Peroksida lemak sebagai oksidan pada hipertensi dalam kehamilan
Pada hipertensi dalam kehamilan telah terbukti bahwa kadar oksidan,
khususnya peroksida lemak mengikat, sedangkan antioksidan misal vitamin E
pada hipertensi dalam kehamilan menurun sehingga terjadi dominasi kadar
oksidan peroksida lemak yang relatif tinggi.
Peroksida lemak sebagai oksidan yang sangat toksis ini akan beredar diseluruh
tubuh dalam aliran darah akan merusak membran sel endotel. Membran sel
endotel lebih mudah mengalami kerusakan oleh karena peroksida lemak
karena letaknya langsung berhubungan dengan aliran darah dan mengandung
banyak asam lemak tidak jenuh. Asam lemak tidak jenuh sangat rentan
terhadap oksidan radikal hidroksil yang berubah menjadi peroksida lemak.

Disfungsi sel endotel

Akibat sel endotel terpapar terhadap peroksida lemak maka terjadi kerusakan
sel endotel yang kerusakannya dimulai dari membran sel endotel. Kerusakan
membran sel endotel mengakibatkan tergangguna fungsi endotel bahkan
rusaknya seluruh struktur endotel. Keadaan ini disebut disfungsi endotel,
akibatnya :
- Gangguan metabolisme prostaglandin karena salah satu fungsi sel endotel
adalah memproduksi prostaglandin yaitu menurunnya prostasiklin PGE2
-

suatu vasodilator kuat.

Agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami
kerusakan. Agregasi trombosit ini adalah untuk menutup tempat lapisan
endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi trombosit memproduksi

tromboksan A2 suatu vasokontrikstor kuat.

- Perubahan khas pada sel endotel kapilar gromerulus
- Peningkatan permeabelitas kapiler
- Peningkatan faktor koagulasi
d. Teori imunologik antara ibu dan janin
Dugaan dapat dibuktikan dengan fakta berikut :
Primigravida mempunyai resiko lebih tinggi dari multigravida
Ibu multipara yang kemudia menikah lagi mempunyai resiko lebih besar
terjadinya hipertensi dalam kehamilan jika dibandingkan dengan suami

sebelumnya.
Seks oral mempunyai resiko lebih rendah terjadinya hipertensi dalam
kehamilan.

Pada perempuan hamil normal respon imun tidak menolak adanya hasil konsepsi yang
bersifat asing. Hal ini disebabkan adanya human leukocyte antigen protein G (HLAG) yang berperan penting dalam modulasi respon imun sehingga ibu tidak menolak
hasil konsepsi. Adanya HLA-G pada plasenta dapat melindungu trofoblas janin dari
lisis oleh NK cell.
e. Teori adaptasi kradiovaskular
Pada hamil normal pembuluh darah refrakter terhadap bahan-bahan vasopresor.
Refrakter berarti pembuluh darah tidak peka terhadap rangsangan bahan vasoreseptor.
Pada kehamilan normal terjadinya refrakter terhadap bahan vasopresor adalah akibat
dilindungi oleh adanya sintesis prostaglandin pada sel endotel pembuluh darah. Hal
ini dibukikan bahwa daya refrakter terhadap bahan vasopresor kan hilang bila diberi

prostaglandin sintesa inhibitor. Prostaglandin ini kemudian hari ternyata adalah

prostasiklin.
Pada hipertensi dalam kehamilan kehilangan daya refrakter terhadap bahan
vasokonstriktor dan ternyata terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan-bahan
vasopresor. Arinya daya refrakter pembuluh darah terhadap bahan vasopresor hilang
sehingga pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap bahan vasopresor.
f. Teori defisiensi gizi
Kekurangan asupan gizi berperan dalam hipertensi dalam kehamilan. Beberapa
penelitian menyebutkan bahwa konsumsi minyak ian termasuk minyak hati haribut
dapat mengurangi resiko preeklampsia. Minyak ikan banyak mengandung asam lemak
tak jenuh yang dapat menghambat produksi tromboksan, menghambat aktivasi
trombosit dan mencegah vasokonstriksi.
Defisiensi kalsium pada diet perempuan hamil mengakibatkan resiko terjadinya
preeklampsia/eklampsia. Ibu hamil yang diberikan suplemen kalsium cukup
mengalami preeklampsia 14% yang diberikan glukosa 17%.

