KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM
SARJANA MENDIDIK DI DAERAH 3T (SM-3T) TAHUN 2016 TAHAP 1
Berikut ini adalah hasil pengisian formulir pendaftaran yang telah difinalisasi pada tanggal 23 Juni 2016 pukul
14:40:10 WIB.
DATA IDENTITAS DIRI
No. Pendaftaran 2016076181
Nama Lengkap DIDIK SANTOSO (S.Pd)
Nama Tercatat di Dikti DIDIK SANTOSO
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
Kelahiran MADIUN JATIM, 29 MEI 1992
Umur 22.59 tahun (per 31 Desember 2016)
Status Menikah LAJANG
Agama Islam
JL. Kebangkitan Bangsa Perum. Kembar Lestari Blok Y No. 05 RT/RW: 45/Alamat Rumah Kelurahan/Desa: Kenali Besar
Kec.: Kota Baru Kab./Kota: JAMBI Prop.: JAMBI,
Identitas Diri Jenis: KTP, Nomor: 1571072905920141
Email didiiksantoso@gmail.com
No. Telp Pendaftar No. HP Pendaftar 085658787592
Alamat Facebook Didik dkk
Alamat Twitter DATA KELUARGA
Nama Orang Tua Ayah: Syamsudin, Ibu: Sariyah
Nama: Sariyah
Hubungan: Orang Tua
JL. Kebangkitan Bangsa Perum. Kembar Lestari Blok Y No. 05
Alamat Kontak Telp. 081373884731
Email: -

Orang Terdekat yang Bisa Dihubungi

DATA AKADEMIK
Asal LPTK 001020-UNIVERSITAS JAMBI
Nomor Induk Mahasiswa a1d411025 (tahun masuk kuliah: 2011)
Asal Prodi. PDPT 85201- PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN KESEHATAN
Asal Prodi. Input User Pendidikan Olahraga Dan Kesehatan (status akreditasi: B)
Tanggal Lulus 12 November 2015
IPK 3.420
Ijazah Nomor: 369/UN21.11/S1/R/2016, Tanggal: 09 Januari 2016
Prodi PPG yang Dipilih PENDIDIKAN JASMANI, KESEHATAN DAN REKREASIPilihan Lokasi Tes UNIVERSITAS NEGERI PADANG SUMATERA BARAT
file ini dibangkitkan oleh sistem pendaftaran pada: 23-06-2016 14:40:45 250361. Dibangun oleh ksgyt