Tangerang,

15 April 2015

Nomor
: 851//Cuti Umroh /PKM.LU/IV/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

SARIYANI
19641120 198603 2 011
Penata Tk.I ( Gol.III/d )
Bidan pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Ibadah Umroh untuk tahun 2015 selama 11 ( Sebelas ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal : 20 Mei 2015 sampai dengan 01 Juni 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Mekah Madinah dan nomor telepon yang bisa dihubungi
081513144884.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

SARIYANI
NIP 19641120 198603 2 011
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 29 Juni 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/VI/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

ETI YULIARTI
19650111 199403 2 004
Penata ( Gol.III/c )
Perawat pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 3 ( Tiga ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 20 Juli 2015 sampai dengan tanggal 22 Juli 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di GRIYA KENCANA 2 Blok .L/23 RT.04/015 Sudimara Barat
Ciledug Kota Tangerang dan nomor telepon yang bisa dihubungi 082213092564
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

ETI YULIARTI
NIP 19641120 198603 2 011
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 07 Agustus 2015

Nomor
: 851/./Cuti Tahunan/PKM.LU/VIII/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

dr.Hj.Any Ernawati
19680221 200212 2 004
Pembina , IV/a
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara
Dinas Kesehatan Kota Tangerang
UPT.Puskesmas Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 3 ( Tiga ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 12 Agustus 2015 sampai dengan tanggal 14 Agustus 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jalan Inpres RT.03 / 07 Kelurahan Larangan Utara Kecamatan
Larangan Kota Tangerang.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

dr.Hj. Any Ernawati

NIP 19680221 200212 2 004
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Mengetahui/menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang

Roostiwie , SKM, M.Si

NIP. 19570327 198003 2 006
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 27 Mei 2015

Nomor
: 851/./Cuti Tahunan/PKM.LU/V/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

Puji Lestari
19830822 200604 2 008
Penata Muda , III/a
Staf UPT.PKM.Larangan Utara
Dinas Kesehatan Kota Tangerang
UPT.Puskesmas Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 6 ( Enam ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 08 Juni 2015 sampai dengan tanggal 13 Juni 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jalan : Wahid Hasyim Gg. Nawi No: 57 RT. 02/08 Cipadu
Kecamatan Larangan Kota Tangerang.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

Puji Lestari
NIP 19830822 200604 2 008
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP. 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 29 Juni 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/VI/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

ERNA LAILA
19740306 200604 2 002
Penata Muda ( Gol.III/a )
Sanitarian pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 10 ( Sepuluh ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 13 Juli 2015 sampai dengan tanggal 25 Juli 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Paya Kumbuh Sumatra Barat dan nomor telepon yang bisa
dihubungi 081383099992.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

ERNA LAILA
NIP 19740306 200604 2 002
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004

PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 29 Juni 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/VI/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

TATIK INDARSIH
197712 200501 2 008
Pengatur TK.I ( Gol.II / d )
Analis Laboratorium pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 6 ( Enam ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 15 Juli 2015 sampai dengan tanggal 23 Juli 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Solo Jawa Tengah dan nomor telepon yang bisa dihubungi
081511117600.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

TATIK INDARSIH
NIP 19771223 200501 2 008.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting

:
:
:
:
:

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004

6. Keterangan lain-lain

PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 29 Juni 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/VI/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

ARI ASHARI
19780805 200701 1 008.
Pengatur ( Gol.II / C )
Perawat pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 5 ( Lima ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 16 Juli 2015 sampai dengan tanggal 23 Juli 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Sumedang Jawa Barat dan nomor telepon yang bisa
dihubungi 082113496644.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

ARI ASHARI
NIP 19780805 200701 1 008
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti Tahunan

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 29 Juni 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/VI/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

WARSAH.
19660404 199403 2 005.
Penata Muda TK.I, ( Gol.III / b )
Perawat pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 6 ( Enam ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 15 Juli 2015 sampai dengan tanggal 23 Juli 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Cilacap Jawa Tengah dan nomor telepon yang bisa
dihubungi 081311322147.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

WARSAH
NIP 19660404 199403 2 005.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan:

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Mengetahui/menyetujui,

Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 25 Juli 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/VII/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

dr. SITI HANNAH.

