BAB I

PENDAHULUAN

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol
melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia
merupakan salah satu penyakit yang paling sering diindikasikan untuk operasi elektif pada
anak.1
Hernia tipe kongenital merupakan kelainan yang paling sering membutuhkan tindakan
operasi, yaitu sebanyak 37% dari total operasi pada rumah sakit anak. Hernia inguinalis
merupakan tipe hernia yang paling sering terjadi pada anak. Mayoritas kejadian hernia
inguinalis pada bayi dan anak-anak adalah hernia inguinalis indirek (99%) sebagai
konsekuensi dari patensi prosesus vaginalis.6
Adanya hernia inguinalis pada kelompok usia anak merupakan indikasi untuk
perbaikan dengan operasi. Hernia inguinalis tidak kembali secara spontan dan perbaikan awal
akan mengurangi resiko inkarserata dan komplikasi yang terkait, terutama pada tahun
pertama kehidupan (6-12 bulan).6 Sedangkan pada hernia diafragma (Bochdalek) memerlukan
tindakan segera setelah lahir karena adanya gejala distres pernafasan yang dapat berakibat
fatal jika tidak dilakukan tindakan bedah dengan segera. Secara umum, waktu repair
pembedahan pada bayi yang paling banyak mengikuti ketentuan rule of 10s (10 weeks old,
weight 10 pounds, dan 10 gram hemoglobin).2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
HERNIA
Definisi
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol
melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.1
Anatomi

Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia atau orifisium hernia dan
kantung hernia. Orifisium adalah defek dari lapisan aponeurosis paling dalam dari
abdomen, dan sakus adalah kantung keluar dari peritoneum. Kolum dari kantung
hernia berhubungan dengan orifisium. Hernia disebut eksterna jika kantung menonjol
secara lengkap melalui dinding abdomen, dan interna jika sakus terletak di dalam
kavitas viseral.6
Isi hernia bervariasi, tetapi yang paling sering adalah organ dalam. Pada abdomen
isi terbanyak adalah usus halus dan omentum majus. Kemungkinan lainnya termasuk :
1. usus besar dan apendiks
2. Divertikulum Meckel
3. Vesica Urinaria
4. Ovarium dengan atau tanpa tuba falopi
5. Cairan asites
Klasifikasi3
1. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas :
A. Hernia bawaan atau kongenital
Pada hernia kongenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi
sebagai akibat dari gangguan proses perkembangan intrauterine.
B. Hernia didapat atau akuisita
2

Terdapat dua tipe hernia akuisita :

a.) Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada :
1. Struktur yang menembus dinding abdomen : seperti pembuluh darah femoralis yang
melalui kanalis femoralis.
2. Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal, seperti pada
regio lumbal
3. Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek, seperti pada
umbilikus
b.) Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding, seperti
pada laparatomi dan trauma tembus.
2. Berdasarkan letaknya, hernia dibagi atas :
Hernia diafragma, hernia umbilikalis, hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia
epigastika, hernia lumbalis, dll.
3. Hernia menurut riwayat alamiah dan komplikasi yang terjadi :
a. Hernia reponibel
Jika isi hernia dapat keluar masuk, tetapi kantungnya menetap . Isinya tidak serta merta
muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya gravitasi atau tekanan
intraabdominal yang meningkat3. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk
lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala
obstruksi usus.6

Gambar 2. Hernia reponibel6

b.

Hernia Ireponibel
Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga perut. Ini biasanya
disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia.Dapat juga
terjadi karena leher yang sempit dengan tepi yang kaku (misalnya pada : femoral,
umbilical)3. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun sumbatan usus 2. Hernia ireponibel
mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada
hernia reponibel.3
3

Gambar 3. Hernia Ireponibel6

c.

Hernia Inkarserata
Hernia inkarserata atau hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup.
Biasanya obstruksi terjadi pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua
tepi usus, cairan berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop
obstruction). Biasanya suplai darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi
strangulasi3. Istilah inkarserata terkadang dipakai untuk menggambarkan hernia yang
ireponibel tetapi tidak terjadi strangulasi. Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang
mengalami obstruksi dapat juga disebut dengan inkarserata.3
Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua
setelah operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia inkarserata merupakan
penyebab obstruksi usus nomor satu di Indonesia.6

Gambar 4. Hernia inkarserata dengan ileus obstruksi usus

d. Hernia Strangulata
Suplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah oklusi
vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih
lanjut ; dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena. Terjadi perdarahan
vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan akhirnya
mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis. Jika isi hernia
abdominal bukan usus, misalnya omentum, nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapi
4

strangulasi usus yang paling sering terjadi dan menyebabkan nekrosis yang terinfeksi
(gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri,
yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh
darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher pada
kantong hernia) dan cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga
peritonial menyebabkan peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan
kematian6. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut
hernia Richter. Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia
tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi.3