14. Bagaimana penegakan diagnosis hipertensi kehamilan?7

Klasifikasi preeklampsia
1. Preeklampsia ringan
Diagnosis
Diagnosis preeklampsia ringan ditegakkan berdasar atas timbulnya hipertensi
-

disertai proteinuria dan/atau edema setelah kehamilan 20 minggu.

Hipertensi sistolik/diastolik 140/90 mmHg. Kenaikan sistolik 30 mmHg
dan kenaikan diastolik 15 mmHg tidak dipakai lagi sebagai kriteria

preeklampsia.
Priteinuria: 300 mg/24 jam atau 1 + dipstik.
Edema lokal tidak dimasukkan dalam kriteria preeklampsia, kecuali edema

pada lengan, muka dan perut, edema generalisata.

2. Preeklampsia Berat
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasar kriteria preeklampsia berat sebagimana tercantum
di bawah ini.

Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 110 mmHg.
Tekanan darah ini tidak akan menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di

rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring.

Proteinuria lebih 5 gr/ 24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif.
Oliguria, yaitu produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam.
Kenaikan kadar kreatinin plasma.
Gangguan visus dan serebral: penurunan kesadaran, byeri kepala, skotoma dan

pandangan kabur.
Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (akibat

teregangnya kapsula Glisson)

Edema paru-paru dan sianosis.
Hemolisis mikroangiopati.
Trombositopenia berat: < 100.000 sel/mm3 atau penurunan trombosit dengan

cepat.
Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoseluler): peningkatan kadar alanin

dan aspartae aminotransferase.

- Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat.
- Sindrom HELLP.
Pembagian preeklampsia berat
Preeklampsia berta dibagi menjadi (a) preeklampsia berat tanpa impending
eclmpsia dan (b) preeklampsia berat dengan Impending eclampsia bila
preeklampsia berat disertai gejala-gejala subjektif berupa nyeri kepla hebat,
gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikan progresif
tekanan darah.
Eklampsia

Diagnosis
- Kejang pada eklampsia harus dipikirkan kemungkinan kejang akibat penyakit
lain
-

perdarahan

otak,

hipertensi,

lesi

otak,

meningitis,epilepsy iatrogenic
Eklampsia selalu didahului pereklampsia
Kejang tonik konik koma

Hipertensi kronik
Diagnosis
Ciri cirri hipertensi kronik :
- Umur ibu relatif tua diatas 35 tahun
- Tekanan darah sangat tinggi
- Umumnya multipara
- Umumnya ditemukan kelainan jantung, ginjal dan DM
- Obesitas

kelainan

metabolik,

Penggunaan obat antihipertensi sebelum kehamilan

Hipertensi yang menetap pascapersalinan

hipertensi kronik dengan superimposed preklampsia

diagnosis
diagnosis superimposed preeclampsia sulit,apalagi hipertensi kronik disertai
kelainan ginjal dengan proteinuria. Tanda tanda superimposed preeclampsia
pada hipertensi kronik :
- ada proteinuria, gejala neurologic, nyeri kepala hebat, gangguan visus, edema
-

patologik yang menyeluruh (anasarka), oliguria, edema paru

kelainan lab : kenaikan serum kreatinin,trombositopenia,

kenaikan

transminase serum hepar.

15. Bagaimana tatalaksana hipertensi kehamilan?7
Preeklampsia ringan
Penatalaksanaan
Rawat jalan ( ambulatoir)
- Dianjurkan banyak istirahat ( berbaring/ tidur miring)
- Diet diberikan cukup protein,rendah karbohidrat,lemak,garam
-

secukupnya dan roboransia prenatal

Tidak diberikan obat obat diuretik, antihipertensi, dan sedatif.
Dilakukan pemeriksaan laboratorium Hb,hematokrit,fungsi hati,urin

lengkap, dan fungsi ginjal

Rawat inap
kriteria rawat inap untuk preeclampsia ringan :
- Bila tidak ada perbaikan tekanan darah,kadar proteinuria selama 2
-

minggu
Adanya satu / lebih gejala dan tanda preeclampsia berat

Selama di RS dilakukan anamnesis,pemeriksaan fisik dan laboratorium.

