Case Report Session

Hari/tanggal : Kamis/ 18 Agustus 2014

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh

: Rahmat Feryadi
Yana Aurora Prathita

09103121 (P.1422)
0910312044 (P.1421)

Pembimbing : dr. Heryezi Tahir, Sp. KJ

BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSJ HB SAANIN
PADANG
Tahun 2014

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: M. Azmi

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

Agama

Suku

: minang

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Alamat

Pasien masuk rumah sakit tanggal 13-8-2014 diantar oleh orang tua
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:

Autoanamnesis pada tanggal 17 Agustus 2014

Alloanamnesis dengan :
1. Nn Dara, 20 tahun, pegawai swasta tinggal serumah dengan pasien
pada tanggal 17 Agustus 2014
Catatan Rekam Medik.

A. Keluhan Utama
Mengancam membunuh ibu dan keluarga dengan menggunakan cangkul sawah.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mangancam akan membunuh ibu dan keluarga nya menggunakan cangkul
sawah, menendang ayah nya, marah jika keinginannya tidak dipenuhi, berbicara sendiri,
tertawa sendiri, telanjang di dalam rumah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya pasien minta dibelikan sepeda motor oleh ibu nya. Setelah dibelikan motor,
pasien mengendarai nya dengan kecepatan tinggi dan menabrak orang yang sedang
melintas. Akhirnya sepeda motor itu dijual kemabali, sejak saat itu pasien selalu marahmarah karena tidak memiliki sepeda motor, mengancam mau membunuh ibu nya dengan
cangkul serta memecahkan kaca rumah dengan cangkul tersebut. Pasien tidak minum
1

obat secara teratur dan tidak mau tidur. Ia sering mandi malam hari kemudian
bertelanjang di dalam rumah. Pasien pernah membakar kain-kain yang baru dibeli ibu
nya di dalam rumah. Ibu nya mengatakan bahwa pasien bercerita ia melihat paman nya
yang sekarang sedang berada di Batam.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
2011 : Pasien berkelahi dengan teman STM nya karena temannya iri ia selalu
diikutkan dalam setiap pertandingan olahraga di sekolah oleh guru nya. Semenjak
itu pasien jadi suka bermenung, murung, dan tidak melanjutkan sekolah lagi.
Pasien dibawa berobat ke dukun 10 kali tapi tidak ada perubahan. Selain itu juga
pernah ke puskesmas dan diberikan obat tapi juga tidak ada perubahan.
2012 : Emosi pasien semakin tidak stabil. Berbicara sendiri, tertawa sendiri, suka
mencuri buah di ladang orang, menjual barang elektronik yang ada di rumah nya.
Memecahkan gelas dan piring di rumah nya. Pasien dirawat di rumah sakit RSJ
HB Saanin dan dirawat selama 1,5 bulan dan pulang atas indikasi pulang. Di
rumah pasien tenang dan teratur makan obat selama sebulan namun setelah itu
pasien bosan memakan obat dan putus obat. Setelah putus obat emosi kembali
tidak stabil seperti semula sebelum dirawat.
2014 : Pasien mangancam akan membunuh ibu dan keluarga nya menggunakan
cangkul sawah, menendang ayah nya, marah jika keinginannya tidak dipenuhi,
berbicara sendiri, tertawa sendiri, telanjang di dalam rumah sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien minta dibelikan sepeda motor oleh
ibu nya. Setelah dibelikan motor, pasien mengendarai nya dengan kecepatan tiggi
dan menabrak orang yang sedang melintas. Akhirnya sepeda motor itu dijual
kemabli, sejak saat itu pasien selalu marah-marah karena tidak memiliki sepeda
motor, mengancam mau membunuh ibu nya dengan cangkul serta memecahkan
kaca rumah dengan cangkul tersebut. Pasien tidak minum obat secara teratur dan
tidak mau tidur. Ia sering mandi malam hari kemudian bertelanjang di dalam
rumah. Pasien pernah membakar kain-kain yang baru dibeli ibu nya di dalam
rumah. Ibu nya mengatakan bahwa pasien bercerita ia melihat paman nya yang
sekarang sedang berada di Batam.
2. Riwayat Gangguan Medis
Tidak terdapat riwayat trauma kepala maupun kejang pada pasien
2

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lain

Terdapat riwayat penggunaan alkohol selama tahun 2012. Pasien

meminum alkohol ketika ada acara-acara hiburan di kampungnya.

