FORMAT PERSETUJUAN

(INFORMED CONCENT)
Setelah mendapat penjelasan mengenai tujuan penelitian ini, saya bersedia
menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh saudari ANDEKA LISNI
mahasiswi jurusan ilmu keperawatan Universitas Riau dengan judul Efektivitas
Pemberian Kompres Dingin pada Pasien Fraktur Ekstremitas Tertutup.
Dengan ini saya:
Nores :
Inisial :
Umur :

Tahun

Bersedia menjadi responden penelitian dengan rela dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Demikian persetujuan ini saya tandatangani sebagai
bukti partisipasi dan kesediaan saya dalam penelitian ini.

Pekanbaru, .............. 2016

Responden