Pemeriksaan untuk kesejahteraan janin :
-

Pemeriksaan USG
Dan Doppler untuk evaluasi pertumbuhan janin dan jumlah cairan

amnion
Pemeriksaan nonstress test dilakukan 2x seminggu dan konsultasi ke

bagian mata,jantung dll

Perawatan obstetric
Menurut Williams,kehamilan preterm ialah kehamilan antara 22 minggu
sampai < 37 minggu.
- Pada kehamilan preterm ( < 37 minggu),bila tekanan darah mencapai
normotensif,selama perawatan,persalinan di tunggu sampai aterm

Kehamilan preterm ( > 37 minggu), persalinan di tunggu sampai terjadi

onset persalinan atau dipertimbangkan untuk melakukan induksi

persalinan pada taksiran tanggal persalinan.

2. Preeklampsia Berat
Pembagian preeklampsia berat
Preeklampsia berta dibagi menjadi (a) preeklampsia berat tanpa impending
eclmpsia dan (b) preeklampsia berat dengan Impending eclampsia bila
preeklampsia berat disertai gejala-gejala subjektif berupa nyeri kepla hebat,
gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikan progresif
tekanan darah.
Penatalaksanaan
1) penderita preeklampsia berat harus segera masuk Rumah sakit untuk rawat
inap dan dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri).
2) Perawatan yang penting pada preeklampsia dan eklampsia berat ialah
pengelolaan cairan karena penderita preeklampsia dan eklampsia mempunyai
resiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oliguria.
3) Oleh karenaitu, monitoring input cairan (melalui oral ataupun infus) dan
output cairan (melalui urin) menjadi sangat penting. Artinya harus dilakukan
pengukuran secara tepat berapa jumlah cairan yang dimasukkan dan
dikeluarkan melalui urin.
4) Cairan yang diberikan berupa
ii.
5% Ringer-dekstrose atau cairan daram faali, jumlah
iii.

tetesan: < 125 cc/jam

Infus dektrose 5% yng tiap 1 liternya diselingi dengna infus
Ringer Laktat (60-125cc/jam) 500cc.

Dipasang foley catheter untuk mengukur pengeluaran urin. Oliguria terjadi

bila produksi urin < 30 cc/jam dalam 2-3 jam atau < 500 cc/24 jam.
5) Diberikan antasida untuk menetralisir asalam lambung sehingga bila
mendadak kejang, dapat menghindari resiko aspirasi asam lambung yan sangat
asam.
6) Diet yang cuukup protein, rendah karbohidrat, lemak, dan garam.
7) Pemberian obat anti kejang : MgSO4, Diazepam, Fenitoin, Magnesium sulfat
lebih efektif diberikan sebagai anti kejang, cara kerja magnesium sulfat ialah
mengahambat atau menurunkan asetikolin pada rangsangan serat saraf dengan
menghambat

transmisi

neuromuskular.

Transmisi

neuromuskular

membutuhkan kalsium pada sinaps. Pada pemberian magnesium sulft,

magnesium akan menggeser kalsium, sehingga aliran rangsangan tidak terjadi

(terjadi kompetitif inhibition antara ion kalsium dan iuo magnesium) kadar
kalsium yang tinggi dalam darah dapat menghambat kerja magnesium sulfat.
Cara pemberian:

