KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/12/VER/II/2016/RUMKIT
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Semarang melalui suratnya tanggal 9
Februari 2016 Nomor Polisi R/21/VER/II/2016/RESKRIM yang ditandatangani oleh Ajiputra
Wijaya pangkat Pembantu Letnan Dua Polisi, NRP 79061234 dan diterima tanggal 9 Februari
2016 pukul 20.30 WIB, maka dengan ini saya, dr. Rianty sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 9 Februari 2016 pukul
20.30 WIB, di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa yang
berdasarkan surat tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Kayla
Putri Ramadhaniansyah, berumur 12 tahun, jenis kelamin perempuan, alamat Jalan Kapri Raya
RT/RW 06/04 Sendangguwo Tembalang, Semarang. Korban datang ke rumah sakit pada hari
Selasa, 9 Februari 2016 pukul 20.30 WIB. Korban merupakan korban kekerasan fisik ------------HASIL PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :---------------A.

FAKTA DARI PEMERIKSAAN ----------------------------------------------------------------Tanggal sembilan Februari dua ribu enam belas -------------------------------------------------1. Identitas Umum ----------------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin : perempuan------------------------------------------------------------------

b. Umur : kurang lebih dua belas tahun-----------------------------------------c. Tinggi Badan : seratus lima puluh enam sentimeter------------------------------------d. Berat Badan : lima puluh enam kilogram-------------------------------------------------e. Warna Kulit : sawo matang-----------------------------------------------------------------f. Ciri Rambut : warna hitam, ikal, panjang sepunggung---------------------------------g. Status Gizi : gizi baik ( Indeks Massa Tubuh dua puluh dua koma empat) ---------2. Identitas Khusus ---------------------------------------------------------------------------------a. Tatto : tidak ada------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada-----------------------------------------------------------------------d. Perhiasan : sebuah anting pada telinga kiri bahan logam berwarna keperakkan
dengan sebuah permata berwarna putih ditengahnya, sebuah cincin pada jari manis
kiri bahan logam berwarna keperakkan dan dua buah cincin pada jari tengah kanan
bahan logam berwarna keperakan dengan sebuah permata berwarna putih
ditengahnya dan pada jari manis kanan bahan logam berwarna keemasan dengan
sebuah permata berwarna putih ditengahnya, sebuah gelang pada tangan kanan bahan
kulit, berwarna coklat dan terdapat manik bentuk bulat warna keperakan di sekitar
gelang dan sebuah gelang pada tangan kanan bahan plastik berwarna putih bentuk
bulat-bulat dengan satu bentuk panjang melengkung di tengahnya-----------------------e

Jenis pakaian yang dipakai :

Kemeja bahan katun lengan pendek, berwarna putih, dengan kancing berwarna
putih, sebuah kantong berukuran lebar enam sentimeter dan panjang tujuh
sentimeter di bagian dada sebelah kiri dengan gambar bentuk segi lima yang
didalamnya terdapat gambar padi di bagian kanan dan gambar kapas di bagian kiri
dengan di bagian tengah terdapat gambar dua orang anak kecil yang diatasnya
terdapat tulisan huruf SD

berwarna merah dan diatas saku terdapat gambar

bendera merah putih, berukuran M, tidak ada merek----------------------------------- Rok panjang bahan katun, berwarna merah, dengan dua kantong di bagian
samping kanan dan kiri, isi kantung tidak ada, ukuran M, tidak ada merek -------- Ikat pinggang berbahan kulit warna hitam dan terdapat bentuk persegi panjang di
tengahnya bentuk bulat berwarna keperakan----------------------------------------------

 Sandal berwarna hitam dengan tali pada bagian dalam berwarna merah dan bagian
luar berwarna hitam dan abu-abu dengan di samping tali terdapa bentuk jajar
genjang berwarna biru dengan tulisan warna merah di tengahnya--------------------f

Lain- lain : tidak ada--------------------------------------------------------------------------

