KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl Majapahit no 140, Semarang
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: VER/88/II/2016/RUMKIT
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Semarang melalui suratnya tanggal 24
Februari 2016 No: B/449/II/2016/ResSmg yang di tandatangani oleh Herman Sopiah, S.H.,
pangkat Kasat Reskrim, NRP: 82051617 dan diterima tanggal 24 Februari Januari 2016 pukul
17.30 WIB, maka dengan ini saya, dr. Pramono Agung Hadi, sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 24 Februari 2016, pukul
19.30 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan
surat permintaan tersebut di atas bernama Tn. Edi Suyanto, umur 43 tahun, jenis kelamin lakilaki, korban seorang pegawai swasta alamat Dusun Krajan RT 01 RW 01, Desa Rejosari,
Kecamatan Bancak, Kabupaten Semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut
diduga meninggal dunia akibat syok akibat alergi obat--------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :----------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------------1. Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------------------a) Jenis kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------------------b) Umur : Diatas empat puluh tahun-----------------------------------------------------------------c) Panjang badan : seratus enam puluhsentimeter --------------------------------------------d) Warna kulit : kuning langsat ------------------------------------------------------------------------e) Ciri rambut : lurus, pendek, berwarna hitam, rambut terdistribusi merata-----------2. Identitas Khusus Jenazah:--------------------------------------------------------------------------------a) Tato : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------

b) Jaringan parut : terdapat beberapa jaringan parut pada tungkai bawah kanan dan kiri,
bentuk tidak teratur, perabaan halus, warna lebih gelap dari jaringan sekitar. Ukuran
terbesar pada kaki kanan, tiga puluh sentimeter dari garis mendatar yang melewati lutut
panjang enam sentimeter, lebar tiga sentimeter---------------------------------------------------c) Cacat fisik : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------d) Pakaian :------------------------------------------------------------------------------------------------

Celana pendek berwarna abu-abu berbahan kaos polos, tanpa bermerk, tanpa ukuran,
terdapat tali berwarna putih pada bagian atas celana-------------

e) Properti : terdapat sebuah kemeja berbahan kaos berwarna kuning dengan motif garisgaris berwarna putih dan hitam, bermerek TENDH, tanpa ukuran, terdapat bercak darah
pada lengan kiri. Terdapat empat buah tali berwarna putih yang mengikat jenazah pada
kaki hingga pergelangan tangan ukuran panjang sembilan puluh empat, lebar lima belas
sentimeter, pada kepala ukuran panjang seratus dua, lebar enam belas sentimeter, pada
kedua ibu jari kaki ukuran panjang lima puluh sentimeter, lebar lima belas sentimeter,
pada kedua pergelangan tangan ukuran panjang delapan puluh enam sentimeter, lebar
delapan belas sentieter. Terdapat sebuah kain persegi panjang berbahan kaos yang
menutupi jenazah berwarna putih dengan motif garis-garis warna biru, kuning, dan merah
muda.
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :--------a) Lebam mayat : ditemukan lebam pada daerah punggung, warna merah kebiruan, hilang
dengan penekanan--------------------b) Kaku mayat : terdapat kaku mayat pada kelopak mata dan rahang, leher, anggota gerak
atas dan bawah mudah dilawan ---------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------a) Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------

Daerah berambut : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------

Wajah : tampak pucat-----------------------------------------------------------------------------

b) Leher : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------------c) Bahu :---------------------------------------------------------------------------------------------------

Bahu kanan : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------

Bahu kiri : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------

d) Dada : tidak ada kelainan --------e) Punggung : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------f) Perut : Terdapat beberapa luka lecet dengan serum yang mengering, letak pada perut
bawah. Luka lecet terbesar pusat luka terletak tiga belas sentimeter dibawah garis yang
melewati pusat, tiga sentimeter kana garis tengah tubuh, ukuran panjang empat koma lima
sentimter, lebar satu sentimeter. Luka lecet terkecil pusat luka terletak pada sebelas
sentimeter dibawah garis yang melewati pusat, tiga koma lima kanan garis tengah tubuh,
ukuran panjang nol koma satu, lebar nol koma satu. Warna kehitaman, tepi rata, batas
tegas. .
g) Bokong :------------------------------------------------------------------------------------------------

Bokong kanan : tidak ada tanda kelainan ----------------------------------------------------

Bokong kiri : tidak ada tanda kelainan -------------------------------------------------------

h) Dubur :--------------------------------------------------------------------------------------------------