Gambar 5. Hernia Strangulata6

HERNIA PADA ANAK
Hernia merupakan salah satu penyakit yang paling sering diindikasikan untuk
operasi elektif pada anak. Hernia mengacu pada beberapa pembukaan baik secara
kongenital maupun didapat pada otot atau fasia abdomen yang diikuti seluruh atau
sebagian dari organ dalam abdomen (viscus) yang menonjol lebih dari batas biasanya.
Sebagian besar hernia termasuk pemanjangan dari peritonium, kantong hernia, yang
akan menyelimuti viscus hernia dan bagian kantong hernia ini harus dipotong dengan
operasi. Pada hernia inkarserata terjadi penonjolan viscus hernia yang biasanya tidak
dapat reducible dan memerlukan tindakan bedah emergensi. Sedangkan pada hernia
strangulata terjadi penekanan pada integritas vaskular dari hernia, termasuk kongesti
vena dan limfe pada jaringan dan dapat menyebabkan insufisiensi, iskemik, serta
nekrosis.3
Hernia pada anak yang sering terjadi adalah hernia inguinalis indirek dan hernia
umbilikalis. Sebagian besar hernia pada anak adalah defek kongenital dan tidak
dihasilkan dari mengedan yang berlebihan atau kerusakan fasia.
Hernia tipe kongenital merupakan kelainan yang paling sering membutuhkan
tindakan operasi, yaitu sebanyak 37% dari total operasi pada rumah sakit anak. Hernia
femoralis jarang terjadi pada setiap usia dan sangat jarang terjadi pada anak-anak. Pada
5

survei hernia anak selama 10 tahun, hanya 6 anak atau 0,5% yang mengalami hernia
femoralis dari total kejadian hernia anak, dengan 1134 anak mengalami hernia
inguinalis. Hernia inguinalis direk juga jarang terjadi pada anak, dan sering terjadi
setelah operasi perbaikan hernia inguinalis indirek. Hernia umbilikalis sering terjadi
terutama pada bayi di daerah Afrika dan Amerika. Namun jarang menyebabkan
inkarserata dan biasanya mengalami resolusi seiring berjalannya waktu ketika anak
sudah berusia 5 tahun.4
1. Hernia Inguinalis
Hernia inguinalis adalah salah satu kondisi yang paling umum ditemukan dalam
praktik pediatrik. Kondisi ini sering berhubungan dengan potensi morbiditas cedera
iskemik pada usus, testis, atau ovarium. Diagnosa yang tepat dan manajemen
merupakan bagian penting dari praktek sehari-hari bagi para praktisi anak dan ahli
bedah anak. Mayoritas kejadian hernia inguinalis pada bayi dan anak-anak adalah
hernia bawaan indirek (99 %) sebagai konsekuensi dari patensi prosesus vaginalis.4
a. Epidemiologi
Insiden kongenital hernia inguinalis indirek pada bayi baru lahir cukup bulan
adalah 3,5-5,0 %. Insiden hernia pada bayi prematur dan bayi berat lahir rendah
jauh lebih tinggi, mulai dari 9% menjadi 11 %, serta 30% pada bayi berat lahir
sangat rendah (< 1.000 g ) dan bayi prematur < 28 minggu kehamilan. Hernia
inguinalis jauh lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan anak
perempuan, dengan laki-laki terhadap perempuan dari 6 : 1. 60% persen dari hernia
inguinal terjadi di sisi kanan, 30 % berada di sisi kiri, dan 10 % adalah bilateral.
Insiden hernia bilateral lebih tinggi pada wanita yaitu sekitar 20-40 %.
Meningkatnya frekuensi kejadi hernia inguinalis di sisi kanan diduga ada kaitannya
dengan penurunan dari testis kanan yang terlambat dan gangguan obliterasi
prosesus vaginalis dari perkembangan vena cava inferior. Adanya kejadian riwayat
hernia inguinalis dalam keluarga sebesar 11,5 %.4
Di Indonesia, angka kejadian hernia innguinalis pada anak laki-laki dan
perempuan adalah 4:1. Hernia terutama terjadi pada tahun pertama kehidupan,
karena pada masa tersebut bayi bertambah besar dan lebih kuat menangis dan lebih
sering mengedan. Kejadian pada penderita usia 0-1 tahun adalah 42,1% dan 1-3
tahun sebanyak 24,2%. Lokasi hernia inguinalis pada anak yang paling sering
terjadi pada regio inguinalis lateralis dextra (52,6%), hernia inguinalis lateralis
sinistra (36,8%) dan bilateral (10,6%). Hernia inguinalis pada anak sebagian besar
6

terjadi repondibel yaitu sebesar 68,4% dan sisanya 31,6% terjadi hernia inguinalis
inkarserata.
b. Etiologi dan Faktor Resiko
Penyebab hernia inguinalis pada anak-anak sering terjadi akibat dari kelainan
perkembangan embriologi janin pada masa kehamilan. Namun pada beberapa anak
dapat terjadi hernia inguinalis yang didapat (akuista) yang disebut juga dengan
hernia inguinalis direk. Dalam beberapa jenis hernia, adanya kelemahan pada dasar
inguinalis yang memungkinkan terjadi penonjolan dari isi rongga abdomen.3
Faktor risiko yang diidentifikasi memiliki kontribusi besar terhadap
perkembangan hernia inguinalis kongenital berhubungan dengan kondisi yang
mempengaruhi kegagalan obliterasi prosesus vaginalis.1,4
Tabel 1. Faktor Resiko Hernia Pada Anak4
No
1.
2.

3.

Kelainan atau Keadaan yang Beresiko

Prematur
Urogenital
Cryptorchidism
Exstrophy of the bladder or
cloaca
Ambiguous genitalia
Hypospadius/epispadius
Peningkatan
tekanan Repair defek dinding abdomen
intraabdominal
Severe ascites (chylous)
Meconium peritonitis
Respiratory Fibrosis kistik

4.