Loading dose: initial dose

4 gram MgSO4: intravena, (40% dalam 10cc) selama 15 menit.
Meintenance dose:
Diberikan infus dalam larutan Ringer/6 jam atau diberikan 4 atau 5 gram i.m.
selanjutnya meintenance dose diberikan 4 gram i.m. tiap 4-6 jam.
Syarat-syarat pemberian MgSO4:
Harus tersedia antidotum MgSO4, bila terjadi intoksikasi yaitu
kalsium glukans 10% = 1 g (10% dalam 10cc) diberikan i.v. 3 menit.
Refleks patella (+) kuat.
Frekuensi pernapasan > 16 kali/menit, tidak ada tanda-tanda distres

napas.
Magnesium Sulfat dihentikan bila:
Ada tanda-tanda intoksiskasi
Setelah 24 jam pascapersalinan atau 24 jam setelah kejang berakhir
Dosis teraupetik dan toksis MgSO4
Dosis terapeutik
4-7 mEq/liter
4,8-8,4 mg/dl
Hilangnaya refleks tendon
10 mEq/liter
12 mg/dl
Terhentinya pernapasan 15 mEq/liter
18 mg/dl
Terhentinya jantung
>30 mEq/liter
> 36 mg/dl
Pemberian Magnesium sulfat dapat menurunkan resiko kematian ibu dan

didapatkan 50% dari pemberiannya menimbulkan efek flushes (rasa panas).

Bila terjadi refrakter terhadap pemberian MgSO4, maka diberikan salah satu
obat berikut: tiopental sodium, sodium amobarbital, diasepam, atau fenitoin. 5
Pemberian antihipertensi
Di RS Dr. Soetomo Surabaya batas tekanan darah pemberian antihipertensi
ialah >180/>110 mmHg. Tekanan darah diturunkan secara bertahap,penurunan
awal 25% mencapai < 160/ 105 mmHg atau MAP < 125.
Jenis antihipertensi yang diberikan :
Antihipertensi lini pertama
Nifedipin dosis 10-20 mg/oral,diulangi setelah 30 menit;maksimum
120 mg dalam 24 jam
Antihipertensi lini kedua
Sodium nitroprusside 0,25 g IV/kg/menit,infus ;ditingkatkan 0,25 g
IV/kg/5 menit,
Diazokside :30-60 IV/5 menit; atau IV infus 10 mg/menit/dititrasi
Antihipertensi sedang dalam penelitian
Calcium channel blocker : isradipin,nimodipin

Serotonin reseptor antagonis : ketan serin

o Eklampsia
Adalah kasus akut pada penderita preeclampsia,yang disertai dengan
kejang menyeluruh dan koma.
Tujuan pengobatannya
Tujuan pengobatannya adalah untuk stabilisasi fungsi vital,
mengatasi dan mencegah kejang, mengatasi hipoksemia dan asidemia,
mencegah trauma pada pasien pada waktu kejang, mengendalikan

tekanan darah khususnya pada waktu krisis hipertensi.

Diagnosis banding
Kejang pada eklampsia harus dipikirkan kemungkinan kejang
akibat penyakit lain : perdarahan otak, hipertensi, lesi otak,

kelainan metabolik, meningitis,epilepsy iatrogenic

Eklampsia selalu didahului pereklampsia
Kejang tonik konik koma
Pengobatan medikamentosa
Obat antikejang magnesium sulfat : jika sukar diatasi
thiopental.Diazepam sebagai pilihan alternative dan hanya dilakukan
oleh mereka yang berpengalaman.
MgSO4
Loading dose: initial dose ,4 gram MgSO4 intravena (40% dalam
10cc) selama 15 menit.
Maintenance dose: Diberikan infus 6 gram dalam larutan Ringer/6 jam;
atau diberikan 4 atau 5 gram i.m. Selanjutnya maintenance dose
diberikan 4 gram i.m. tiap 4-6 jam

Pengobatan obstertik
Semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri, tanpa memandang
umur kehamilan dan keadaan janin. Persalinan diakhiri bila sudah

mencapai stabilisasi (pemulihan ) hemodinamika dan metabolism ibu.

o Hipertensi kronik
Obat antihipertensi
- metildopa :dosis awal 500 mg 3x/hari,max 3 gram/hari
- calcium channel blockers : nifedipin dosis bervariasi antara 30 -90
-

mg/hari
diuretic thiazide : tidak diberikan karena akan menganggu volume

plasma sehingga menganggu aliran darah utero plasenta

o hipertensi kronik dengan superimposed preklampsia
Obat obat pada hipertensi kehamilan
- Agonis alfa sentral : metildopa, obat pilihan.