Terdapat riwayat menggunakan obat-obat terlarang pada tahu 2012 namun
hanya sekali menggunakannya dan ibu pasien tidak tahu apa jenisnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan perinatal
-

Pasien merupakan anak ke-8 dari 8 bersaudara, lahir spontan, ditolong oleh
bidan. Kejang tidak ada, kebiruan tidak ada.

2. Masa kanak awal (0-3 tahun)

-

Perkembangan sesuai dengan anak seusianya

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

-

Perkembangan sesuai dengan anak seusianya

Pasien tidak pernah tinggal kelas dan

4. Masa kanak akhir dan remaja

-

Anak tampak lebih pendiam, tertutup dengan lingkungannya setelah ada

konflik pada keluarga

5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
SD : SD Kambang 02 Koto Baru tamat 6 tahun
SMP : SMP Koto Baru tamat 3 tahun
STM : Berhenti pada kelas satu semester satu karena bertengkar dengan
temannya yang iri karena dia selalu diikutkan di setiap pertandingan olahraga
di sekolahnya. Sejak itu pasien sering murung, diam, tertawa sendiri dan
bicara sendiri. Setelah itu pasien tidak lagi melanjutkan sekolahnya.
b. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja di Pekanbaru bersama kakaknya sebagai asisten
pengangkut sawit hanya bertahan 1 bulan karena memakan obat terlarang.
c. Riwayat agama
Pasien tidak rajin dalam beribadah seperti solat dan mengaji.
3

d. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah tertangkap aparat hukum akibat pelanggaran hukum.

E. Riwayat Keluarga

Keterangan :

: Pria
: Wanita
: Pasien
: Tinggal satu rumah dengan pasien

Kakak pasien pernah mengalami gangguan jiwa akibat pemakaian ganja

Grafik perjalanan penyakit

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakak ke-5 di rumah. Rumah semi permanen,
penggunaan air bersih dari sumur, tidak memiliki kendaraan di rumah. Sumber
penghasilan keluarga, ayah yang bekerja sebagai kuli di pasar dengan penghasilan Rp.
1.500.000,00
G. Persepsi Dan Harapan Keluarga
4

Keluarga ingin pasien sembuh dari ketergantungan dan dapat melakukan kegiatan seharihari
H. Persepsi Dan Harapan Pasien
Pasien ingin sembuh dari ketergantungan dan melanjutkan aktivitas.

III. STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 16 Agustus 2014
I. Keadaan Umum.
a. Kesadaran / Sensorium

: sadar

Perhatian

: cukup baik

b. Sikap

: kooperatif

inisiatif : ada

c. Tingkah laku motorik

: kaya

d. Ekspresi fasial

:kaya

e. Verbalisasi dan cara berbicara

: cukup lancar dan cukup jelas

f. Kontak psikik

: wajar dan lama

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan Alam Perasaan
1. Keadaan afektif

: terbatas

2. Hidup emosi

: a. stabilitas
b. pengendalian

: stabil
: cukup

c. ech unecht

: echt

d. einfuhlung ( invoelaarhaid )

: adekuat

e. dalam dangkal

: dalam

f. skala differensiasi

: luas

g. arus emosi ( lambat sepat )

: cukup cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek.

a. daya ingat ( amnesia )

: cukup baik

b. daya konsentrasi

: cukup baik

c. orientasi ( waktu, tempat, personal, situasi ) : cukup baik

d. luas pengetahuan umum dan sekolah

: cukup baik

e. discriminative insight

: terganggu

f.