Penyakit

5.

Kronik
Kelainan jaringan ikat

Ehlers-Danlos syndrome
Hunter-Hurler syndrome
Marfan syndrome

c. Embriologi dan Patogenesis4

Sebagian besar hernia inguinalis pada bayi dan anak adalah kongenital dan
dihasilkan dari patensi persisten prosesus vaginalis. Perkembangan anatomi dari
hernia inguinalis indirek kongenital berhubungan dengan perkembangan gonad dan
turunnya testis melalui cincin internal ke dalam skrotum pada akhir kehamilan.
Gonad berkembang didekat ginjal sebagai hasil migrasi dari sel germinal primitif
dari yolk sac menuju genital ridge, yang lengkap pada minggu 6 kehamilan.
Diferensiasi menjadi testis atau ovarium terjadi pada usia kehamilan minggu 7 dan
8 dibawah pengaruh hormonal. Turunnya testis dari urogenital ridge dari area
retroperitoneum menuju cincin internal sekitar minggu 28 gestasi. Prosesus
vaginalis muncul dan berkembang pada fetus saat usia 12 minggu gestasi sebagai
7

outpouching peritoneal yang meluas melalui cincin inguinalis dan disertai dengan
keluarnya testis dari abdomen menuju ke skrotum. Bentuk gubernaculum testis
berasal dari mesonefros yang menempel pada kutub bawah dari testis dan
mengarahkan testis melalui cincin internal dan kanalis inguinalis ke dalam
skrotum. Testis melewati kanalis inguinalis dalam beberapa hari, tetapi
membutuhkan waktu sekitar 4 minggu untuk bermigrasi dari cincin eksternal
menuju skrotum. Ovarium juga turun menuju pelvis dari urogenital ridge tapi tidak
keluar dari rongga abdomen. Bagian kranial dari gubernaculum pada perempuan
berdiferensiasi menjadi ligamentum ovarium, dan bagian inferior gubernaculum
menjadi ligamentum round, yang melewati cincin internal dan menempel pada
labia mayor. Prosesus vaginalis pada anak perempuan meluas ke labia mayor
melalui kanalis inguinalis yang dikenal dengan canal Nuck.4

Hormon androgen, reseptor organ akhir yang adekuat, dan faktor-faktor

mekanis seperti peningkatan tekanan intraabdomen mempengaruhi penurunan
testis yang komplit melalui kanalis inguinalis. Struktur testis dan korda
spermatikus (pembuluh darah dan vas deferens) yang terletak di intraperitoneum,
yang dipengaruhi oleh peningkatan tekanan intra-abdominal sebagai akibat dari
keterkaitan dengan prosesus vaginalis. Pada beberapa minggu terakhir kehamilan
atau mendekati kelahiran, lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama
dengan patensi obliterasi dari rongga peritoneal melalui kanalis inguinalis menuju
testis. Prosesus vaginalis mengalami obliterasi tepat diatas testis, dimana bagian
prosesus vaginalis yang menyelubungi testis menjadi tunika vaginalis. Pada
perempuan prosesus vaginalis mengalami obliterasi lebih awala pada minggu ke 7
gestasi. Kegagalan penutupan prosesus vaginalis memungkinkan cairan viseral
8

abdomen atau isi abdomen keluar dari rongga peritoneal dan mengakibatkan
kelainan inguinalis dan skrotum berupa hernia dan hidrokel.4
d. Patologi
Patensi prosesus vaginalis setelah kelahiran adalah hernia yang potensial, tetapi
tidak semua pasien dengan patensi prosesus vaginalis berkembang menjadi hernia
secara klinis. Hernia inguinalis terjadi ketika isi intraabdomen keluar dari rongga
abdomen dan masuk ke daerah inguinal melalui prosesus vaginalis yang paten.
Berdasarkan pada lokasi di kanalis inguinalis (lateral pembuluh epigastrika
inferior), disebut dengan adalah hernia inguinalis indirek, tetapi jarang
berhubungan dengan kelemahan atau kerusakan otot seperti yang khas terjadi pada
hernia dewasa. Tergantung pada tingkat patensi dari prosesus distal, hernia dapat
terbatas pada daerah inguinal atau sampai ke dalam skrotum. Kegagalan yang
komplit dari obliterasi prosesus vaginalis merupakan predisposisi terjadinya hernia
inguinalis komplit yang ditandai dengan penonjolan isi perut ke dalam kanalis
inguinalis dan mungkin meluas sampai ke skrotum. Obliterasi prosesus vaginalis
distal (sekitar testis) dengan patensi proksimal mengakibatkan hernia inguinalis
indirek klasik dengan tonjolan di kanalis inguinalis.1,4