Penghambat beta : atenolol dan metoprolol aman dan efektif pada

kehamilan trimester akhir.

Penghambat alfa dan beta : labetolol, efektif seperti metildopa,

pada kegawatan dapat diberikan intra vena.

Antagonis kalsium : nifedepin oral, isradipin i.v dapat dipakai pada

kedaruratan hipertensi.
Inhibitor ACE dan antagonis angiotensin : kontra indikasi, dapat

mengakibatkan kamatian janin atau abnormalitas.

Diuratik : direkomendasi apabial telah dipakai sebelum kehamilan.

Tidak di rekomendasi pada preeklamsia.

Vasodilator : hidralazine tak dianjurkan lagi mengingat efek perinatal
16. Apa komplikasi hipertensi kehamilan?10
Komplikasi pada ibu :
Eklamsia
Abruptio plasenta
Sindroma HEELP
Gagal ginjal
Gagal jantung
Perdarahan otak
Kematian maternal
Komplikasi pada janin :
Pertumbuhan janin terhambat
Hipoksia janin dan kematian dalam rahim
Kelahiran premature
17. Bagaimana cara menghitung taksiran persalinan?11
Taksiran tanggal persalinan (TTP) dihitung dengan menggunakan rumus Naegele:
TTP = (hari HT+7) dan (bulan HT-3) dan (tahun HT+1).
18. Bagaimana cara pemeriksaan leopold?3,6,7,8
Pemeriksaan Leopold terdiri dari empat langkah:
1. Leopold I
Untuk menilai bagian janin yang terdapat di fundus uteri dan tinggi fundus uteri
(TFU).
Cara pemeriksaan:
Pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien
Kaki pasien dibengkokkan pada lutut dan lipat paha
Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk menentukan
tinggi fundus.

Angkat jari telunjuk kiri, kemudian atur posisi pemeriksa sehingga menghadap

ke bagian kepala ibu.

Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan
bagian bayi yang ada pada bagian tersebut dengan jalan menekan secara

lembut dan menggeser telapak tangan kiri dan kanan secara bergantian.
Hasil pemeriksaan:
Kepala : teraba sebagai bagian yang bulat, keras dan melenting
Bokong : teraba sebagai bagian yang lunak, kurang bundar dan kurang
melenting
2. Leopold II
Untuk menentukan bagian kanan dan kiri janin. Terutama untuk menentukan dimana
letaknya punggung anak dan dimana letaknya bagian-bagian kecil
Cara Pemeriksaan:
Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak
tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada

ketinggian yang sama.

Mulai dari bagian atas, tekan secara bergantian atau bersamaan (simultan)
telapak tangan kiri dan kanan, kemudian geser kearah bawah dan rasakan
adanya bagian yang rata dan memanjang (punggung) atau bagian bagian yang
kecil (ekstremitas), kadang kadang disamping terdapat kepala atau bokong
terdapat pada letak lintang.

Hasil pemeriksaan:

Punggung : teraba sebagai bagian yang keras dan rata

Ekstremitas : teraba sebagai bagian yang kecil, ireguler, dan mobile.

3. Leopold III
Untuk menentukan bagian terbawah janin (presentasi). Untuk menentukan apakah
bagian bawah anak ini sudah atau belum memasuki pintu atas panggul (PAP).
Cara Pemeriksaan:
Atur posisi pemeriksa pada sisi kanan dan menghadap ke bagian kaki ibu.
Letakkan ujung tangan kiri pada dinding lateral kanan bawah perut ibu, tekan
secara lembut secara bersamaan/ bergantian untuk menentukan bagian
terbawah bayi
Hasil pemeriksaan:
dsimetris adalah bokong.

4. Leopold IV
Untuk menilai apakah dan seberapa banyak bagian terbawah janin sudah memasuki
pintu atas panggul (PAP). Leopold IV tidak dapat dilakukan jika kepala masih tinggi,
palpasi yang lengkap dapat dilakukan kalau janin sudah cukup besar kira kira 6
bulan keatas.
Cara Pemeriksaan:
Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan uterus

bawah, ujung ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas simfisis.
Temukan kedua ujung ibu jari kiri dan kanan, kemudian rapatkan semua jari-jari

tangan yang meraba dinding bawah uterus.