: rata-rata normal

dugaan taraf intelegensia

g. discriminative judgment

: terganggu

h. kemunduran intelek

: tidak ada

C.Kelainan sensasi dan persepsi

a. ilusi
b. halusinasi

: tidak ada
- akustik

: tidak ada

- visual

: ada(satu minggu sebelum dirawat)

- olfatorik

: tidak ada

- taktil

: ada (sebulan sebelum di rawat)

D. Keadaan proses berfikir

1. Kecepatan proses berfikir ( psikomobilitas )

: cepat

2. Mutu proses berfikir

a. jelas dan tajam

: cukup jelas dan cukup tajam

b. Sirkumstansial

: tidak ada

a. Inkoherrent

: tidak ada

b. Terhalang ( Sperrung )

: tidak ada

c. terhambat ( hemmung )

: tidak ada

d. meloncat-loncat ( flight of ideas )

: tidak ada

e. Verbigerasi Persevarative ( Persevaratich ) : ada ( sekarang tidak ada)

3. Isi pikiran
a. Pola sentral dalam fikirannya : tidak ada
b. Fobia

: tidak ada

c. Obsesi

: tidak ada

d. Delusi

: ada

e. Kecurigaan

: ada

f.

: Tidak ada

Konfabulasi

g. Rasa permusuhan / dendam : ada

h. Perasaan Inferior

: Tidak ada

i.

Banyak / sedikit

: Cukup banyak

j.

Perasaan berdosa

: Tidak ada

k. Hipokhondria

: Tidak ada

l.

: Tidak ada

Lain-lain

E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan

a. Abulia

: Tidak ada

b. Stupor

: Tidak ada

c. Raptus / impulsivitas

: ada ( sekarang tidak ada )

d. Kegaduhan umum / excitement state

: ada ( sekarang tidak ada )

e. Deviasi seksual

: Tidak ada

f.

: Tidak ada

Ekhopraksia

g. Vagabondage

: tidak ada

h. Piromani

:ada( satu minggu sebelum dirawat)

i.

Mannerisme

: Tidak ada

j.

Lain-lain

: Tidak ada

F. Anxietas yang terlihat secara overt: tidak ada

G. Hubungan dengan realitas

: Terganggu dalam proses pikiran, tingkah

laku dan perasaan

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status internus
* Keadaan Umum

: Sedang

* Kesadaran

: Composmentis Kooperatif

* Status Gizi

: baik
7

* Tanda Vital

:TD 110/70

* Mata dan THT

: Tidak ada kelainan

* Mulut dan Gigi

: Tidak ada kelainan

* Toraks

: Tidak ada kelainan

* Abdomen

: Tidak ada kelainan

* Ekstremitas

: Tidak ada kelainan

B. Status neurologis
* GCS

: E6M5V4

* Tanda Rangsang Meningeal

: Tidak ada

* Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:

- Tremor tangan

: Tidak ada

- Akatisia

: Tidak ada

- Bradikinesia

:Tidak ada

- Cara berjalan

: Tidak ada

- Keseimbangan

: Tidak ada

- Rigiditas

: Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa tuan MA sekolah hingga STM kelas satu semester satu,islam,
suku minang, belum menikah. Pasien mangancam akan membunuh ibu dan keluarga nya
menggunakan cangkul sawah, menendang ayah nya, marah jika keinginannya tidak
dipenuhi, berbicara sendiri, tertawa sendiri, telanjang di dalam rumah sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit.
Premorbid pada bayi, anak-anak dan remaja sesuai dengan perkembanan
seusianya.
Selama wawancara pasien bersikap tenang dan kooperatif, pasien tidak
menghindari kontak mata, walaupun sesekali paien melihat ke bawah. Pasien memiliki
waham kecurigaan terhadap ibu dan saudara-saudaranya yang telah menjual motornya
dan tidak memberikan hasil penjualan sepeda motor tersebut. pasien juga masih
menyimpan perasaan dendam kepada keluarga atas perlakuan tersebut. Terdapat kelainan
8