Selain itu, patensi terus-menerus dari prosesus vaginalis adalah dua kali lebih
umum di sisi kanan, diduga ada kaitannya dengan terlambatnya penurunan testis
kanan dan gangguan perkembangan vena cava inferior dan vena iliaka eksternal.4
e. Gejala Klinis
Pada bayi dan anak-anak, pasien paling sering datang dengan keluhan adanya
benjolan yang hilang timbul pada lipat paha yang diperhatikan oleh orang tua saat
mereka sedang mengganti popok. Anak yang sudah lebih besar mungkin
merasakan sendiri adanya benjolan. Benjolan biasanya timbul saat bayi atau anak
menangis, mengedan, atau batuk. Pada pemeriksaan, korda spermatica pada sisi
yang mengalami hernia akan lebih tebal, dan tekanan pada abdomen bagian bawah
9

biasanya akan terlihat adanya hernia pada sisi yang terkena. Hernia inkarserata
terjadi karena isi hernia yang menonjol terjerat dan mengalami resolusi yang tidak
spontan. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, rewel, banyak
menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan
hernia inkarserata. Sedangkan pada bayi atau anak yang memiliki hernia inguinalis
strangulata akan tampak sebuah pembengkakan, adanya tonjolan lembut di
selangkangan, kadang-kadang dengan adanya perubahan warna kulit disekitarnya.
Jika anak sudah mengalami hernia inkarserata tidak segera dilakukan operasi,
akhirnya akan terjadi obstruksi usus, peritonitis dan toksisitas sistemik. Pada bayi
dan anak-anak terkadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis,
batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan
membandingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan tanda Silk atau
tanda sarung tangan sutra.1
f. Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Dari anamnesis didapatkan keluhan adanya benjolan yang hilang timbul pada
lipat paha yang diperhatikan oleh orang tua saat mereka sedang mengganti popok.
Benjolan biasanya timbul saat bayi atau anak menangis, mengedan, atau batuk.
Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, rewel, banyak
menangis, dan kadang-kadang perut kembung dicurigai hernia inkarserata.1
Pemeriksaan fisik seorang anak dengan hernia inguinal biasanya teraba massa
halus yang berasal dari cincin lateralis eksternal ke tuberkulum pubikum. Massa
hanya dapat terlihat setelah batuk atau melakukan manuver Valsava. Saat
pemeriksaan teraba loop usus dalam kantung hernia. Pada anak perempuan, adanya
ovarium pada kantung hernia jarang terjadi, dan terkadang bingung untuk
membedakan hernia inguinalis dengan kelenjar getah bening pada regio lipat paha.
Pada anak laki-laki, dilakukan palpasi pada kedua testis penting untuk
menyingkirkan kemungkinan testis yang tidak turun atau retraktil testis.
1.) Hernia inguinalis inkarserata : dapat terjadi edema pada usus, usus membesar,
dan terjebak di luar rongga perut, proses ini yang dikenal dengan inkarserata.
Jika jeratan usus semakin parah sehingga aliran pembuluh darah terganggu,
akan menghasilkan hernia inguinalis strangulata. Dalam kasus inkarserata,
nekrosis dan iskemik dapat berkembang, dan dapat mengakibatkan perforasi
usus.
2.) Hernia dan hidrokel : Pada anak laki-laki, membedakan antara hernia dan
hidrokel tidak selalu mudah. Transillumination test telah dianjurkan sebagai
10

cara membedakan antara adanya kantung yang berisi cairan dalam skrotum
(hidrokel) dan adanya usus dalam kantung skrotum (hernia skrotalis). Namun,
pada kasus hernia inguinalis inkarserata, transillumination test mungkin tidak
menguntungkan karena setiap isi hernia yang menonjol berupa usus dengan
dinding yang tipis dan cairan dalam skrotum pada bayi juga dapat
bertransiluminasi. Pemeriksaan rectal touche mungkin sangat membantu jika
usus yang turun dapat teraba melalui cincin internal.3
3.) Tanda Silk : Ketika kantung hernia diraba di atas struktur korda spermatika,
sensasi yang teraba hampir sama dengan menggosok 2 lapisan sutra bersamasama. Temuan ini dikenal sebagai tanda sutra dan sangat sugestif pada hernia
inguinalis. Tanda sutra sangat penting pada anak-anak dan bayi, dimana palpasi
dari cincin inguinalis eksternal dan kanalis inguinalis akan sulit karena badan
pasien yang kecil.
4.) Reducing hernia spontan: hernia inguinalis yang reduce secara spontan (yang
diperhatikan oleh orang tua atau pengasuh). Dalam kasus tersebut, dapat dicoba
manuver dilakukan untuk meningkatkan tekanan intraabdomen pasien.
Manuver ini dilakukan dengan cara mengangkat bayi atau lengan anak di atas
kepala dapat menimbulkan tangisan atau usaha untuk membebaskan diri, dan
dengan demikian akan meningkatkan tekanan intraabdominal. Jika pada anak
yang lebih besar dapat diminta untuk batuk atau meledakkan balon.

Pemeriksaan Penunjang4
1.) Radiologi foto polos pada hernia ingunalis inkarserata dapat terlihat air
fluid level.
2.) Ultrasonografi dapat membantu membedakan antara hernia dengan
hidrokel, yang merupakan diagnosis cepat dan penting dalam mencegah
komplikasi hernia innkarserata
3.) Laparoskopi sebagai alat yang efektif dan dapat diandalkan, tetapi
membutuhkan anastesi umum.4
g. Penatalaksanaan
Adanya hernia inguinalis pada kelompok usia anak merupakan indikasi untuk
perbaikan dengan operasi. Hernia inguinalis tidak kembali secara spontan dan
perbaikan awal akan mengurangi resiko inkarserata dan komplikasi yang terkait,
terutama pada tahun pertama kehidupan (6-12 bulan). Waktu perbaikan operasi
tergantung pada beberapa faktor termasuk usia, kondisi umum pasien, dan kondisi
11

