STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Hadi Putra Mandiri

NIM

: 406148072

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn. S

Usia
:
Status Perkawinan :
Pekerjaan
:
Alamat
:

I.

45 tahun
Menikah
Satpam
Tembalang

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Tgl Masuk RS

: Jawa
: Islam
: : 11 Oktober 2015

ANAMNESIS
Diambil dari auto dan alloanamnesis pada tanggal 16 Oktober 2015 pukul 13.00
WIB di bangsal Nakula 3 kamar 3-6 dan status rekam medik.
A. Keluhan Utama
Demam sejak 3 hari SMRS.
B. Keluhan Tambahan
Menggigil, keringat dingin, mual, muntah, nyeri perut, nyeri kepala, tubuh
pegal linu, tidak bisa BAB
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
Tn. S datang ke IGD RSUD Kota Semarang, pada tanggal 11 Oktober 2015

dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS.

Kualitas
Demam tinggi sehingga mengganggu aktivitas
Kuantitas
Demam dirasakan setiap hari, naik turun sejak 3 hari SMRS
Faktor memperberat

Faktor memperingan
Gejala penyerta
Menggigil, keringat dingin, mual, muntah, nyeri perut, nyeri kepala, tubuh
pegal linu, tidak bisa BAB

Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan demam
sejak 3 hari SMRS. Awalnya pasien mengalami demam tinggi diukur
dengan perabaan tangan. Demam naik turun sepanjang hari disertai
menggigil dan keringat dingin di seluruh tubuh. Pasien juga merasakan
mual dan disertai muntah sebanyak 3x/hari berisi makanan. Setiap pasien
makan kemudian muntah. Perut dirasakan nyeri terutama di sekitar ulu
hati. Pasien merasa lemas dan tidak nafsu makan. BAK pasien normal
namun tidak bisa BAB hingga hari pertama pasien dirawat di RSUD Kota
Semarang. Seluruh tubuh pasien terasa linu. Pasien juga mengatakan di
tubuhnya muncul bintik-bintik kecil berwarna merah. Pasien menyangkal
adanya batuk, pilek, sesak, dan mimisan serta gusi berdarah atau pun
perdarahan di tempat lain. Sebelum ke RSUD Kota Semarang, pasien
sempat berobat ke rumah dokter praktek dan diberi obat namun tidak ada
perbaikan. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini.
Di lingkungan pasien juga tidak ada yang menderita penyakit yang sama.
Pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi dan DM.

A. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus.
B. Riwayat Penyakit Keluarga
C. Riwayat Pengobatan
Sebelum ke rumah sakit, pasien sudah berobat ke rumah dokter praktek di
dekat rumahnya, diberi obat dan diminum namun keluhan tidak membaik.
Pasien mengaku tidak ingat nama obat yang diberikan. Pasien tidak
mengonsumsi obat-obatan tertentu secara rutin.
D. Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia muda. Pasien tidak memiliki
kebiasaan minum alkohol mau pun jamu.
E. Riwayat Sosio Ekonomi
Pasien saat ini bekerja sebagai satpam pada malam hari. Biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK ( 24 September 2015 pukul 14.15 WIB)

A. Status Generalis
Kesadaran
Keadaan Umum
Tanda Vital

: Compos Mentis
: Tampak sakit sedang

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit (regular, ekual, isi cukup)

Suhu

: 37,5C

Pernapasan

: 16 kali/menit

Berat Badan

: 70 kg

Tinggi Badan

: 170 cm

Mobilitas ( aktif / pasif )

: aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku

: kooperatif

Alam Perasaan

: normotim

Proses Pikir

: kontinuitas dan isi pikir baik

Kepala

: Normocephali, rambut berwarna hitam tidak mudah

dicabut

Mata

: Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-, Mata

cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih,

Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema palpebra

-/-.