19800804 201001 2 004.
Penata , ( Gol.III / C )
Dokter Umum pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 4 ( Empat ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 27 Juli 2015 sampai dengan tanggal 30 Juli 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jalan Kebon Nanas IV No: 25 A Kelurahan Grogol Utara,
Kecamatan Kebayoran Lama Jakarta Selatan dan nomor telepon yang bisa dihubungi 08128206143.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

Dr.SITI HANNAH
NIP 19800804 201001 2 004.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara
:
:
:
:
:
:

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 08 Agustus 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/VIII/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

SERNI ERISDA
19690605 199003 2 004.
Penata , ( Gol.III / C )
Perawat pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 3 ( Tiga ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 12 Agustus 2015 sampai dengan tanggal 14 Agustus 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Bogor Jawa-Barat dan nomor Hp. Yang bias dihubungi :
081584385269.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

SERNI ERISDA
NIP 19690605 199003 2 004.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 13 Agustus 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/VIII/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

PUJI LESTARI
19830822 200604 2 008.
Penata Muda , ( Gol.III / a )
TPG pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 5 ( lima ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 21 Agustus 2015 sampai dengan tanggal 26 Agustus 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jln.Wahid Hasyim GG.Nawi RT.02/08 No: 57 Cipadu
Kec.Larangan Kota Tangerang, Nomor telepon yang bias dihubungi : 081 906 455 742.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

PUJI LESTARI
NIP 19830822 200604 2 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 13 Agustus 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/VIII/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

ETI YULIARTI
19650111 199403 2 004
Penata ( Gol.III/c )
Perawat pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 3 ( Tiga ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 21 September 2015 sampai dengan tanggal 23 September 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di GRIYA KENCANA 2 Blok .L/23 RT.04/015 Sudimara Barat
Ciledug Kota Tangerang dan nomor telepon yang bisa dihubungi 082213092564
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

ETI YULIARTI

NIP 19641120 198603 2 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 13 Agustus 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/VIII/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

EKA NOVIANTI
19821117 200604 2 032.
Penata Muda , ( Gol.III / a )
Perawat pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 5 ( lima ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 24 Agustus 2015 sampai dengan tanggal 29 Agustus 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Wates - Yogyakarta , Nomor telepon yang bias dihubungi :
0815 104 88 748.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

EKA NOVIANTI

NIP . 19821117 200604 2 032

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 25 Agustus 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/VIII/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

SERNI ERISDA
19690605 199003 2 004.
Penata , ( Gol. / III/c )
Perawat pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 6 ( enam ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 31 Agustus 2015 sampai dengan tanggal 05 September 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jalan Karya Bersama No: 69 RT.03 / 06 Kel.Gaga .Kec.larangan
Kota Tangerang dan nomor Hp. Yang bisa dihubungi : 081584385269.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

SERNI ERISDA
NIP 19690605 199003 2 004.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

6 hari kerja
-

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 25 Agustus 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/VIII/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

: SRI MURDIYANTI
: 19760224 200501 2 004
: Penata Muda TK.I , ( Gol. / III/b )
: Perawat pada UPT.PKM.Larangan Utara
: UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 7 ( tujuh ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 27 Agustus 2015 sampai dengan tanggal 03 September 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jalan : Cipadu Rt.006/06 No.16 . Kec.larangan Kota
Tangerang dan nomor Hp. Yang bisa dihubungi : 081280511244.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

SRI MURDIYANTI
NIP 19760224 200501 2 004.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

6 hari kerja
-

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 25 Agustus 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/VIII/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