B. KeadaanUmum-------------------------------------------------------------------------------------------a.
b.
c.
d.
e.

Kesadaran : sadar penuh------------------------------------------------------------------------------Denyut nadi : delapan puluh kali per menit---------------------------------------------------------Pernafasan : sembilan belas kali per menit---------------------------------------------------------Tekanan darah : seratus per tujuh puluh milimeter air raksa-------------------------------------Suhu badan : tiga puluh enam koma enam derajat celsius-----------------------------------------

C. Kelainan-kelainan fisik :--------------------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut :tidak ada kelainan------------------------------------------------------------- Wajah : terdapat sebuah luka memar pada alis kiri atas, panjang tiga sentimeter dan
lebar dua sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, terdapat peninggian nol
b.
c.
d.
e.
f.
g.

koma empat sentimeter, warna merah kebiruan -----------------------------------------------Leher : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------Bahu :tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------Dada : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------Punggung : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------Perut :tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------Bokong : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------- Dubur :tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------- Lingkaran dubur : tidak ada tanda tanda kekerasan------------------------------------------ Liang dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------

g. Anggota gerak :
-

Anggota gerak atas : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------Anggota gerak bawah :tidak ada kelainan-------------------------------------------------------

2. Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------1. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------o Bulu mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------o Kelopak mata : ------------------------------------------------------------------------------------

Kiri atas: terdapat sebuah luka memar pada kelopak mata atas kiri,
panjang satu koma dua sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter,
bentuk tidak teratur, batas luka tidak tegas, peninggian nol koma dua

sentimeter, warna kemerahan---------------------------------------------------Kiri bawah: terdapat dua buah luka lecet pada kelopak mata bawah kiri,
luka pertama panjang nol koma enam sentimeter dan lebar nol koma
lima sentimeter, luka kedua panjang nol koma delapan sentimeter dan
lebar nol koma tiga sentimeter, bentuk tidak teratur, batas luka tidak
tegas, tidak terlihat adanya tebing luka yang jelas, dasar luka tidak rata
terdiri dari jaringan kulit jangat, warna kemerahan, disekitar luka
terdapat sebuah luka memar, panjang dua sentimeter dan lebar satu
koma empat sentimeter, peninggian nol koma dua sentimeter, warna
kebiruan-----------------------------------------------------------------------------

o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------o Selaput putih mata : terdapat kemerahan pada seluruh bagian selaput putih mata kiri---o Selaput biji mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------o Selaput bening mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------------o Manik mata : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------o Pelangi mata : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------2. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------o Lubang Hidung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------3. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------o Lubang telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------4. Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------o Bibir bawah : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------

o Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------o Lidah : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------o Gigi geligi :
Rahang atas : terdapat gigi permanen bersamaan dengan gigi susu ------------------ Rahang bawah : gigi geraham belakang kanan dan kiri belum tumbuh--------------o Langit langit mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------5. Alat kelamin : perempuan-----------------------------------------------------------------------------o Bibir besar : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------o Bibir

kecil

tidak

ada

kelainan-------------------------------------------------------------------o Kelentit : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------o Selaput dara : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------o Dinding liang senggama : tidak ada kelainan--------------------------------------------------o Rambut kelamin : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------6. Tulang - Tulang :
o

Tulang Tengkorak : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------

Tulang Belakang : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------

Tulang Dada : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------

Tulang Punggung : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------

Tulang Panggul : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------

Tulang Anggota Gerak : tidak ada kelainan--------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang-------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang saya temukan pada pemeriksaan orang tersebut maka dapat disimpulkan
bahwa telah diperiksa seorang perempuan, umur antara dua belas tahun sampai tujuh belas tahun,

warna kulit sawo matang, kesan gizi normal. Pada pemeriksaan luar ditemukan luka akibat
kekerasan tumpul berupa dua buah luka lecet pada kelopak mata bawah kiri dan tiga buah luka
memar pada atas alis mata kiri dan kelopak mata atas dan bawah kiri dan terdapat warna
kemerahan pada seluruh bagian selaput putih mata kiri. Luka tersebut tidak menyebabkan
adanya halangan pada korban dalam menjalankan aktivitasnya sebagai pelajar-----------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ---------------------------------------------------------------Semarang, 9 Februari 2016
Dokter yang Memeriksa,

dr. Rianty Adyati