Perhatikan semua sudut yang dibentuk oleh jari jari tangan kanan dan kiri
(konvergen atau divergen). Jika konvergen berarti hanya bagian kecil dari kepala
yang turun ke dalam rongga dan Divergen berarti bagian terbesar dari kepala
masuk ke dalam rongga panggul dan ukuran terbesar dari kepala sudah melewati

pintu atas panggul.

Setelah itu, pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian terbawah
bayi (bila presentasi kepala, upayakan memegang bagian kepala didekat leher

dan bila presentasi bokong usahakan memegang pinggang bayi.)

Hasil pemeriksaan:
Apabila divergen, berarti bagian terbawah janin sudah memasuki PAP;demikian
sebaliknya.
Bagian keras, bulat dan hampir homogen adalah kepala
Tonjolan lunak dan kurang simetris adalah bokong.

19. Bagaimana bisa terjadi striae gravidarum?1

Secara pasti striae gravidarum tidak diketahui secara pasti mekanismenya.
Namun, kemungkinan awal terjadinya adalah pigmentasi kulit yang terjadi akibat

efek stimulasi melanosit yang dipacu oleh peningkatan hormon estrogen dan
progesterone. Puting susu dan areola di sekitarnya serta umumnya pada linea mediana
abdomen, payudara, bokong, dan paha adalah bagian kulit yang paling sering
mengalami hiperpigmentasi. Chloasma gravidarum adalah hiperpigmentasi pada area
wajah terutama pada dahi,hidung,pipi dan leher. Daerah kulit atau area yang
mengalami hiperpigmentasi setelah kehamilan berakhir akan kembali menjadi normal.
Kecuali pada striae di mana area hiperpigmentasi akan berwarna putih keperakan dan
memudar tetapi guratan pada kulit akan menetap.
20. Apa yang dimaksud infeksi TORCH?2
TORCH adalah istilah untuk menggambarkan gabungan dari empat jenis
penyakit infeksi yaitu TOxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus dan Herpes. Keempat
jenis penyaktiinfeksi ini, sama-sama berbahaya bagi janin bila infeksi diderita oleh
ibu hamil.
21. Manifestasis klinis TORCH?7
a. Toxoplasmosis
Pada ibu dapat asimptomatik, malaise, demam subfebris, limfadenopati,
gangguan visual (reaktifasi parasit pada infeksi kronik).
b. Rubella
Glaukoma, katarak, retinopati, ketulian, stenosis pulmonale, PDA, VSD,
mikrocephali, encephalitis, retardasi mental. Pada ibu dapat terjadi IUGR,
hepatosplenomegali, trombositopenia, purpura dan anemia.
c. Cytomegalovirus
Infeksi primer : kebanyakan asimtomatik; sisanya mengalami peningkatan suhu tubuh
> (38oC), fatique, sakit tenggorokan, pembesaran KGB, malaise, hilangnya nafsu
makan. Gejala tersebut berlangsung lama hingga beberapa minggu
Infeksi rekuren : gejala bervariasi dan luas karena virus dengan cepat menyebar
kembali ke seluruh tubuh dan mengganggu kerja organ utamanya traktus GI paru,
mata.
Kongenital CMV : saat kelahiran dapat memperlihatkan gejala ikterik, pneumonia,
bintik-bintik merah, hepatosplenomegali, BBLR, kejang; pada saat masa pertumbuhan
dapat memperlihatkan ketulian, gangguan penglihatan-kebutaan, dispraksia (sukar
mengkordinasikan tubuh), epilepsi, dan retardasi mental.
d. Herpes simpleks

Ineksi

mata,

kulit

dan

mulut,

letargi,

susah

makan,

kejang,

jaundice,

hepatosplenomegali, DIC. Pada trimester 1, kemungkinan terjadi abortus spontan,

prematuritas serta gangguan pertumbuhan janin.
22. Apa dampak infeksi TORCH pada janin?14
1) Infeksi Toksoplasma (Toksoplasmosis)
Abortus spontas (4%)
Kematian janin (3%)
Bayi menderita toksoplasmosis yang gejala muncul setelah dewasa yaitu
kelainan mata, telinga, retardasi mental, kejang-kejang, dan ensefalitis.
Pada saat lahir bisa menderita BB lahir rendah, hepatosplenomegali,
ikterus,

anemia,

kelainan

neurologis

dengan

kejang,

kalsifikasi

intrakranium, hidrosefalus, mikrosefalus, karioretinitis (hampir semua).