Lingkaran dubur : tidak ada tanda kelainan -------------------------------------------------

Liang dubur : tidak ada tanda kelainan -------------------------------------------------------

i) Anggota gerak : --------------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------Kanan : ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat----------------------------Kiri : ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat------------------------------- Anggota gerak bawah :--------------------------------------------------------------------------Kanan :ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat-----------------------------Kiri : ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat-------------------------------2. Bagian Tubuh tertentu:-----------------------------------------------------------------------------------a) Mata :---------------------------------------------------------------------------------------------------

Alis mata : berwarna hitam, tidak ada kelainan-----------------------------------------------

Bulu mata : berwarna hitam, tidak ada kelainan----------------------------------------------

Kelopak mata: tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------

Selaput kelopak mata: tampak pucat-----------------------------------------------------------

Biji mata: terdapat lingkaran pada kedua mata kanan dan kiri------------------------------

Selaput bening mata: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------

Manik mata: bentuk bulat ukuran sama besar kanan dan kiri, berdiameter lima
milimeter------------------------------------------------------------------------------------

Pelangi mata :coklat tua--------------------------------------------------------------------------

b) Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk hidung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------

Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan -------------------------------------------------

Lubang Hidung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------

c) Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------

Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan -------------------------------------------------

Lubang telinga : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------

d) Mulut :--------------------------------------------------------------------------------------------------

Bibir atas : tampak pucat ------------------------------------------------------------------------

Bibir bawah : tampak pucat.---------------------------------------------------------------------

Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------

Lidah : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------

Gigi geligi: -------------------------------------------------------------------------------------o Rahang atas : jumlah gigi rahang atas enam belas, gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri sudah tumbuh, terdapat gigi yang tanggal pada gigi geraham kecil
pertama sebelah kiri -------------------------------------------------------------o Rahang bawah : jumlah gigi rahang bawah enam belas, gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh, terdapat gigi yang tanggal pada gigi geraham
belakang ke dua sebelah kanan------------------------------------------------------

e)

Langit langit mulut : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------

Alat kelamin: laki-laki-----------------------------------------------------------------------------

Rambut kelamin : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------Pelir

: sudah disunat--------------------------------------------------------------Kantong buah pelir : teraba dua buah biji pelir----------------------------------------------

3. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------------a) Tulang tengkorak : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------

b) Tulang belakang : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------c) Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------d) Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------e) Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------f) Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :--------------------------------1. Rongga kepala:---------------------------------------------------------------------------------------------a) Kulit kepala bagian dalam tulang tengkorak tidak ada kelainan. Selaput keras otak
terdapat pelebaran pembuluh darah-----------b) Lekuk otak dan penampang otak tidak ada kelainan----------------------------------------------c) Otak besar tampak pucat berwarna putih abu-abu, konsistensi lunak, berat seribu tiga ratus
gram, panjang dua puluh satu sentimeter lebar empat belas sentimeter dan tinggi tujuh
koma lima sentimeter sentimeter, pada pengirisan penampang otak terdapat bintik-bintik
perdarahan dan pelebaran pembuluh darah-------------------------------------------------------d) Otak kecil tampak pucat berwarna putih abu-abu, konsistensi lunak, berat dua ratus gram,
panjang empat belas sentimeter lebar tujuh sentimeter tinggi tiga sentimeter pada
pengirisan penampang otak terdapat bintik-bintik perdarahan dan pelebaran pembuluh
darah----------------------------------------------------------------------------------------------------e) Batang otak tampak pucat, konsistensi lunak, berat seratus gram, panjang sembilan
sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi tiga sentimeter, pada irisan penampang otak
terdapat bintik-bintik perdarahan----------------------------------------------------------2. Leher bagian dalam :--------------------------------------------------------------------------------------a) Kulit : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------------b) Pembuluh darah besar leher tampak kosong-------------------------------------------------------c) Kelenjar getah bening leher : tidak ada kelainan-------------------------------------------------d) Lidah: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------e) Kerongkongan : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------f) Tenggorokan: terdapat buih -------------------------------------------------------------------g) Kelenjar gondok : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------h) Tulang rawan lidah, tulang rawan gondok, tulang rawan cincin : tidak ada kelainan------3. Rongga dada: ---------------------------------------------------------------------------------------------a) Kulit bagian dalam tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------b) Dinding rongga dada tidak ada kelainan------------------------------------------------------------

c) Paru-paru :----------------------------------------------------------------------------------------------