Wajah

: Simetris

Hidung

: deviasi septum (-), concha eutrofi (+/+), sekret (-/-),

nafas cuping hidung (-)

Telinga

: normotia (+), Nyeri tekan (NT) tragus (-/-), NT

mastoid (-/-), sekret (-), liang telinga lapang.

Mulut

Bibir

: sianosis (-) , kering (-)

Gusi dan mukosa

: warna merah muda, perdarahan (-)

Lidah

: ukuran normal, tremor (-), deviasi (-), lidah kotor (-),

atrofi papil (-)

Uvula

: letak di tengah

Tonsil

: T1/T1, hiperemis (-), detritus(-), kripta melebar (-)

Faring

: hiperemis (-), PND (tidak dilakukan)

Leher

: KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid

tidak membesar, JVP 5+3 cmH2O

Thorax
Inspeksi

:
: normochest, warna kulit sawo matang, efloresensi
kulit (-), spider nevi (-), gerak nafas simetris statis
dan dinamis, pelebaran sela iga (-/-), retraksi iga
(-/-), gynecomastia (-),

Palpasi

: Vokal fremitus simetris, gerak nafas simetris, angulus

sub costae <90

Perkusi

: Hemithorax kanan kiri sonor

Batas paru hepar setinggi ICS 5 linea midclavicularis
dengan suara redup
Batas paru lambung setinggi ICS 8 line axilaris
anterior dengan suara timpani

Auskultasi

: Suara nafas vesikular (+/+), rhonki (-/-),

Wheezing (-/-) pada seluruh lapang paru

Cor
Inspeksi

: Tak tampak pulsasi iktus cordis.

Palpasi

: Iktus cordis teraba pada 1 cm medial linea

midclavicularis kiri setinggi ICS 5

Perkusi

Batas paru-jantung kanan setinggi ICS 3 5 garis sternalis kanan

dengan suara redup
Batas paru- jantung kiri setinggi ICS 5 linea midclavicularis kiri
dengan suara redup
Batas atas jantung setinggi ICS 3 line para sternal kiri dengan suara
redup
Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen :
Inspeksi

: bentuk datar, warna kulit sawo matang, petekie (+), striae (-),
venektasi vena (-), smiling umbilicus (-), sagging of the
flanks (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) 3 kali per menit (normal).

Perkusi

Didapatkan bunyi timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), shifting
dullness (-)

Palpasi

: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan

epigastrium (+), hepar tidak teraba membesar, vesica felea
tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit baik, undulasi (-),
ballotemen (-).

Ekstremitas
Pada kedua ekstremitas atas dan bawah bentuk tampak normal, warna
kulit sawo matang, petekie pada kedua ekstremitas atas dan bawah
(+), deformitas (-), teraba dingin(-), palmar eritema (-) edema (-) flapping

tremor (-) akral hangat (+).

A. dorsalis pedis masih teraba pada kedua ekstremitas bawah.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium
TANGGAL PEMERIKSAAN