komorbid.6 Secara umum, waktu repair pembedahan pada bayi yang paling banyak
mengikuti ketentuan rule of 10s (10 weeks old, weight 10 pounds, dan 10
hemoglobin).2
Pada bayi usia < 1 tahun yang didiagnosa dengan hernia inguinal, perbaikan
harus dilakukan segera karena sebanyak 70 % dari hernia inguinalis inkarserata
membutuhkan operasi darurat untuk mengurangi dan memperbaiki kejadian pada
tahun 1 kehidupan. Selain itu, insiden atrofi testis setelah inkaserata pada bayi < 3
bulan usia telah dilaporkan sebanyak 30 % . Pada anak-anak > 1 tahun, risiko
inkarserata berkurang dan perbaikan dapat dijadwalkan operasi elektif. Untuk
hernia direduksi rutin, operasi harus dilakukan operasi elektif segera setelah
didiagnosis. Pilihan perbaikan hernia inguinalis dapat dilakukan secara aman
dalam pengaturan rawat jalan dengan harapan untuk pemulihan penuh dalam waktu
48 jam.4
Operasi ini paling sering dilakukan di bawah anestesi umum, tetapi dapat
dilakukan di bawah anestesi spinal untuk menghindari intubasi karena adanya
penyakit paru-paru kronis atau displasia bronkopulmonalis. Bayi prematur
mempunyai pertimbangan khusus dalam anastesi karena resiko lebih tinggi untuk
terjadinya apnea dan bradikardia setelah anestesi umum. Bayi <44 minggu usia
gestasi dan bayi aterm berusia < 3 bulan usia serta adanya kondisi komorbid harus
observasi adanya apnea dan monitor kardiorespirasi.4
Hernia repondible tanpa adanya tanda inkarserata pada pasien secara klinis
stabil, tahap awal dapat dikelola non-operatif. Pengurangan dengan kompresi
lembut hernia dapat dilakukan, namun upayaini tidak boleh dilanjutkan jika bayi
menangis dan tekanan yang menetap pada hernia. Penggunaan sedasi atau
analgesia sebelum mencoba reduksi dapat membantu untuk mengurangi tekanan
intraabdomen dan mengurangi tekanan pada leher kantung hernia pada cincin
inguinal. Teknik non-operatif lainnya dapat membantu dalam mengurangi hernia
inguinalis inkarserata yaitu dengan meninggikan bagian bawah batang tubuh dan
kaki dan paparan singkat kompres es. Reducing manual dilakukan pertama- tama
dengan traksi caudad dan posterior untuk membebaskan massa dari cincin inguinal
eksternal , dan kemudian ke atas untuk mengurangi isi hernia dan kembali ke
dalam rongga peritoneal. Perbaikan elektif dilakukan 24-48 jam kemudian, saat
ditemukan adanya edema yang berkurang, penanganan terhadap kantong hernia
akan lebih mudah, dan risiko komplikasi berkurang.4

12

Kebanyakan ahli bedah pediatrik merekomendasikan perbaikan elektif hernia

dalam waktu 48-72 jam. Untuk setiap pasien yang datang dengan riwayat
inkarserata yang lama, tanda-tanda iritasi peritoneal, atau obstruksi usus kecil,
operasi dan perbaikan hernia harus segera dilakukan.4
h. Komplikasi4
Komplikasi setelah elektif inguinal perbaikan hernia jarang terjadi (1,5%) tetapi
secara signifikan yang tinggi berkaitan dengan inkarserata (10%). Beberapa
komplikasi yang berkaitan dengan faktor teknis (kekambuhan, kriptorkismus
iatrogenik), sedangkan yang lain terkait dengan proses yang mendasari, seperti
iskemia usus, infark gonad, dan atrofi testis terkait dengan hernia inkarserata.
Sebagian besar komplikasi yang terjadi berhubungan dengan episode inkarserata
atau terjadi setelah operasi darurat perbaikan hernia. Adapun komplikasi yang
terjadi setelah operasi hernia inguinalis adalah :
1.) Luka Infeksi
Infeksi luka terjadi pada < 1 % dari operasi elektif hernia inguinalis pada bayi
dan anak-anak, tetapi insiden meningkat menjadi 5-7 % dalam kaitannya
dengan repair hernia inkarserata pada operasi darurat.
2.) Hernia berulang (reccurent)
Tingkat kekambuhan hernia inguinal setelah operasi elektif hernia inguinalis
umumnya dilaporkan sebagai 0,5-1,0 % , denngan insiden lebih tinggi pada
bayi prematur (2%). Tingkat kekambuhan setelah operasi emergensi hernia
inkarserata secara signifikan lebih tingg sebesar 3-6 %.
3.) Cryptorchidism iatrogenik
Kriptorkismus iatrogenik menggambarkan malposisi testis setelah repair hernia
inguinalis. Komplikasi ini biasanya terkait dengan gangguan perlekatan testis
atau kegagalan untuk mengenali testis tidak turun selama prosedur original,
yang memungkinkan testis tertarik ke daerah cincin eksternal.
4.) Inkarserata
Hernia inguinalis inkarserata dapat mengakibatkan cedera pada usus, tuba
falopi dan ovarium, atau testis ipsilateral. Insiden hernia inguinalis inkarserata
indirek kongenital dilaporkan sebesar 6 % dan 18 % dan sebesar 30 % untuk
bayi < 3 bulan usia.
i. Prognosis
Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong
hernia. Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Penyulit