SERNI ERISDA
19690605 199003 2 004.
Penata , ( Gol. / III/c )
Perawat pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 6 ( enam ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 31 Agustus 2015 sampai dengan tanggal 05 September 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jalan Karya Bersama No: 69 RT.03 / 06 Kel.Gaga .Kec.larangan
Kota Tangerang dan nomor Hp. Yang bias dihubungi : 081584385269.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

SERNI ERISDA
NIP 19690605 199003 2 004.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

6 hari kerja
-

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 31 Oktober 2015

Nomor
: 851/./Cuti Tahunan/PKM.LU/X/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

dr.Hj.Any Ernawati
19680221 200212 2 004
Pembina , IV/a
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara
Dinas Kesehatan Kota Tangerang
UPT.Puskesmas Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 4 ( Empat ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 18 November 2015 sampai dengan tanggal 21 November 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Medan ( Muhtamar IDI ) , No.HP yang bias dihubungi adalah :
08128358935.

Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

dr.Hj. Any Ernawati

NIP 19680221 200212 2 004
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Mengetahui/menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang

Roostiwie , SKM, M.Si

NIP. 19570327 198003 2 006
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 09 November 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/XI/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

EKA NOVIANTI
19821117 200604 2 032.
Penata Muda , ( Gol.III / a )
Perawat pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 7 ( tujuh ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 22 Desember 2015 sampai dengan tanggal 31 Desember 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Wonogiri - Yogyakarta , Nomor telepon yang bias dihubungi :
0815 104 88 748.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

EKA NOVIANTI
NIP . 19821117 200604 2 032
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

: 7 hari kerja
:
:
:
:
:
-

dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 09 November 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/XI/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

PUJI LESTARI
19830822 200604 2 008.
Penata Muda , ( Gol.III / a )
TPG pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 5 ( lima ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 26 Desember 2015 sampai dengan tanggal 31 Desember 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jln.Wahid Hasyim GG.Nawi RT.02/08 No: 57 Cipadu
Kec.Larangan Kota Tangerang, Nomor telepon yang bias dihubungi : 081 906 455 742.

Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

PUJI LESTARI
NIP 19830822 200604 2 008
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

5 hari kerja
-

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 09 November 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/XI/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

ISNI RAMADHONA,A.MF
19850527 201101 2 002
Pengatur TK.I, ( Gol.II/d )
Asisten Apoteker
UPTD. PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 8 ( lima ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 16 November 2015 sampai dengan tanggal 24 November 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Duta Bintaro Cluster Kintamani Blok B15A/2A Kec.Pinang
Kota Tangerang, Nomor telepon yang bias dihubungi : 0856 1816 650.

Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

ISNI RAMADHONA, A.MF

NIP 19850527 201101 2 002
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

8 hari kerja
-

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 11 Desember 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/XII/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

: SRI MURDIYANTI, AMK.

: 19760224 200501 2 004
: Penata Muda TK.I , ( Gol. / III/b )
: Perawat pada UPT.PKM.Larangan Utara
: UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 5 ( lima ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 19 Desember 2015 sampai dengan tanggal 26 Desember 2015

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jalan : Sawo Rt.006/06 No.16
Kec.larangan Kota Tangerang dan nomor Hp. Yang bisa dihubungi : 081280511244.

.Kel.Cipadu

Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

SRI MURDIYANTI, AMK

NIP 19760224 200501 2 004.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

5 hari kerja
-

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 11 Desember 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/XII/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

dr. SITI HANNAH.

19800804 201001 2 004.
Penata , ( Gol.III / C )
Dokter Umum pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 3 ( Tiga ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 26 Desember 2015 sampai dengan tanggal 29 Desember 2015.

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jalan Kebon Nanas IV No: 25 A Kelurahan Grogol Utara,
Kecamatan Kebayoran Lama Jakarta Selatan dan nomor telepon yang bisa dihubungi 08128206143.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

Dr.SITI HANNAH
NIP 19800804 201001 2 004.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

3 hari kerja
-

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 18 Desember 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/XII/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

SERNI ERISDA
19690605 199003 2 004.
Penata , ( Gol. / III/c )
Perawat pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 3 ( Tiga ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 29 Desember 2015 sampai dengan tanggal 31 Desember 2015.