2) Infeksi Rubella
Pada bayi terjadi kelainan pada mata (katarak, glaukoma, mikroftalmia, dll),
penyakit jantung, tuli sensorineural, cacat pada SSP, hambatan pertumbuhan
janin, trombositopenia dan anemia, hepatitis, hepatisplenomegali, ikterik,
kelainan tulang, dan kelainan kromosom.
3) Infeksi Sitomegalovirus
Pada janin akan menyebabkan BB lahir rendah, mikrosefalus, kalsifikasi
intrakranium, korioretinitis, retardasi mental dan motorik, defisit sensorineural,
hepatosplenomegali, ikterus, anemia hemolitik dan purpura trombositopenia.
4) Infeksi Herpes
Pada janin sama seperti infeksi virus yang lainnya.
23. Bagaimana tatalaksan infeksi TORCH?3,11,14
A. Toxoplasmosis
- Kehamilan dengan infeksi akut :
1. Spiramisin :
Antibiotik golongan makrolide
Mengurangi risiko infeksi kongenital
Konsentrasi tinggi pada plasenta

tanpa

melewatinya,

efektif

membunuh takizoit.
Dosis : 2-4 g/hr per oral dibagi dalam 4 dosis untuk 3 minggu
Diulang setiap 2 minggu hingga kehamilan aterm.
2. Pirimetamin :
Antimalaria
Membunuh parasit diplasenta dan janin
Kombinasi dengan Sulfadiazin : menghambat kerja enzim dihidrofolat

reduktase, sehingga mengganggu pertumbuhan takizoit parasit

Efek samping Sulfadiazin : rx hematuria dan hypersensitifitas

Efek samping Pirimetamin : depresi sumsum tulang secara gradual dan

reversibel
Pirimetamin : pemberian tiap 3-4 hari, pemeriksaan sel darah tepi &

platelet 2x/minggu, pemberian as. Folinik.

Pirimetamin mulai diberikan pada TM II setelah umur kehamilan 14

minggu.
Kombinasi Pirimetamin, Sulfadiazin, As. Folinik diberikan selama 21
hari.

Toxoplasma kongenital :
1. Sulfadiazin dosis 50-100 mg/kg/hr, dan ;
2. Pirimetamin 0,5-1mg/kg diberikan setiap 2-4 hari selama 20 hari
disertakan juga ;
3. Injeksi intramuskular asam folinik 5mg setiap 2-4 hari untuk mencegah
toksisitas pirimetamin. Pengobatan dihentikan ketika usia anak 1 tahun
(harapan imunnya sudah berkembang).

B. Rubella
Pengobatan infeksi rubella akut bersifat suportif karena umumnya prognosis
dari infeksi rubella ini adalah baik. Tidak ada data yang mendukung bahwa pemberian
imunoglobulin pada ibu hamil dapat mencegah terjadinya sindrom rubella kongenital.
Pencegahan merupakan hal terbaik. Skrining sebelum kehamilan terhadap antibodi
rubella penting dilakukan. Jika ternyata belum memiliki antibodi spesifik rubella,
dapat dilakukan vaksinasi dan harus menunda kehamilan beberapa bulan lamanya.
Tidak ada terapi spesifik untuk Rubela. Pasien dianjurkan untuk berhati-hati menjaga
percikan ludah selama 7 hari setelah awitan ruam. Vaksin MMR (Measles, Mumps,
Rubeola) perlu ditawarkan kepada wanita tak hamil usia subur yang tidak
memperlihatkan bukti imunitas setiap kali mereka berhubungan dengan sistem
pelayanan kesehatan. Vaksinasi Rubela harus dihindari 1 bulan sebelum atau selama
kehamilan karena vaksin mengandung virus hidup yang telah dilemahkan.