13

pasca bedah seperti nyeri pasca herniorraphy, atrofi testis dan rekurensi hernia
umumnya dapat diatasi.
2. Hernia Umbilikalis
Merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum
dan kulit. Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilikus yang hanya
tertutup perineum dan kulit. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20% bayi dan angka ini
lebih tinggi lagi pada bayi premature. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi
lelaki dan perempuan.6
a. Epidemiologi
Hernia umbilikalis adalah salah satu kondisi bedah yang paling umum pada
bayi dan anak-anak. Namun, kejadian keseluruhan sebenarnya tidak diketahui
karena banyak selesai secara spontan dan studi yang akurat belum dilakukan.
Sebagian besar terjadi sebagai temuan terisolasi pada bayi sehat dan kejadian
yang setara antara laki-laki dan perempuan. Insiden ini meningkat secara
signifikan pada bayi prematur dan bayi keturunan Afrika. Hernia umbilikalis
tercatat pada sampai dengan 75% dari bayi dengan berat <1500 gram. Banyak
studi dokumen insiden tinggi pada bayi Afrika dan Afrika-Amerika.
b. Etiologi dan Patofisiologi
Selama kehamilan, tali pusar lewat melalui lubang kecil dalam otot perut
bayi. Secara normal,pembukaan biasanya menutup setelah lahir. Namun jika otototot tidak bergabung bersama-sama sepenuhnya di garis tengah dari perut,
kelemahan di dinding perut dapat menyebabkan hernia umbilikalis pada saat
lahir.6
Kegagalan dari cincin umbilical untuk menutup menghasilkan defek sentral
dalam linea alba. Akibatnya hernia umbilikalis ditutupi oleh kulit umbilikal normal
dan jaringan subkutan, tetapi defek pada fasia memungkinkan penonjolan isi
abdomen. Hernia kurang dari 1 cm pada saat lahir biasanya akan menutup spontan
setelah empat tahun kehidupan.4
Dalam keadaan normal pertumbuhan janin intra uterina, terjadi perputaran usus
menuju posisi viscera seperti orang dewasa. Dalam proses tersebut usus sempat
menonjol ke umbilikus mulai minggu ke 6 dan berbalik lagi pada minggu ke 10 12, tumbuh dan menyelesaikan rotasinya. Kegagalan viscera untuk kembali secara
lengkap ke rongga abdomen menyebabkan dinding ventral perut fetus tak terbentuk.
Hal ini disebabkan rongga abdomen tak cukup besar untuk menampung viscera14

viscera yang menonjol ke umbilikus (ketidak sesuaian volume usus dan volume
abdomen). Pada bayi dengan omphalocele, viscera yang terletak pada umbilikus tak
dilapisi kulit namun hanya dilapisi membran tralusen yang terdiri atas membran
amnion tak dilapisi peritoneum. Yang dikawatirkan adalah karena udara (terkena
udara) maka membran tersebut cepat kering, terjadi nekrosis sehingga
membahayakan penderita. Karenanya perlu segera dilakukan tindakan operatif
dengan cara sebagian usus dipotong dan dinding usus dirapatkan.1
Hernia umbilikalis infantilis dapat disebabkan oleh:
a. Kongenital tak sempurna :
Sejak lahir anak telah mempunyai umbilicus yang menonjol
b. Akuisital.
Dengan defek di atas dan dicetuskan oleh tekanan intra abdominal yang meninggi
(menangis, batuk, mengejan) maka terjadi hernia. Biasanya terjadi beberapa hari
setelah lahir, sampai usia 1 - 2 tahun.
c. Faktor resiko
Hernia umbilical yang paling umum terjadi pada bayi ,terutama bayi prematur
dan bayi dengan berat lahir rendah. Bayi berkulit hitam tampaknya memiliki sedikit
peningkatan risiko hernia umbilikalis. Pada anak laki-laki dan perempuan angka
kejadiannya sama.2
d. Gejala klinis
Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut
yang masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intraabdomen,
biasanya ketika bayi menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan
sangat jarang terjadi inkarserasi.6
e. Diagnosis dan Tatalaksana Hernia Umbilikalis
Anamnesis dan Pemeriksaan fisik6
Dari gejala klinis berupa penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang
masuk melalui cincin umbilikus, biasanya ketika bayi menangis dan umumnya tidak
menimbulkan nyeri.
Bila cincin hernia kurang dari 2 cm umumnya regresi spontan akan terjadi
sebelum bayi berumur enam bulan, kadang cincin tertutup setelah satu tahun. Usaha
untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan
kanan, kemudian memancangnya dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu.
Dapat pula digunakan uang logam yang dipancangkan di umbilicus untuk
mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia satu setengah tahun hernia
masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cincin hernia yang
15

melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh penutupan
dengan tindakan konservatif.
Hernia umbilikalis dewasa sering terjadi akibat operasi (hernia insisional),
dengan faktor predisposisi multipara, obesitas, tumor intraabdomen yang besar.
Terapi hernia umbilikalis pada orang dewasa hanya dengan pembedahan, defek di
f.

tutup dengan mesh.

