Jl. Tgk. Daud Beureueh No.

108
Banda Aceh

NRM
:
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal Lahir
:
(Mohon di isi tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR PEMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK KORBAN

MENINGGAL
Cara datang
o Diantar Petugas RSUDZA
o Diantar PMI
o Diantar Keluarga
o Diantar Ambulance
o Diantar Polisi
Asal Rujukan
o RSUDZA
o RS Lain di Banda Aceh
o RS Luar Banda Aceh
o Kepolisian
o Lain-lain (PMI, Masyarakat)

Pemeriksaan kedokteran Forensik

o Pemeriksaan Luar
o Pemeriksaan Dalam
o Pemeriksaan Identifikasi
o Pemeriksaan Sampel Darah
o Pemeriksaan Sampel Urin
o Pemeriksaan Sampel Organ
o Pemeriksaan / Pemaketan
Barang Bukti
o Pemeriksaan Toksikologi
o Pemeriksaan serologi
o Pemeriksaan molekuler
o Pemeriksaan kerangka
Identitas Pasien / Korban / Jenazah
Forensik
o Nama
:
o Umur
:
o Tempat/Tgl Lahir :
o Jenis Kelamin
:
o Ruangan
:
o Asal TKP
:

o Tgl. Masuk RS
:
o Tgl. Meninggal
:
o Tgl. Diperiksa
:
o Jam pemeriksaan awal
o Jam pemeriksaan akhir
o Diagnosa Meninggal :
Jenis Kasus
o Trauma
o Non Trauma
- Penyakit
- Abortus/Infatisida
- Kematian Mendadak
o Kesusilaan
o Asfiksia
o Keracunan

:
:
Death on Arrival
o Masuk RS Tanggal
o

Jam

Diagnosa

Identitas Penyidik
Permintaan Polisi
o No. Polisi :
o Tanggal
:
o Penyidik
:
o NRP
:
o Instansi
:

Identitas Dokter / Tim Kedokteran

Dokter Forensik
Dokter Umum
Dokter Muda
1.Penanggungjawab
2.Protokol 1 (Penulis)
3. Protokol 2 (sketsa)
4. Fotografer

: Dr.dr.Taufik Suryadi,SpF
:
:
:
:
:
:

5. Asisten 1
:
6. Asisten 2
:
7. Kolektor sampel/BB:

PEMERIKSAAN UMUM
o
o
o
o
o
o

Label Jenazah
Penutup Jenazah
Pembungkus Jenazah
Pakaian Jenazah
Perhiasan Jenazah
Benda di Samping
Jenazah

:
:
:
:
:
:

PEMERIKSAAN IDENTITAS
o
o

Identitas Umum
Identitas Khusus

:
:

PEMERIKSAAN TANATOLOGI
o
o
o
o
o

Lebam Mayat
Kaku Mayat
Penurunan Suhu
Pembusukan
Perkiraan Lama

:
:
:

Kematian
:
:

PEMERIKSAAN LUAR
Kepala

Wajah

Dahi

Pinggang

Alat kelamin

Dubur

Alat Gerak
o
o

Mata

Atas
Bawah

:
Sketsa

Telinga

Hidung

Mulut/bibir

Gigi

Dagu

Leher

Dada

Perut

:
:

PEMERIKSAAN DALAM
Kepala

Leher

Lain-lain

Sketsa
:
:

Dada

Perut

Panggul

PENATALAKSANAAN

Tindakan Forensik
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Autopsi
Pemeriksaan di TKP
Penggalian kuburan
Pembuatan Visum et repertum
Pembuatan surat keterangan medik
Pembuatan surat keterangan embalming
Pembuatan surat kematian
Pemaketan barang bukti medik
Pembuatan surat keterangan asuransi
Pemeriksaan Identifikasi kerangka
Pemeriksaan Toksikologi

Keadaan Pulang
o

Diagnosa Akhir Forensik

Dibawa Oleh
o
o
o
o

Keluarga
Kepolisian
Imigrasi
Di Kubur oleh Petugas Instalasi Pemulasaraan Jenazah
Banda Aceh,
Dokter Pemeriksa