11/10/2015

HEMATOLOGI

HASIL

NILAI NORMAL

Hemoglobin

17,9 g/dl

13,2 17,3

Hematokrit

49,80 %

40 52

Jumlah leukosit

5,6 /uL

3,8 10,6

Jumlah trombosit

113 ml

150 400

117 mg/dL

70 115

KIMIA KLINIK
GDS
SEROLOGI
Widal

S typhi O

negatif

negatif

S typhi H

negatif

negatif

TANGGAL PEMERIKSAAN

12/10/2015

KIMIA KLINIK

HASIL

NILAI NORMAL

Ureum

33,3 mg/dL

8,0 20,0

Creatinin

1,1 mg/dL

0,6 1,1

SGOT

104 U/L

0 50

SGPT

112 U/L

0 50

HBsAg

negatif

negatif

TANGGAL PEMERIKSAAN

13/10/2015

HEMATOLOGI

HASIL

NILAI NORMAL

Hemoglobin

17,4 g/dL

13,2 17,3

Hematokrit

48,50 %

40 52

Jumlah leukosit

5,8 /uL

3,8 10,6

Jumlah trombosit

90 ml

150 400

TANGGAL PEMERIKSAAN

14/10/2015

HEMATOLOGI

HASIL

NILAI NORMAL

Hemoglobin

16,6 g/dL

13,2 17,3

Hematokrit

46,00 %

40 52

Jumlah leukosit

7,2 /uL

3,8 10,6

Jumlah trombosit

75 ml

150 400

IMUNOLOGI

TANGGAL PEMERIKSAAN

15/10/2015

HEMATOLOGI

HASIL

NILAI NORMAL

Hemoglobin

16,5 g/dL

13,2 17,3

Hematokrit

45,30 %

40 52

Jumlah leukosit

7,6 /uL

3,8 10,6

Jumlah trombosit

67 ml

150 400

Dengue IgM

positif

negatif

Dengue IgG

positif

negatif

TANGGAL PEMERIKSAAN

16/10/2015

HEMATOLOGI

HASIL

NILAI NORMAL

Hemoglobin

16,4 g/dL

13,2 17,3

Hematokrit

44,70 %

40 52

Jumlah leukosit

8,3 /uL

3,8 10,6

Jumlah trombosit

64 ml

150 400

SEROLOGI

Usulan pemeriksaan penunjang: Antigen NS1.

IV. RESUME
Telah diperiksa seorang pria bernama Tn. S, 45 tahun datang ke IGD RSUD
Kota Semarang pada tanggal 11 Oktober 2015 dengan keluhan demam sejak 3
hari SMRS.

Riwayat Penyakit Dahulu

:Pemeriksaan Fisik Didapatkan :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu subfebris, petekie (+) pada
abdomen serta kedua ekstremitas atas dan bawah, nyeri tekan epigastrium (+).

 Pemeriksaan Penunjang :
- Laboratorium:
o Tanggal 11/10/2015: Trombosit 113 ml, GDS 117 mg/dL
o

Tanggal 12/10/2015: Ureum 33,3 mg/dL, SGOT 104 U/L, SGPT 112
U/L

o Tanggal 13/10/2015: Trombosit 90 ml

o Tanggal 14/10/2015: Trombosit 75 ml
o

Tanggal 15/10/2015: Tromobosit 67 ml, Dengue IgM positif, Dengue

IgG positif

Tanggal 16/10/2015: Trombosit 64 ml

V. DIAGNOSIS KERJA
Demam berdarah dengue
VI. PROBLEM LIST
I.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Demam berdarah dengue
Etiologi dan faktor pencetus
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk
dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Penularan infeksi virus dengue
terjadi melalui vector nyamuk genus Aedes (terutama A. aegypti dan A.
albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi
lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu
bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan
air lainnya).
IpDx:
a. Gejala klinik: Demam, menggigil, mual, muntah, nyeri perut, nyeri kepala,
tubuh pegal linu, tidak bisa BAB
b. Pemeriksaan fisik: petekie, nyeri tekan epigastrium
c. Terdapat trombositopenia, peningkatan nilai SGOT, SGPT.
IpTx:
a. Infus Ringer Laktat dengan kebutuhan per hari: 1500 + {20 x (BB dalam
kg-20)} = 1500 + {20 x (70kg 20)} = 2500 ml / hari

b.
c.
d.
e.
f.
g.

Parasetamol 3 x 1 tab
Curcuma 3 x 10 mg
Laxadine 3 x 1C
DeHaF 3 x 1 sachet
Metilprednisolon 2 x 62,5 mg
Ranitidin 3 x 1 amp

IpMx:
a. Monitor keadaan umum dan tanda vital
b. Periksa darah rutin (Hb, Ht dan trombosit) setiap 24 jam
c. Monitor jumlah diuresis, diusahakan 2 ml/kgBB/jam
IpEx:
a. Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta
komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasien.
b. Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu
pengawasan lebih lanjut.
c. Mengedukasikan agar pasien tirah baring, dan menjaga asupan cairan per
oral.
Prognosis
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam