PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
dibatasi
oleh
Kerangka Pelvis
Pada manusia dewasa, panggul terbentuk di punggung posterior (belakang)
olehsakrum dan tulang ekor (bagian ekor dari kerangka axial), lateral dan anterior oleh
sepasang tulang pinggul (bagian dari kerangka apendikularis). Pada manusia
dewasa,panggul normal terdiri dari tiga tulang besar dan tulang ekor (3-5 tulang).
Namun,sebelum masa pubertas tulang pinggul terdiri dari tiga tulang yang terpisah yaitu
ilium, ichium, dan pubis.
Jadi, sebelum pubertas panggul dapat terdiri dari lebih dari sepuluh tulang,
tergantung pada komposisi tulang ekor.Pinggul ini dibagi menjadi 2, satu di sebelah kanan
dan satu di sebelah kiri tubuh.Kedua tulang pinggul yang terdiri dari 3 bagian, ilium,
ichium dan pubis.
Bagian-bagian ini digabungkan bersama selama pubertas, yang berarti di masa
kanak-kanak mereka adalah tulang terpisah.
Tulang sacrum merupakan penghubung tulang belakang ke panggul dan juga
menjadi tempat yang memungkinkan bagi sepasang pinggul kita untuk melekat.
Pelvis merupakan cincin cekung berbentuk tulang yang menghubungkan
kolomvertebral ke femurs.Fungsi utamanya untuk menyangga berat tubuh bagian atas
ketikakita sedang duduk, berdiri dan beraktivitas. Fungsi sekundernya adalah untuk
mengandung (pada wanita) ketika hamil dan melindungiviscera pelvis dan
abdominopelvic viscera (bagian inferior saluran kemih,organ reproduksi internal).
Tulang pinggul saling terhubung satu sama lain pada anterior pubis symphysis,dan
posterior dengan sacrum pada sendi sacroiliac untuk membentuk cincin panggul. Cincin
ini sangat stabil sehingga menyebabkan sedikitnya mobilitas/pergerakan.
Ligamen
yang
paling
penting
dari
rawan, yang mengeras sebagai tiga tulang utama yang tinggal terpisah melalui masa kanakkanak:: ilium, ichium, pubis. Saat kelahiran seluruh sendi pinggul (area acetabulum dan
bagian atas femur) masih terbuat dari tulang dan otot. Gerakkan trunk/batang (bending
forward) pada dasarnya adalah sebuah gerakan dari otot-otot rektus, sementara flexi lateral
(bending menyamping) dicapai oleh kontraksi obliques bersama dengan lumborum
kuadratus dan otot punggung intrinsic.
Dasar panggul memiliki dua fungsi: Salah satunya adalah untuk menutup
ronggapanggul dan perut, serta menanggung beban dari organ visceral, yang lain
adalahuntuk mengontrol bukaan rektum dan organ urogenital yang menembus dasar
pangguldan membuatnya lebih lemah. Untuk melakukan keduanya, dasar panggul terdiri
daribeberapa lembar otot dan jaringan ikat.
a. Os Sacrum
Os sacrum terdiri dari lima vertebrae rudimenter yang bersatu membentuk tulang
berbentuk baji yang cekung kearah anterior. Pinggir atas atau basis ossis sacri bersendi
dengan vertebra lumbalis V. Pinggir inferior yang sempit bersendi dengan os coceygis.Di
lateral, os sacrum bersendi dengan kedua os coxae membentuk ar ticulation sacroiliaca.
Pinggir anterior dan atas vertebra sacralis pertama menonjol ke depan sebagai batas
posterior apertura pelvis superior, disebut promontorium os sacrum, yang merupakan bagian
penting bagi ahli kandungan untuk menentukan ukuran pelvis. Foramina vertebralia
bersama-sama membentuk canalis sacralis.