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jalan Karya Bersama No: 69 RT.03 / 06 Kel.Gaga .Kec.larangan
Kota Tangerang dan nomor Hp. Yang bisa dihubungi : 081584385269.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

SERNI ERISDA
NIP 19690605 199003 2 004.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

: 3 hari kerja
:
:
:
:
:
-

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 18 Desember 2015

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/XII/2015.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

MAULANA PURNAMA
19740406 199403 1 005.
Penata Muda , ( Gol. / III/a )
Perawat Gigi pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 3 ( Tiga ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 29 Desember 2015 sampai dengan tanggal 31 Desember 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jalan : R.Fatah No: 60 RT.02 / 03 Kel.Sudimara Barat
.Kecamatan Ciledug Kota Tangerang dan nomor Hp. Yang bisa dihubungi : 081296060614.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

MAULANA PURNAMA
NIP: 19740406 199403 1 005.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

: 4 hari kerja
:
:
:
:
:
-

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 19 Januari 2016

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/I/2016.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP

:
:

SERNI ERISDA
19690605 199003 2 004.

Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:

Penata , ( Gol.III / C )
Perawat pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2016 selama 6 ( Enam ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 25 Januari 2016 sampai dengan tanggal 30 Januari 2016.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Kaban Jahe Tanah Karo Sumatra Utara dan nomor Hp. Yang
bias dihubungi : 081584385269.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

SERNI ERISDA
NIP 19690605 199003 2 004.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 25 Februari 2016

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/II/2016.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di

Tangerang
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

EKA NOVIANTI
19821117 200604 2 032.
Penata Muda , ( Gol.III / a )
Perawat pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2016

selama 3 ( tiga ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 10 Maret 2016 sampai dengan tanggal 12 Maret 2016.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jln. Mutiara Rt. 004/006 No. I. O Cipadu Larangan Kota
Tangerang, Nomor telepon yang bias dihubungi : 0815 104 88 748.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

EKA NOVIANTI
NIP . 19821117 200604 2 032
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

: 3 hari kerja
:
:
:
:
:
-

dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 01 Maret 2016

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/III/2016.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

SERNI ERISDA
19690605 199003 2 004.
Penata , ( Gol.III / C )
Perawat pada UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2016 selama 4 ( Empat ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 08 April 2016 sampai dengan tanggal 12 April 2016.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Hongkong
dan nomor Hp. Yang bisa dihubungi :
081584385269.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

SERNI ERISDA
NIP 19690605 199003 2 004.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

:
:
:
:
:
:

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

Dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.

Tangerang, 27 April 2016

Nomor
: 851//Cuti Tahunan/PKM.LU/IV/2016.
Lamp.
:Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
c/q : Ka.Sub.Bag. Urusan Bagian Umum dan
Kepegawaian DINKES Kota Tangerang
Di
Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

dr. Siti Hannah, MKM

19800804 2010012004
Penata Muda , ( Gol.III / c )
Dokter Umum di UPT.PKM.Larangan Utara
UPT.PKM.Larangan Utara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2016

selama 5 ( Lima ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 28 April 2016 sampai dengan tanggal 3 Mei 2016.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jln. Kebon Nanas IV No. 25A Grogol Utara Kebayoran Lama
Jakarta Selatan Nomor telepon yang bisa dihubungi : 0812 820 6143.
Demikian, permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

dr. SITI HANNAH, MKM

NIP . 19800804 201001 2 004
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan lain-lain

Mengetahui/menyetujui,
Kepala UPT.PKM.Larangan Utara

: 5 hari kerja
:
:
:
:
:
-

dr.Hj.Any Ernawati
NIP 19680221 200212 2 004
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI,

NIP.