Paru-paru kanan: Terdiri dari tiga baga, berwarna pucat, perabaan seperti spons, berat
lima ratus gram, ukuran panjang dua puluh empat sentimeter, lebar empat belas
sentimeter, dan tinggi empat sentimeter, pada pengirisan terdapat buih--------------

Paru-paru kiri : Terdiri dari dua baga, berwarna pucat, perabaan seperti spons, berat
tiga ratus gram, ukuran panjang dua puluh satu sentimeter, lebar enam belas
sentimeter, dan tinggi empat sentimeter, pada pengirisan terdapat darah berwarna
merah gelap dan encer----------------------------------------------------------------------------

d) Jantung :------------------------------------------------------------------------------------------------ Jantung berwarna pucat, ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar sebelas
sentimeter, tinggi empat sentimeter, berat tiga ratus lima puluh gram, tebal otot
jantung kanan nol koma lima sentimeter, tebal otot jantung kiri satu koma lima
sentimeter- Katup antara serambi dan bilik kanan berjumlah tiga buah, panjang lingkar katup dua
belas sentimeter, tidak ada kelainan, katup antara serambi dan bilik kiri berjumlah
dua buah, panjang lingkar katup sepuluh sentimeter, tidak ada kelainan, katup
pembuluh nadi paru berjumlah tiga buah, panjang lingkar katup sembilan sentimeter,
tidak ada kelainan, katup pembuluh nadi utama berjumlah tiga buah, panjang lingkar
katup sebelas koma lima sentimeter, tidak ada kelainan -----------------------------------4. Rongga perut : tidak terdapat kelainan.----------------------------------------------------------------a)
b)
c)
d)
e)

Dinding rongga perut tidak ada kelainan, tirai usus menutupi sebagian besar usus---------Usus halus tampak pucat-----------------------------------------------------------------------------Usus besar tampak pucat-----------------------------------------------------------------------------Usus buntu tampak pucat ----------------------------------------------------------------------------Hati berwarna merah gelap, permukaan rata, perabaan kenyal, berat seribu enam ratus
gram, panjang dua puluh tujuh sentimeter, lebar sembilan belas sentimeter, tebal tujuh

sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan ---------------------------------------------f) Limpa tampak merah gelap, ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar tujuh sentimeter,
tebal dua sentimeter, berat dua ratus gram, pada pengirisan tidak terdapat kelainan--------g) Lambung berwarna pucat, permukaan licin, tepi rata, konsistensi kenyal, berat lambung
beserta isi delapan ratus gram, panjang lengkung besar empat puluh sembilan sentimeter,
panjang lengkung kecil dua puluh enam sentimeter--h) Ginjal

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Kanan: permukaan licin, perabaan kenyal, berat tiga ratus gram, panjang sepuluh
sentimeter, lebar lima sentimeter, tinggi dua sentimeter, warna kemerahan, pada

pengirisan tidak ada kelainan----------

Kiri: permukaan licin, perabaan kenyal, berat seratus lima puluh gram gram, panjang
sebelas sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi dua koma lima sentimeter, warna
kemerahan, pada pengirisan tidak ada kelainan-----------------------------------------------

5. Rongga panggul : -----------------------------------------------------------------------------------------a) Kandung kencing: berisi air kencing berwarna kuning keruh sekitar satu mililiter
E.FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :--------------------------------------------------

Telah diambil sampel darah beku sebanyak lima milliliter -------------------------------------

Telah diaambil sampel darah untuk pemeriksaan golongan darah

Telah diambil sampel air kencing sebanyak satu mililiter

Telah diambil sampel jaringan otak besar, otak kecil, paru-paru, janting, limpa, hepar,
kelenjar lidah perut untuk pemeriksaan PA

Telah diambil organ lambung untuk pemeriksaan histopatologi

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut maka dapat
disimpulkan bahwa jenazah adalah seorang laik-laki berumur lebih dari empat puluh tahun, kulit
sawo matang, rambut berwarna hitam, lurus, pendek. Dari pemeriksaan didapatkan tanda-tanda
akibat mati lemas. Sebab kematian adalah diduga akibat kekurangan oksigen yang menyebabkan
mati lemas-------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan guna dipakai semestinya.----------------------------------------------------Semarang, 24 Januari 2016
Dokter Yang Memeriksa,
dr. Pramono Agung Hadi