Canalis sacralis berisi radix anterior dan posterior nervi lumbales, sacrales, dan
coccygeus filum terminale dan lemak fibrosa.
b. Os Coccygis
Os coccygis berartikulasi dengan sacrum di superior.Tulang ini terdiri dari empat vertebra
rudimenter yang bersatu membentuk tulang segitiga kecil yang basisnya bersendi dengan
ujung bawah sacrum.Vertebra coccygea hanya terdiri atas corpus, namun vertebra pertama
mempunyai pr ocessus transverses rudimenter dan cornu coccygeum.Cornu adalah sisa
pediculus dan processus articularis superior yang menonjol ke atas untuk bersendi dengan
cornu sacrale.
c. Os inominatum (tulang panggul)
Tulang ini terdiri dari tiga bagian komponen, yaitu: ilium, iskium, dan pubis. Saat dewasa
tulang-tulang ini telah menyatu selurunya pada asetabulum.
Ilium:batas atas tulang ini adalah Krista ilika.
a.
permukaan
dan
berongga
membentuk
.Permukaa
c.
Terbuka dan melebar pada ujung atasnya dan harus dipikirkan sebagai bagiancavitas
abdominalis.
Selama
stadium
awal
persalinan,
pelvis
major
membantu
Berada antara aperture pelvis superior dan aperture pelvis inferior (exitus pelvis).
juga kita temui diafragma pelvis yang dibentuk oleh muskulus levator anidan muskulus
koksigeus.Jika diamati dari superior panggul.Jika diamati dari belakang.
1.
Diameter transversa pintu atas panggul. Diameter terpanjang kirikanan dari pintu atas panggul.Bukan sungguh diameter karena tidak melalui titik pusat
pintu atas panggul.
2.
Diameter
antara
4.
5.
ani
iliolumbar
inferior gluteal
internal pudendal
middle rectal
obturator
superior vesical
mengantung.
Meskipun
jinak,
endometriosis
bersifat
9
saat
ini
belum
ada
yang
dapat
memastikan
penyebab
10
pada tuba yang diikat. Teori lain mengatakan, abnormalitas pada sistem imun
membuat sel endometrium mampu melekat pada jaringan selain diuterus dan
berkembang pesat. Ada pula yang mengungkapkan akibat inflamasi yang
berulangpun diprediksikan membuat jaringan-jaringan abdomen akhirnya
berubah menjadi jaringan endometrium (sangat spekulatif). Pendapat lain
mengatakan jaringan endometrium menyebar dari uterus menuju rongga
abdomen menuju kesistem limfe atau aliran darah dan muncul kecurigaan
genetis. Penderita endometriosis akut 61% berasal dari ibu atau sepupunya
yang juga mengalami hal yang serupa.Hanya 23% yang berasal dari keluaga
biasa-biasa
saja
12.
sel
multipotensial
menjadi
11
12
coelom
berubah
menjadi
endometrium.Teori
ini
dapat
C. Klasifikasi Endometriosis
Menurut topografinya endometriosis dapat digolongkan, yaitu sebagai berikut :
didalam
miometrium,
lazim
disebut
dengan
adenomiosis.
b) Endometriosis Eksterna
Endometriosis
di
luar
uterus,
lazim
disebut
dengan
true
endometriosis
2. Pembagian Atas 3 Golongan
a) Endometriosis Genetalia Interna
1) Letaknya di dalam uterus dan disebut adenomiosis
2) Letaknya didalam tuba seperti adenomiosis ismika nodosa,
hematosalping.
b) Endometriosis Eksterna
Letaknya di dinding belakang uterus, dibagian luar tuba dan di
ovarium.
c) Endometriosis Eksterna Genitalis
Letaknya di pelvio-peritonium dan di cavum Douglasi, rekto-sigmoid,
kandung kencing,umbilikus sampai pada kulit dan paru paru-paru.
Kelainan endometriosis paling sering ditemukan atau di jumpai di
14
15
Stadium I (minimal) : 1 5
Stadium II (ringan) : 6 15
Stadium III (sedang) : 16 40
Stadium IV (berat) : > 40
Penentuan klasifikasi endometriosis merupakan syarat mutlak untuk
membandingkan berbagai hasil dalam pengobatan kelainan ini. Tanpa adanya sistem
klasifikasi yang baik, efektivitas pengobatan sulit ditentukan.Sayangnya, meskipun
telah berbagai ragam klasifikasi diajukan, namun belum ada yang dapat digunakan
secara universal.
16
D. Patofisiologi
Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak penganutnya adalah
teori Sampson. Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir
kembali (regurgitasi melalui tuba ke dalam rongga pelvis.Sudah dibuktikan bahwa
dalam darah haid didapati sel-sel endometrium yang masih hidup.Sel-sel
endometrium yang masih hidup ini kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis
2.
Teori lain mengenai histogenesis endometriosis dilontarkan oleh Robert Meyer. Pada
teori dikemukakan bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel-sel epitel
yang berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di dalam pelvis.
Rangsangan ini akan menyebabkan metaplasi dari sel-sel epitel itu, sehingga
terbentuk jaringan endometrium. Teori dari Robert Meyer ini semakin banyak
penantangnya.Disamping itu masih terbuka kemungkinan timbulnya endometriosis
dengan jalan penyebaran melalui jalan darah atau limfe, dan dengan implantasi
langsung dari endometrium pada saat operasi.Gambaran mikroskopik dari
endometriosis sangat variabel.Lokasi yang sering terdapat ialah pada ovarium, dan
pada biasanya disini didapati pada kedua ovarium.Pada ovarium tampak kista-kista
biru kecil sampai kista besar (kadang-kadang sebesar tinju) berisi darah tua
menyerupai coklat (kista coklat atau endometrioma).Darah tua dapat keluar sedikitsedikit karena luka pada dinding kista, dan dapat menyebabkan perlekatan antara
permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis.Kista coklat kadangkadang mengalir dalam jumlah banyak kedalam rongga peritonium karena robekan
dinding kista, dan menyebabkan abdomen.Tuba pada endometriosis biasanya
17
normal.Pada salah satu atau kedua ligamentum sakrouterium, pada cavum douglasi,
dan pada permukaan uterus sebelah belakang dapat ditemukan satu atau beberapa
bintik sampai benjolan kecil yang berwarna kebiru-biruan.Juga pada permukaan
sigmoid atau rektum seingkali ditemukan benjolan yang berwarna kebiru-biruan
ini.Sebagai akibat dari timbulnya perdarahan pada waktu haid dari jaringan
endometriosis, mudah sekali timbul perlekatan antara alat-alat disekitar cavum
Douglasi
itu.Pada
pemeriksaan
mikroskopi
ditemukan
ciri-ciri
khas
bagi
perdarahan
yang
periodik
ini
menyebabkan
reaksi
jaringan
E. Gejala Endometriosis
1.
Dismenorea
18
Dismenorea adalah nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha
yang terjadi pada dan selama haid.Dismonorea pada endometriosis biasanya
merupakan
rasa
nyeri
waktu
haid
yang
semakin
lama
semakin
Dispareunia
Dispareunia adalah nyeri ketika melakukan hubungan seksual.
Dispareunia yang merupakan gejala yang sering dijumpai, disebabkan
oleh karean adanya endometriosis di kavum Douglasi.(Prawihardjo, Ilmu
Kandungan, 2010, Hal 318)
3.
4.
volume pendarahannya kurang lebih sama atau lebih banyak dari volume
pendarahan haid biasa.(H. Hendrik, 2006, Hal 122)
Hipermenorea adalah perdarahan haid yang banyak dan lebih lama dari
normal, yaitu 6-7 hari dan ganti pembalut 5-6 kali
perhari.
(http://yunitadianhusada.blogspot.com/p/hipermenorea.html)
Gangguan haid dan siklusnya dapat terjadi pada endometriosis apabila
kelainan
pada
ovarium
demikian
luasnya
sehingga
fungsi
ovulasi
Infertilitas
Infertilitas adalah keadaan di mana seseorang tidak dapat hamil secara
alami
atau
tidak
dapat
menjalani
kehamilannya
secara
utuh.
(http://asuh.wikia.com/wiki/Infertilitas)
Tiga puluh sampai empat puluh persen wanita dengan endometriosis
menderita infertilitas.Menurut Rubin kemungkinan untuk hamil pada wanita
dengan endometriosis ialah kurang lebih separuh wanita biasa.Faktor penting
yang menyebabkan infertilitas pada endometriosis ialah apabila mobilitas tuba
terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan di sekitarnya. (Prawihardjo,
Ilmu Kandungan, 2010, Hal 318)
20
Ovarium
2.
Septum rektovaginal
4.
Kanalis ingunalis
5.
Apendiks
6.
Umbilicus
7.
8.
Parut laparotomi
9.
Kelenjar limfe
21
Pencegahan
Bila disminorea yang berat terjadi pada seorang pasien muda,
kemungkinana bermacam-macam tingkat sumbatan pada aliran haid harus
dipertimbangkan.kemungkinan munculnya suatu tanduk rahim yang tumpul
pada rahimbikornuata atau sebuah sumbatan septum rahim atau vaginal harus
diingat.dilatasi serviks untuk memungkinkan pengeluaran darah haid yang
lebih mudah pada pasien dengan tingkat disminorea yang hebat.( Moore,
Hacker.2001)
Kemudian, adapula pendapat dari Meigs. Meigs berpendapat bahwa
kehamilan adalah pencegahan yang paling baik untuk endometriosis. Gejalagejala endometriosis memang berkurang pada waktu dan sesudah kehamilan
karena regresi endometrium dalam sarang-sarang endometriosis. Maka dari itu
perkawinan hendaknya jangan ditunda terlalu lama dan diusahakan
secepatnya memiliki anak yang diinginkan dalam waktu yang tidak terlalu
lama. Sikap demikian tidak hanya merupaka profilaksis yang baik untuk
endometriosis, melainkan juga mrnghindari terjadinya infertilitas sesudah
endometrium timbul. Selain itu juga jangan melakukan pemeriksaan yang
22
kasar atau kerokan saat haid, karena dapat mengalirkan darah haid dari uterus
ke tuba fallopi dan rongga panggul.(Wiknjosastro, hanifa.2007.)
2.
Observasi
pengobatan ini akan berguna bagi wanita dengan gejala dan kelainan fisik
yang ringan. Pada wanita yang agak berumur, pengawasan ini bisa dilanjutkan
sampai menopause, karena sesudah itu gejala-gejala endometriosis hilang
sendiri. Dalam masa observasi ini dapat diberi pengobatan paliatif berupa
pemberian
analgetik
untuk
mengurangi
rasa
nyeri.
(Wiknjosastro,
hanifa.2007.)
3.
Pengobatan Hormonal
Prinsip pertama pengobatan hormonal ini adalah menciptakan lingkungan
hormone rendah estrogen dan asiklik. Kadar estrogen yang rendah
menyebabkan atrofi jaringan endometriosis. Keadaan yang asiklik mencegah
terjadinya haid, yang berarti tidak terjadi pelepasan jaringan endometrium
yang normal ataupun jaringan endometriosis. Dengan demikian dapat
dihindari timbulnya sarang endometriosis yang baru karena transport
retrograde jaringan endometrium yang lepas serta mencegah pelepasan dan
perdarahan jaringan endometriosis yang menimbulkan rasa nyeri karena
rangsangan peritoneum.
Prinsip kedua yaitu menciptakan lingkungan tinggi androgen atau tinggi
progesterone yang secara langsung dapat menyebabkan atrofi jaringan
endomeetriosis.(Wiknjosastro, hanifa.2007.)
23
4.
Pembedahan
Adanya jaringan endometrium yang berfungsi merupakan syarat mutlak
tumbuhnya endometriosis. Oleh krarena itu pada waktu pembedahan,harus
dapat menentukan apakah ovarium dipertahankan atau tidak. Pada
andometriosis dini , pada wanita yang ingin mempunyai anak fungsi ovarium
harus dipertahankan. Sebaliknya pada endometriosis yang sudah menyebar
luas pada pelvis, khususnya pada wanita usia lanjut. Umumnya pada terapi
pembedahan yang konservatif sarang endometriosis diangkat dengan
meninggalkan uterus dan jaringan ovarium yang sehat, dan perlekatan
sedapatnya dilepaskan. Pada operasi konservatif, perlu pula dilakukan
suspensi uterus, dan pengangkatan kelainan patologik pelvis. Hasil
pembedahan untuk infertile sangat tergantung pada tingkat endometriosis,
maka pada penderita dengan penyakit berat, operasi untuk keperluan infertile
tidak dianjurkan. (Wiknjosastro, hanifa.2007)
5.
Radiasi
pengobatan ini bertujuan menghentikan fungsi ovarium, tapi sudah tidak
dilakukan lagi, kecuali jika ada kontraindikasi terhadap pembedahan.
(Wiknjosastro, hanifa.2007.)
24