persepsi berupa halusinasi taktil, afek terbatas dan tidak ada waham.Discriminative
insight dan discriminative judgment terganggu.
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesa, riwayat perjalanan penyakit serta pemeriksaan fisik pada
pasien, ditemukan perubahan pada tingkah laku, pikirann dan perasaan yang secara klinis
bermakna menimbulkan suatu penderitaan (distress), hendaya (disabilitas) dan perubahan
fungsi social dengan demikian berdasarkan kriteria DSM IV dan PPGDJ III dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan psikotik.
Berdasarkan anamesa dan riwayat penyakit medis pasien tidak pernah mengalami
traum kepala dan penyakit lain yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak
sebelum pasien menunjukkan gangguan jiwa. Oleh karena itu GMO dapat disingkirkan
F.00-F.09. Pasien memiliki riwayat pemakaian NAPZA dan penggunaan alkohol tetapi
hanya sekali penggunaan, untuk pemeriksaan penunjang juga tidak dilakukan sehingga
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif tidak dapat di tegakkan
(F.10-F19). Pada pasien ditemukan halusinasi taktil afek terbatas, terdapat waham
kecurigaan, sehingga menimbulkan kemarahan ke pada orang tua dan keinginan untuk
menyakiti orang tuanya 3 hari sebelum masuk RS.Sehingga berdasarkan kriteria PPGDJ
III ditemukan diagnosis kerja ialah F.20.0. Skizofrenia Paranoid.
RESUME MULTIPEL AXIS
Axis I. Sindroma Klinis
Pasien marah-mara, bicara ngawur, mengancam ibu dengan cangkul sehingga
keluarga membawa ke poli jiwa RSJ HB. SAANIN sakit yang kedua kalinya, dirawat
untuk yang kedua kalinya.
Keadaan umum : baik, komposmentis, kooperatif, perhatian cukup, inisiatif ada,
tingkah laku motorik hipoaktif, ekspresi fasial kaya, dapat berbicara, cukup lancar,
kontrak psikik dapat dilakukan, wajar, lama.

Keadaan spesifik :

1. Keadaan alam perasaan : terbatas, stalbil, echt, adekuat, dalam, luas, cukup cepat

2. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat cukup baik, daya konsentrasi cukup baik,
orientasi waktu terganggu, orientasi tempat terganggu, orientasi personal
terganggu, discriminative insight terganggu, discriminative judgment tidak
terganggu.
3. Kelainan sensasi dan persepsi : wahah curiga, halusinasi ada (akustik, visual,
taktil)
4. Keadaan proses pikir: cukup cepat, cukup jelas, cukup tajam, isi sedikit, koheren
ada.
5. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan: tidak ada
6. Anxietas yang terlihat overt: tidak ada
7. Hubungan dengan realita : terganggu pikiran, dan perasaan.

Axis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi mental

Kepribadian : sedikit teman, kurang taat beribadah, tidak pada orang tua.

Retardasi mental: tidak ada.

Axis III. Kondisi Medis Umum

Tidak ada riwayat trauma kapitis, tidak ada riwayat malaria, tifus abdominalis,
dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan dirumah sakit

Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan

Lingkungan : Pasien memiliki teman sekolah yang iri dengan prestasi olah
raganya.
Keinginannya yang tidak dipenuhi oelh keluarga

Axis V. Penilaian fungsi secara global

Hubungan sosial (mengunjungi teman, gotong royong, pengajian, ) tidak dapat

dilakukan.

Mengisi waktu luang ( rekreasi, menonton, jalan-jalan) dapat dilakukan

Pekerjaan sehari-hari (bekerja, mengurus diri, mandi) dapat dilakukan.

10

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: F.20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II

: tidak ada diagnosis (Z03.2)

Aksis III

: tidakada diagnosa

Aksis IV

: masalah pergaulan dengan teman di sekolah dan keinginan pasien tak

terpenuhi
Aksis V:GAF 60-51

IX. DIAGNOSIS BANDING

I F.20.1skizofrenia herbefrenik
X. PROGNOSIS

Quo ad vitam
Quo ad fungsionam
Quo ad sanactionam

:bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Hal yang meringankan prognosis: stressor dan pencetus munculnya gejala pada pasien
ini cukup jelas
Hal yang memperberat prognosis: Usia pasien yang cukup muda, lingkungan pergaulan
pasien yang kurang bersahabat dan mendukung, riwayat sebelumnya mengkonsumsi
NAPZA dan konsumsi alkohol walaupun tidak berkelanjutan. Riwayat saudara kandung
yang pernah mengkonsumsi NAPZA.
XI. RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi : risperidon 2x2 mg
CPZ

1x 100 mg

B. Psikoterapi :
1.

Kepada pasien
Psikoterapi individual :supportif psikoterapi
11

2.

Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai kondisi, dukungan dan perhatian atas

kondisi yang dialami oleh pasien
Terapi

Wawancara
Pertanyaan
Jawaban
Interpretasi
Selamat pagi azmi, saya Ada, terasa pegal semua badan Kesadaran baik
Dokter Muda Yana dan sejak habis bangun tidur
Dokter Muda Raahmat, apa
kabar hari ini azmi ? Ada
yang sakit dari badan azmi
?
Jadi

sekarang

perasaan Biasa saja,

Kooperatif

Azmi bagaimana?
Azmi tau kita ada dimana Ga tau

Orientasi

tempat

sekarang ?
Azmi tau

terganggu
Orientasi

waktu

sekarang
Sudah berapa hari Azmi 1 minggu

terganggu
Orientasi

waktu

dirawat??

terganggu

tahu

berapa Tahun 2006

Siapa yang membawa azmi Yang membawa keluarga, karena Orientasi

kesini?kenapa dibawa tau??

personal

motor azmi di jual dan uangnya ga baik

dikembalikan lagi

Discriminative
Djudgement

Itu Motor Azmi yang di Ia

jual, dijualnya kapan ?

itu

motor

terganggu
azmi,kejadiannya Discriminative

empat tahun yang lalu

Djudgement
terganggu
12

Orientasi

waktu

terganggu
Waham curiga
Selain itu masi ada ga Ada waktu itu amak jual sapi azmi Discriminative
masalahnya

tapi

nggak

ada

juga

dikasih judgment terganggu

uangnya
Waktu marah-marah tu, apa Marah-marah sama amak, sambil Halusinasi akustik ada
yang restu lakukan

mukul emak, tapi ga ada kenak,

karena emak lari

Kok sampe mukul ? tau ga Habis emak ga ngasih uang nya.

akibatntya kalo emak kena Udah di tanya mana uang azmi
pukulan azmi ?

emak bilang mana uang kamu.

Kalo kenak bisa putus
Pake cangkul

Putus ? emang muulnya Ya, begitulah rasanya

pake apa ?
Emang

restu

emaknya

mau

kalo

sakit

ato

meninggal gara-gara itu

Masih ada marah-marahnya Masih, karna uangnya belum dapat
ama emak ?
Ada

Nampak

bayang- Ada, bayangan paman yang di Halusinasi visual ada

bayangan??
batam
Ada bayangan tu megang Tidak ada, tapi kayak ada yang Halusinasi taktil ada
restu?
meniup-niup
Pernah dengar suara-suara Ada

Halusinasi akustik

yang nyuruh-nyuruh azmi

sebelumnya
Apa yang di bilangnya ?

Azmi , bunuh emak kamu,bunuh

emak kamu katanya.

Menurut azmi wajar ga kalo Ga, kan Cuma minta uang motor Discriminatif

insight

azmi dirawat disini ?

azmi yang di jual aja.
terganggu
Kalo keluar dari sini apa Ketemu emak sama minta uang Abulia tidak ada
yang mau azmi kerjakan ?

azmi itu kembali

13

Disini masi ada marah Sekarang ga, beberapa hari lalu ada
marah ?
Kenapa dan sama siapa

Gara-gara ga dikasih rokok sama Kegaduhan umum

teman tu, terus azmi marah-marah
lalu dia marah lagi ke azmi.Tapi

habis tu azmi diam aja.

Sampai bertenju juga
Ndak ada
Okelah, selama disini coba Ia
di

tenangkan

dulu

ya.

Jangan suka marah-marah,

makan obatnya juga teratur
biar marahya jadi lebih
terkontrol

14

15

SKEMA PERJALANAN PENYAKIT

Thn : 2011

Pasien merasa sedih atas

perlakuan teman yang iri
dengan prestasi
olahraganya di sekolahnya
hingga terjadi perubahan
sikap menjadi lebih tertutup

Thn : 2012

Tampak perubaha
pasien menjadi
lebih emosi, suka
tertawa sendiri
hingga mencuri di
ladang orang dan
menjual barang
elektronik yang ada
di rumah. Pasien di
bawa keluarga oleh
keluarga ke RSJ HB.
Saanin dan dirawat
selama 1,5 bulan
dan pulang dalam
keadaan tenang di
jemput keluarga,

Thn 2014:

Pasien kembali
mengamuk dan
mengancam ibunya
dengan cangkul karena
tidak memberikan uang
hasil penjualan motor
kepadanya.Pasien lalu di
bawa ke RSJ HB Saanin