Tatalaksana1
Operasi hernia umbilikalis biasanya dilakukan dengan menggunakan anestesi
umum dan dapat dilakukan pada rawat inap atau rawat jalan. Perhatian khusus harus
diambil untuk mempersiapkan anak-anak secara memadai untuk operasi.
Setelah anestesi yang diberikan dan pasien tidur, operasi dimulai dengan insisi
di bawah umbilikus, atau pusar. Setelah sayatan dibuat, bagian dari lapisan perut
yang menonjol melalui otot terisolasi, jaringan ini disebut jg dengan kantong hernia.
Dilakukan pengembalian isi kantong hernia ke perut dalam posisi yang tepat.
Tindakan bedah tergantung pada diameter cincin hernia,bukan ukuran kantong
hernia. Ketentuannya sebagai berikut: 1
1. Bila diameter cincin hernia < 1 cm pada umur satu tahun, hernia mungkin sekali
akan menutup spontan. Sebaiknya ditunggu sampai pasien berusia 3 tahun.
2. Bila diameter cincin hernia > 1 cm pada umur satu tahun,kemungkinan menutup
spontan kurang,tetapi tidak ada salahnya bila ditunggu hingga umur 3 tahun
3. Bila diameter cincin hernia 2 cm atau lebih, penutupan spontan hampir pasti tidak
akan terjadi, pembedahan dapat dilakukan pada setiap saat dalam tahun ke-2 atau
ke-3
Tindakan bedah dilakukan dalam praktek: 2
1. Bila diameter cincin hernia 1 cm atau kurang pada waktu pemeriksaan, hernia
menutup spontan dapat diharapkan dan pembedahan mungkin tidak diperlukan.
2. Bila diameter cincin hernia 2 cm atau lebih pada waktu pemeriksaan,
kemungkinan hernia menutup secara spontan adalah kecil, pembedahan dapat
dilakukan setiap saat setelah pasien berumur 3-6 bulan, dengan catatan
pembedahan (prosedur Mayo) dilakukan secara baik sehingga kekhawatiran
residif tidak terjadi.
Pemulihan / recovery Hernia umbilikalis
Kebanyakan pasien hernia dapat kembali ke aktivitas normal mereka dalam
waktu dua sampai empat minggu. Perut akan menjadi lemas kembali, terutama
untuk minggu pertama. Selama waktu ini, sayatan harus dilindungi dari aktivitas
yang meningkatkan tekanan intraabdomen.6
16

g. Komplikasi
Pada anak-anak, komplikasi hernia umbilikalis jarang terjadi. Komplikasi
dapat terjadi ketika penonjolan dinding abdomen menjadi inkarserata dan tidak
dapat lagi didorong kembali ke dalam rongga perut. Hal ini mengurangi suplai
darah ke bagian usus yang mengalami inkareserata dan dapat menyebabkan nyeri
pada umbilikus dan kerusakan jaringan. Jika bagian terperangkap usus benar-benar
terputus dari suplai darah (hernia strangulasi), kematian jaringan (gangren) dapat
terjadi. Infeksi dapat menyebar ke seluruh rongga perut, menyebabkan situasi yang
mengancam jiwa. Orang dewasa dengan hernia umbilikalis lebih mungkin
mengalami inkareserata atau obstruksi usus. Operasi darurat biasanya diperlukan
untuk mengobati komplikasi ini. Komplikasi lain hernia umbilikalis termasuk
rupturnya kantung hernia, infeksi, distensi abdomen, pneumonia, cairan di paruparu (pulmonary edema), perubahan warna kulit dari disfungsi hati (jaundice),
perdarahan usus (perdarahan), dan gangguan ginjal (renal).2
3. Hernia Kongenital Diafragma
Hernia kongenital diafragma terjadi karena kegagalan perkembangan diafragma
secara sempurna, akibatnya terbentuk beberapa foramen yang potensial untuk
terjadinya hernia. Hernia kongenital diafragma yang paling sering adalah hernia
Bochladeck dan hernia Morgagni.

a. Patofisiologi dan Manifestasi klinik

Selama pembentukan diafragma, rongga pleura dan selomik tetap dalam
kontinuitas pada kanalis pleuroperitoneal. Hubungan posterolateral adalah yang
terakhir akan ditutup dalam perkembangan diafragma. Kegagalan perkembangan
17

diafragma akan meninggalkan cacat posterolateral dikenal sebagai hernia

Bochdalek. Anomali ini lebih sering ditemui di sebelah kiri (80-90%).
Perkembangan tidak lengkap dari diafragma posterior memungkinkan organ
visera abdomen mengisi rongga dada. Rongga abdomen mengecil dan kurang
mengembang dan tetap berbentuk skafoid setelah lahir.1
Usus, gaster, limfa, serta kolon transversum dari rongga peritoneal dapat
masuk ke rongga toraks (90% sebelah kiri). Kedua paru-paru hipoplasia (tidak
mengembang), berat paru-paru, volume paru, dan surfaktan paru juga berkurang,
tetapi temuan klinis ini mencolok pada sisi ipsilateral. Sebagian besar bayi
menimbulkan gejala saat lahir karena hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis
metabolik.1
Sebagian besar bayi dengan hernia diafragma kongenital secara langsung
berkembang menjadi distres pernapasan, yang disebabkan oleh gabungan dari
tiga faktor. Pertama, udara yang mengisi usus di dada akan mengkompresi
mediastinum bergeser ke bagian dada sebelahnya, mengurangi proses pertukaran
udara pada paru kontralateral. Kedua, berkembangnya hipertensi pulmonal.
Fenomena ini menghasilkan sirkulasi janin yang persisten, yang mengakibatkan
penurunan perfusi paru dan gangguan pertukaran gas. Akhirnya, paru-paru pada
sisi yang terkena mengalami hipoplasia nyata.1
b. Diagnosis
Diagnosis dapat diketahui langsung setelah kelahiran atau 2-3 hari setelah
kelahiran karena adanya sindroma distres pernapasan. Pada sisi toraks yang
mengalami herniasi akan terlihat lebih menonjol, perkusi pekak, dan suara nafas
menghilang. Mediastinum tergeser ke sisi toraks yang normal.
Foto torak dapat dilakukan untuk mendiagnosis adanya hernia diafragma
kongenital setelah lahir. Ultrasonography Prenatal berhasil mendiagnosis dari
hernia diafragma kongenital (CDH) lebih dini yaitu usia 15 minggu kehamilan.
Pada USG ditemukan adanya hernia visera abdomen, anatomi abnormal abdomen
atas, dan pergeseran mediastinum jauh dari isi hernia.