C. Cytomegalovirus
Tidak ada terapi yang memuaskan khususnya pada pengobatan infeksi
kongenital. Dengan demikian jika pada konseling pranatal usia <20 minggu

ditemukan infeksi CMV, dapat dilakukan terminasi kehamilan. Pemberian

Gansiklofir tidak memberikan hasil yang memuaskan.
Diagnosis pranatal penting dilakukan untuk mencegah terminasi kehamilan
yang tidak perlu. Hal ini dilakukan pada kehamilan <20 minggu dengan metode
PCR dan isolasi virus dari sampel amniosintesis (dikerjakan saat usia kehamialn
21-23 minggu). Sebagai tindakan profilaksis untuk mencegah infeksi pasca
transplantasi organ, dapat diberikan : Ganciclovir, Foscarnet, Cidofivir,
Valaciclovir.
D. Herpes Simpleks Virus
-

Wanita hamil yang terpajan dan rentan perlu diberikan VariZIG dalam 96 jam
pajanan.

Wanita hamil yang didiagnosis Infeksi primer perlu diisolasi dan diberi terapi
supportif : pemberian Acyclovir IV 500mg/m2 atau 10-15 mg/kgBB tiap 8
jam.

Kelahiran : jika infeksi primer terjadi pada trisemester ke dua dan tiga maka
sebaiknya dilakukan seksio saesaria begitupun jika timbul lesi genitalia.

Vaksinasi : tidak dianjurkan untuk wanita hamil dan jangan diberikan kepada
wanita yang mungkin hamil dalam 1 bulan setelah pemberian dosis vaksin.

DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo, S., Wiknjosastro, H., Sumapraja, S.Ilmu kandungan. Edisi 2.Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2007.
2. Dorlan,W.A.Newman ; alih bahasa , Huriawati, Hartanto, dkk ;editor edisi bahasa
Indonesia, Huriawati, Hartanto, dkk;. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29,Jakarta,
EGC.2002.
3. Wirakusumah F, Firman., dkk. Obstetri Fisiologi - Ilmu Kesehatan Reproduksi. Edisi 2.
Bandung: Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Bandung.2009.
4. Cunningham G, Grant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Westrom KD, et
al.Williams Obstetrics [ebook]. Edisi ke-21. New York: McGraw-Hill; 2007.
5. Guyton Arthur C, Hall John E. Tranpor, pembuahan, implantasi ovum yang sedang
berkembang. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. edisi ke 9. Jakarta: EGC; 1997.
6. Prawiroharjo,Sarwono. Ilmu Kebidan edisi IV. Jakarta : PT Bina Pustaka. 2012.
7. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri. Jilid 1. Edisi 2. Jakarta: EGC.1998.
8. Chris Tanto dkk (editor). Kapita selekta kedokteran Jilid I Edisi keempat. Jakarta : Media
Aesculapius, Fakultas Kedokteran UI. 2014.
9. Leslie P,Gartner. Atlas Berwarna Histologi.Edisi ke 5. Pamulang: Binarupa Aksara. 2012.
10. Hanretty, Kevin P., dkk. Ilustrasi Obstetri. Edisi ke-7. Singpura : Churchill Livingstone
Elsevier; 2010.
11. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2009.
12. Krisnadi S, Mose J, Effendi J, Hipertensi Dalam Kehamilan, dalam Pedoman Diagnosis
dan terapi Obstetri dan Ginekologi RS dr.Hasan Sadikin, bagian pertama, edisi ke-2,

Bandung : Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

RS dr.Hasan Sadikin, 2005.
13. Llewellyn, Derek & Jones. Infeksi pada Kehamilan. Buku Dasar dasar Obstetri &
Ginekologi. Edisi VI. Jakarta : Hipokrates ; 2002.
14. Cunningham FG, dkk. Williams Obstetric, ed. 23. McGraw-Hill. Jakarta: EGC. 2014.