Gambar Hernia morgagni (kiri) dan hernia Bochladek (kanan)

c. Penatalaksanaan
18

Sebagian besar bayi mengalami gejala distres pernapasan saat lahir karena
hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis metabolik. Segera lakukan stabilisasi
kardiorespirasi bayi. Hal yang perlu diperhatikan bahwa pada 24-48 jam setelah
lahir terkadang ditandai oleh suatu periode yang relatif stabil dengan saturasi PO 2
yang tinggi dan perfusi jaringan yang relatif baik, yang disebut dengan
honeymoon period. Setelah periode ini sering diikuti oleh kerusakan progresif
kardiorespirasi pada sebagian pasien. Oleh karena itu sebaiknya dilakukan operasi
segera setelah lahir.1
Saat ini telah diterima adanya kehadiran hipertensi pulmonal yang persisten
akan menghasilkan left-right-shunting melintasi foramen ovale yang terbuka atau
duktus arteriosus, dan derajat dari hiplopasia paru yang merupakan penyebab
utama indufisiensi kardiorespi. Oleh karena itu, manajemen saat ini diarahkan
untuk mencegah atau membalikkan hipertensi pulmonal, dan meminimalkan
barotrauma sekaligus mengoptimalkan pengiriman oksigen. Untuk mencapai
tujuan ini, bayi ditempatkan pada ventilasi mekanik menggunakan

dengan

pengaturan yang relatif rendah untuk mencegah overinflation dari tidak

berkembangnya paru-paru. Tingkat PaCO2 yang diterima berkisar 50-60 mmHg
atau lebih tinggi selama pH tetap > 7,25. Untuk meminimalkan tingkat hipertensi
paru, dapat digunakan inhalasi nitrat oksida.1
Terapi pembedahan
Hernia diafragma kongenital umumnya dikoreksi dengan laparotomi dan
dilakukan plikasi pada diafragma. Pada diafragma dilakukan jahitan plikasi
(lipatan) sehingga diafragma yang semula cembung menjadi datar.1
d. Prognosis
Prognosis hernia diafragma kongenital bergantung pada kondisi paru-paru.
Mortalitas mencapai 50% pada neonatus yang pada hari pertama kelahiran
menampilkan sindrom distres respirasi berat. Pada kasus dengan sindrom distres
respirasi yang ringan dan neonatus dapat hidup pada 3 hari pertama kehidupan,
umumnya dapat tertolong 100%. Prognosis menjadi buruk bila paru-paru sangat
hipoplasia, dan dengan dilakukan resusitasi tidak ada perbaikan saturasi oksigen
yang tetap rendah.5

19

BAB III
KESIMPULAN
Hernia merupakan kasus tersering di bagian bedah abdomen sesudah
appendicitis. Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan
melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi
di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya
daerah inguinal.
Penyebab terjadinya hernia yaitu kongenital dan didapat, secara kongenital bayi sudah
menderita hernia karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu, pada saat dilahirkan
normal (kelainan belum tampak) tapi mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu
(predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir akan terjadi melalui defek tersebut
karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis)
Hernia tipe kongenital merupakan kelainan yang paling sering membutuhkan tindakan
operasi, yaitu sebanyak 37% dari total operasi pada rumah sakit anak oleh karena itu sangat
penting bagi seorang dokter untuk menegakkan diagnosis hernia pada anak. Hernia yang
paling sering pada anak adalah hernia iguinalis lateralis dan hernia umbilikalis. Hernia
inguinalis lateralis disebabkan oleh kegagalan penutupan processus vaginalis pada intra
uterin, sedangkan hernia umbilikalis disebabkan oleh belum bersatunya otot-otot perut yang
biasanya akan meututp setelah lahir. Hernia inguinalis lateralis cukup sering menyebabkan
ingkarserata sehingga perlu dilakukan tindakan operasi sedangkan hernia umbilikalis sangat
jarang meyebabkan ingkarserata dan biasanya akan hilang sendirinya.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, et.all. 2006. Schwartzs Manual Of Surgery. Eigth Edition. McGraw-Hill

Companies : USA. Page 993-1025
2. Coran A, et all. 2012. Pediatric Surgery. Seventh Edition. Philadelphia : Elsevier
3. Henry MM, Thompson JN. 2005. Principles of Surgery, 2nd edition. Philadelphia :
Elsevier Saunders. page 431-445
4. Kliegman, et all. 2007. Nelson Textbook Of Pediatric 18th edition. Philadelpia : Elsevier.
Page 925-932
5. Schwartz, Shires, Spencer. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Jakarta : EGC.
Hal : 509 517.
6. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. 2000. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC. Hal

523-538

21